噬血细胞综合征（20130630）课件

2014 6 15 噬血细胞综合征hemophagocyticsyndrome 何志旭贵阳医学院附属医院儿科 噬血细胞综合症 hemophagocyticsyndrome HPS 亦称 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 hemophagocyticlymphohistocytosis 噬血细胞性网状细胞增生症 hemophagocyticreticulosis Risdall等于1979年首先由报告 是一种多器官 多系统受累 并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病 代表一组病原不同的疾病 特征是发热 肝脾肿大 全血细胞减少 综述 噬血细胞综合症 一种与急性病毒感染有关的良性噬血组织细胞增生 是血液内科一种少见的疾病 不是遗传性疾病 病因 可能是感染 药物或肿瘤引起 多发于儿童 特点 为单核 巨噬细胞增生活跃 并有明显的吞噬红细胞现象 患者多有明显高热 肝 脾和淋巴结肿大 患者有贫血现象 白细胞明显减少 分类可见淋巴细胞明显增高 易见异淋 血小板常减低 较大的有血液专科的医院均可以治疗 但是目前无哪一家医院能保证百分之百治愈该病 治疗费用较高 综合症分类 一类 为原发性或家族性HPS 遗传性占主要因素 为常染色体隐性遗传病 发病和病情加剧常与感染有关 二类 为继发性HPS 主要由感染及肿瘤所致 分为 感染相关性HPS 多与病毒感染有关 亦称病毒相关性HPS 者称肿瘤相关性HPS 多由肿瘤引起 流行病学 以儿童多见 男性多于女性 儿童原发性HLH FHL 的年发病率约为0 12 1O万 在日本和亚洲国家发病率较高 本病来势凶险 东方患者的死亡率约为45 病因和发病机制 病因 HPS可以看作细胞因子病或巨噬细胞激活综合征 1 反应性T细胞 Th1和Tc 和单核吞噬细胞过度分泌淋巴 单核因子 巨噬细胞增生的诱导因子 PIF 激活巨噬细胞 2 恶性细胞亦可直接刺激组织细胞 或由肿瘤细胞产生释放细胞因子 如 干扰素 诱发临床综合征 称之为副新生物综合征 存在免疫调节障碍或免疫失衡 淋巴和单核因子持续产生 作为免疫应答的反应性T细胞分泌淋巴因子可活化巨噬细胞 尤其如 干扰素不仅能抑制造血 而且亦能活化巨噬细胞 淋巴因子GM CSF亦激活巨噬细胞 遗传因素影响机体对感染的反应方式 如家族性噬红细胞性淋巴组织细胞增生症和X联淋巴增殖综合征的儿童可发生类似的血液学异常 HPS的发病机制 存在单克隆性T细胞增殖 在EB病毒相关噬血细胞综合征 EBV AHS 的患者采用PCR法检测10 11例呈TCR 链重排 亦有报道TCR 基因的单克隆性重排 显示EB病毒感染T细胞引起单克隆增殖的可能 或许是末梢T细胞 肿瘤 的一种特殊类型 EBV AHS患者EBV整合入宿主T细胞染色体基因组造成单克隆T细胞增生 从良性到新生物前期或明显的恶性增殖 伴异常的T细胞 为何异常的T细胞反应导致组织巨噬细胞的吞噬行为改变 可能由T细胞过度分泌的淋巴因子所介导隆性T细胞增殖 在EB病毒相关噬血细胞综合征 EBV AH 噬血细胞综合征按其病因 除儿童期发病的家族性HPS FHL 之外 可分为原发性 原因不明 或继发性 继发性HPS常见病因为感染 药物 红斑狼疮 实体瘤和血液系肿瘤及免疫缺陷等 故一旦HPS诊断确定 应严格探究潜在疾患 感染相关的HPS IAHS 中多见病毒 