心内科2011esc血脂异常管理指南

2011ESC EAS血脂异常管理指南发表 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 2011年6月28日 欧洲心脏病学会 ESC 和欧洲动脉粥样硬化学会 EAS 首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南 默沙东肖立改编自立普妥片子 2011ESC EAS血脂异常管理指南 亮点与精髓 几点思索 2011血脂指南在哪些地方做了更新 对于这些更新 我们如何调整推广策略 更好地宣传舒降之的产品 对于这些更新 竞品立普妥如何设定推广策略的 我们如何针对性地回应 主要亮点 取消 血脂合适范围 的描述 强调根据危险分层指导治疗策略 既往指南 关于 血脂合适水平 的描述 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 NCEPATP 2004 中国成人血脂异常防治指南 2007 单位 mg dL 中国美国 摒弃 新近的血脂指南 包括2009加拿大指南和2011ESC EAS指南 均没有既往指南中 包括2004NCEPATP 和2007中国指南 血脂合适水平 的描述 这源于近年来血脂水平 分层管理 观念的深入人心 主要亮点 取消 血脂合适水平 的描述 强调根据危险分层指导治疗策略 干预靶点多样化 但LDL C仍是首要目标 HDL C不作为干预靶点 2011ESC EAS指南 各危险人群的描述 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 2011ESC EAS指南 治疗目标值更趋严格 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 NCEPATP 2004 危险程度及治疗目标值 Circulation2004 110 227 239 注 高危或中度高危患者LDL C下降幅度至少为30 40 极高危 CVD合并 多个主要危险因素 特别是糖尿病 严重或难以控制的危险因素 特别是持续吸烟 代谢综合征的多个危险因素 特别是TG 200mg dL non HDL C 130mg dL 同时HDL C 40mg dL ACS 中国指南 2007 危险程度及治疗目标值 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 缺血性心血管病 冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括 吸烟 高血压 BP 140 90mmHg或降压药治疗 低HDL C 40mg dL 早发缺血性心血管病家族史 男性一级直系亲属 55岁 女性一级直系亲属 65岁 年龄 男性 45岁 女性 55岁 肥胖 BMI 28Kg m2 CanJCardiol2009 25 10 567 579 FRS FraminghamRiskScore RRS ReynoldsRiskScore 加拿大血脂指南 2009 临床常见人群危险程度及目标值对比 3 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 1 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 2 CanJCardiol2009 25 10 567 579 4 Circulation2004 110 227 239 ACS 稳定性冠心病 T2DM 卒中 目前中国临床可用他汀 仅阿托伐他汀80mg降LDL C幅度 50 阿托伐他汀10 80mg 瑞舒伐他汀5 20mg 辛伐他汀5 40mg 洛伐他汀10 80mg 33 普伐他汀10 40mg 氟伐他汀20 80mg 33 45 37 48 55 瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg 日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告 临床很少使用 MRLaw BMJ 2003 326 1423 RaffelOCetal 2006 DrugInsight statinuseintheelderly NatClinPractCardiovascMed3 318 328 他汀之间的安全性有差异 a 4S CARE LIPID AFCAPS TEXCAPS和WOSCOPS的荟萃分析 b 共5例 与研究无关 CK 肌酶 NA 未提供数据 NS 不显著 ULN 正常值上限 主要亮点 取消 血脂合适水平 的描述 强调根据危险分层指导治疗策略 干预靶点多样化 但LDL C仍是首要目标 HDL C不作为干预靶点 极高危人群界定更加宽泛 LDL C目标值更低 生活方式干预是基础 但对高危 极高危人群启动药物治疗更积极 2011ESC EAS指南 启动干预的LDL C切点 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 MI患者 无论基线LDL C水平 均立即启动他汀治疗 新指南vs 既往指南 高危 极高危人群取消LDL C启动值 3 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 1 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 2 CanJCardiol2009 25 10 567 579 4 Circulation2004 110 227 239 ACS 稳定性冠心病 T2DM 卒中 指南推荐源于冠心病人群的探索 CARE LIPID 他汀种类 基线LDL C水平 辛伐他汀 187mg dL 普伐他汀 150mg dL 普伐他汀 139mg dL 