尤其是EB病毒 和细菌感染 血液肿瘤多见于恶性淋巴瘤 已报道可引起HPS的恶性淋巴瘤有外周T细胞淋巴瘤 NK细胞淋巴瘤 血管中心型淋巴瘤 成人鼻T细胞淋巴瘤 大细胞性淋巴瘤 T 和B 细胞型 Ki 1阳性大细胞淋巴瘤 即间变性大细胞淋巴瘤 免疫母细胞淋巴结病样T细胞淋巴瘤和进展性NK细胞白血病 潜在性疾患有 感染 病毒 EB病毒 疱疹病毒 巨细胞病毒 登革热病毒 水痘病毒 带状疱疹病毒 乙肝病毒 副流感病毒 等 细菌 伤寒杆菌 不动杆菌 大肠杆菌 布氏杆菌 结核杆菌 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 草绿色链球菌 粪链球菌 肺炎球菌 支原体 真菌 念珠菌 隐球菌 荚膜组织胞浆菌 立克次体 恙虫病 Q热等 原虫 利什曼原虫 疟原虫 新生物骨髓增生异常综合征 MDS 急性非淋巴细胞白血病 T或B细胞淋巴瘤 组织细胞 淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病 霍奇金病 多发性骨髓瘤 毛细胞白血病 转移性癌肿 胃癌 恶性畸胎瘤等 免疫介导性疾病系统性红斑狼疮 脂膜炎 类风湿性关节炎 结节病 炎性肠病等 免疫缺陷状态免疫抑制剂和 或 细胞毒药物治疗 脾切除 艾滋病 X 联淋巴增生综合征 其他 坏死性淋巴结炎 成人Still病 慢性肾衰 肾移植后 饮酒过量等 病理 骨髓涂片中出现体积较大的噬血组织细胞 吞噬物为形态完整的白细胞 有核红细胞 成熟红细胞及血小板 亦可为不完整的细胞及细胞碎片等 碱性磷酸酶染色阳性率及积分正常或增高 吞噬性组织细胞增多累及骨髓 淋巴结窦状隙和髓索 脾红髓 肝血窦和门脉区 偶可浸润其他器官 如肺 心 肾上腺 中枢神经系统 肾 子宫和胃 临床表现 家族性噬血细胞综合征发病年龄一般早期发病 70 发生于1岁以内 甚至可在生前发病 出生时即有临床表现 多数在婴幼儿期发病 但也有迟至8岁发病者 成年发病亦不能排除家族性HPS 在同一家族中 其发病年龄相似 症状体征 症状多样 早期多为发热 肝 脾肿大 有的有皮疹 淋巴结肿大和神经症状 发热持续 亦可自行退热 肝脾肿大明显 且呈进行性 皮疹无特征性 常为一过性 往往出皮疹时伴高热 约有一半病人有淋巴结肿大 有的有巨大淋巴结 中枢神经系统的症状一般在病程晚期出现 但也可发生在早期 表现为兴奋性增高 前囟饱胀 颈强直 肌张力增强或降低 抽搐等 亦可有第VI或第VII对颅神经麻痹 共济失调偏瘫或全瘫 失明 意识障碍 颅内压增高等 肺部的症状多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致 但难与感染鉴别 继发性噬血细胞综合征 感染相关性噬血细胞综合征 IAHS 严重感染引起的强烈免疫反应 淋巴组织细胞增生伴吞噬血细胞现象 本病常发生于免疫缺陷者 由病毒感染所致者称病毒相关性HPS VAH 但其它微生物感染 如细菌 真菌 立克次体 原虫等感染也可引起HPS 其临床表现除有HPS的共同表现 如前所述 外 还有感染的证据 骨髓检查有淋巴组织细胞增生 并有吞噬红细胞 血小板和有核细胞现象 肿瘤相关性噬血细胞综合征本病分为两大类 一类 是急性淋巴细胞白血病 急淋 相关的HPS 急淋在治疗前或治疗中可能合并有感染或没有感染伴发的HPS 除急淋外 纵隔的精原细胞瘤 mediactinalgermcelltumor 也常发生继发性HPS 第二类 是淋巴瘤相关的HPS lymphoma associatedhemophagocytic syndrome LAllS 淋巴瘤常为亚临床型 没有淋巴瘤的表现 故往往误诊为感染相关性HPS 特别容易误诊为EB病毒相关性淋巴瘤 实验室和其他检查 血象多为全血细胞减少 以血小板减少为明显 白细胞减少的程度较轻 观察血小板的变化 可作为本病活动性的一个指征 病情缓解时 首先可见到血小板上升 而在病情恶化时 亦首先见到血小板下降 骨髓象骨髓在疾病早期的表现为中等度的增生性骨髓象 噬血现象不明显 常表现为反应性组织细胞增生 无恶性细胞浸润 应连续多次检查骨髓 以便发现吞噬现象 该病的极期除组织细胞增多外 有多少不等的吞噬性组织细胞 主要吞噬红细胞 也可吞噬血小板及有核细胞 晚期骨髓增生度降低 这很难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别 有的病例其骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞 胞体延长如马尾或松粒状 这可能是HPS的一种特殊类型的淋巴细胞 高细胞因子血症在家族性HPS及继发性HPS的活动期常见下列因子增多 IL l受体拮抗因子 可溶性IL 2受体 sIL 2 干扰素 IFN 肿瘤坏死因子 TNF 等 血脂可见甘油三酯增多 可在疾病的早期出现 脂蛋白电泳常见极低密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高 高密度脂蛋白胆固醇降低 当病情缓解时 脂蛋白胆固醇可恢复正常 肝功能转氨酶及胆红素可增高 其改变的程度与肝受累的程度一致 在全身感染时 可有低钠血症 低白蛋白血症及血清铁蛋白增多 凝血象在疾病活动时 常有凝血异常 特别是在疾病活动期 有低纤维蛋白原血症 部分凝血活酶时间延长 在有肝受损时 其凝血酶原时间可延长 脑脊液中等量的细胞增多 5 50 106 L 主要为淋巴细胞 可能有单核细胞 但很少有噬血细胞 蛋白增多 但有的即使有脑炎的临床表现 其脑脊液亦可能正常 免疫学检查家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性降低 影像检查部分病人胸片可见间质性肺浸润 晚期病人头颅CT或MRI检查可发现异常 其改变为陈旧性或活动性感染 脱髓鞘 出血 萎缩或 及 水肿 有时亦可通过CT检查发现脑部钙化 诊断 诊断标准 发热超过1周 高峰 38 5 肝脾肿大伴全血细胞减少 累及 2个细胞系 骨髓无增生减低或增生异常 肝功能异常 血LDH 正常均值 3SD 一般 1000U L 及凝血功能障碍 血纤维蛋白原 1 5g L 伴高铁蛋白血症 正常均值 3SD 一般 1000ng ml 噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞 3 或和累及骨髓 淋巴结 肝 脾及中枢神经系统的组织学表现 鉴别诊断 鉴别诊断最容易混淆的是家族性HPS与继发性HPS 特别是与病毒相关性HPS的鉴别 因为病毒感染不但与病毒相关性HPS有关 在家族性HPS患者 也常有病毒感染 而且家族性HPS也常由病毒感染而诱发 家族性HPS为常染色体隐性遗传病 常问不到家族史 更增加了诊断的难度 一般认为 在2岁前发病者多提示为家族性HPS 而8岁后发病者 则多考虑为继发性HPS 在2 8岁之间发病者 则要根据临床表现来判断 如果还难肯定 则应按家族性HPS处理 其次要与恶性组织细胞病 