阿托伐他汀 106mg dL 4S 阿托伐他汀 98mg dL TNT PROVEIT 即使LDL C水平正常的患者 他汀治疗依然获益 随访时间 月 30 25 20 15 10 5 0 发生事件的患者比例 CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 1495 504 普伐他汀40mgLDL C降至95mg dL 阿托伐他汀80mgLDL C降至62mg dL 16 P 0 005 ACS患者 N 4 162 基线LDL C中位值106mg dL 研究于2000 2001年入选时为 正常值 主要终点事件 全因死亡 心梗 需要住院的不稳定性心绞痛 血运重建 随机分组后至少30天 和脑卒中 PROVEIT 基线LDL C 正常 的ACS患者 阿托伐他汀积极治疗显著降低心血管事件 主要心血管事件累积发生率 主要心血管事件 CHD死亡 非致死性非手术相关性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性脑卒中 时间 年 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 阿托伐他汀10mgLDL C降至101mg dL 2 6mmol L 阿托伐他汀80mgLDL C降至77mg dL 2 0mmol L 0 1 2 3 4 5 6 0 0 02 0 04 0 06 0 08 0 10 0 12 0 14 22 P 0 001 稳定性CHD患者 N 10 001 基线LDL C98mg dL TNT 基线LDL C水平 正常 的稳定CHD患者 立普妥积极治疗心血管显著获益 Lancet2010 376 9753 1670 1681 即使基线LDL C 2mmol L 也能从他汀治疗中获益 积极vs 常规 他汀vs 对照 所有研究 最新CTT 2010 荟萃分析 他汀的心血管获益与基线LDL C水平无关 主要亮点 取消 血脂合适水平 的描述 强调根据危险分层指导治疗策略 干预靶点多样化 但LDL C仍是首要目标 HDL C不作为干预靶点 极高危人群界定更加宽泛 LDL C目标值更低 生活方式干预是基础 但对高危 极高危人群启动药物治疗更积极 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议 2011ESC EAS指南 不同临床情景 家族性血脂异常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI 心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIV EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物 糖尿病患者的治疗推荐 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 ACS患者的治疗推荐 鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗 故而推荐ACS入院后1 4天内即启动大剂量他汀治疗 LDL C治疗目标值 1 8mmol L 70mg dl EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 PCI人群的治疗推荐 在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和ACS患者中 PCI术前短期阿托伐他汀治疗能降低MI程度 近期ARMYDA研究结果显示 接受PCI术的患者 即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或ACS风险 术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI发生故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者 也应建立PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 ARMYDA研究 PCI术前他汀预治疗显著降低围术期心梗和心肌损伤 ARMYDA ARMYDA ACS ARMYDA RECAPTURE NAPLESI NAPLESII 72 P 0 025 围术期心梗 74 P 0 001 围术期心梗 心肌损伤 46 P 0 025 围术期心梗 心肌损伤 49 P 0 012 围术期心梗 40 P 0 014 围术期心梗 PasceriV etal Circulation 2004 110 674 678 PattiG etal JAmCollCardiol2007 49 1272 8 SciascioGD etal J Am Coll Cardiol publishedonlineJul1 2009 BriguoriC etal EuropeanHeartJournal 2004 25 1822 1828 BriguoriC etal J Am Coll Cardiol publishedonlineAug5 2009 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 新指南将中重度CKD单列 提出积极的治疗建议 指出他汀同时具有心肾获益 这在既往指南中没有 中重度CKD患者的治疗推荐 GFR15 89mL min 1 73m2 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 他汀在卒中一级预防中有确切获益 但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确 这提示他汀的获益不仅与降胆