恶组 相鉴别 二者在骨髓片上很难鉴别 但HPS要比恶组常见得多 但如临床上呈暴发经过 严重肝功能损害 骨髓中组织细胞恶性程度高 特别是肝 脾或其他器官发现异常组织细胞浸润 则先考虑为恶组为宜 否则应诊断为HPS 并发症 并发症 出血 感染 多脏器功能衰竭和DIC 治疗 治疗 原发性HPS或病因不明未检出明显潜在疾患者除加强支持治疗和并发症的治疗外 目前尚无特效治疗 根本性治疗是同种异体造血干细胞移植 继发性HPS应作病因探索 治疗应以基础病与HPS并重 家族性噬血细胞综合征a 化学疗法 常用的化疗药物有细胞毒性药物 如长青花碱或长春新碱与肾上腺皮质激素联用 亦可应用反复的血浆置换 或VP16或VM26与肾上腺皮质激素合用 有的应用VP16 肾上腺皮质激素 鞘内注射氨甲煤呤 MTX 及头颅照射治疗取得良好效果 有的主张在缓解时 应用上述药物小剂量维持治疗 b 免疫治疗 有人用环胞菌素A治疗家族性HPS取得满意效果 同样 用抗胸腺细胞球蛋白 ATG 亦可诱导缓解 c 造血干细胞移植 尽管上述化疗可使病情缓解 有的可缓解9年 但仍不能根治家族性HPS Fisher等 1986 首先报告用骨髓移植治愈家族性HSP患者 在2000年上海举行的国际小儿血液肿瘤学术研讨会上 日本学者Imashukn报告5例由EBV所致的HPS 应用造血干细胞移植 随后用环胞菌素A加VP16 大大改善了本病的预后 d 治疗方案 国际组织细胞协会1994年提出一个治疗家族性HPS的方案 HLH94 地塞米松每日10mg m2与VP16每周150mg m2 连用3周 第4周起减量 第9周起VP16每2周用药1次 并加用环胞菌素A每日5 6mg kg口服 共用1年 有神经症状者 前8周每2周鞘内注射MTX1次 如果是家族性HPS 争取做异基因造血干细胞移植 如果为非家族性HPS 则在8周治疗后根据病情停止治疗 继发性噬血细胞综合征继发性HPS针对病因进行相应治疗 对HPS或高细胞因子血症的治疗对策为 类固醇疗法或大剂量甲基强的松龙冲击 静脉滴注大剂量丙种球蛋白 多用于VAHS 抑制T细胞活化的特异性抑制剂环孢菌素A或联用G CSF治疗VAHS 或抗胸腺细胞球蛋白 直接拮抗细胞因子的抗TNF抗体和IL 1受体拮抗剂 为抑制或减少淋巴因子的供应源可采用化疗 包括CHOP CHOPE方案或缓慢静滴长春新碱 屡已报道应用依托泊甙 VP16 治疗原因不明的重症HPS EBV AHS或LAHS奏效 预后分析表明 对于不易与MH鉴别的HPS患者启用化疗是必需的 骨髓扫荡性 根治性 治疗和异基因骨髓移植 allo BMT 或外周血干细胞移植治疗FHL或耐化疗的LAHS或EBV AHS病例 优于常规化疗和免疫抑制治疗 肿瘤相关性噬血细胞综合征治疗方案决定于疾病的类型 如HPS发生于治疗前的免疫缺陷患者 则治疗主要是抗感染及抗肿瘤 如果HPS发生于化疗后 而肿瘤已缓解则应停止抗肿瘤治疗 同时抗感染 加用肾上腺皮质激素及VP16 对进展迅速的MAHS则应针对细胞因子所致的损害进行治疗 可用前述HLH94方案 预后 Kaito等报道住院期间的危险因素为总胆红质增加 P 0 0001 血小板进行性减少 P 0 0015 贫血 P 0 002 和血清ALP增高 P 0 005 与死亡相关的危险因素为年龄100 109 L 和黄疸 此外 无淋巴结肿大与预后不良显著相关 P 0 022 作者指出具有HPS危险因素的患者应该积极化疗和支持治疗 Imushuku 等认为高细胞因子血症 如