中医儿科过敏性紫癜

过敏性紫癜 紫癜风 儿科赵鼎铭2017 9 27 概述 概念过敏性紫癜又称亨 舒综合征是多种原因引起的 免疫异常介导的毛细血管变态反应性疾病 病理基础是全身广泛的小血管炎症临床特点 血小板不减少性紫癜 特征性表现 消化道症状 腹痛 便血 关节肿痛 关节腔积液肾脏受累 血尿 蛋白尿 概述 发病年龄儿童和青年 2 8岁儿童多见性别男 女 1 4 2 1季节四季均可 春秋季多见 历史源流 源流 诸病源候论 医学入门 外科正宗 均有论述 诸病源候论 斑毒 说 斑毒之病 乃热气入胃 而胃主肌肉 其热挟毒 蕴积于胃 毒气熏发于肌肉 而赤斑起 周匝遍体 外科正宗 葡萄疫 葡萄疫 其患生于小儿 感受四时不正之气 郁于皮肤不散 结成大小青紫斑点 色若葡萄 发在遍体头面 乃为腑证 自无表里 邪毒传胃 牙龈出血 久则虚入 斑渐方退 病因病机 气虚血瘀 离经之血 血行不畅 瘀血 血热成瘀 瘀阻肠络 瘀阻肾络 瘀滞关节 瘀积在里 病因病机 病因 实外邪 饮食不节 瘀血阻滞虚气血亏虚病机 血热 血瘀 血虚病性 病因与发病机制 病因 感染 异性蛋白食物 药物其他发病机制 机体产生变态反应抗体 形成抗原抗体复合物 沉着于全身的小血管壁 引起血管炎为主的病理改变 造成组织损伤 有两种方式 一 是速发型变态反应 二 有补体参与 病理 基本病理变化为弥漫性无菌性血管炎 可累及皮肤 关节 胃肠道 肾脏 心脏 胸膜 呼吸器官 中枢神经系统 胰腺 睾丸等 临床表现 发病期1 3周多有上呼吸道感染病史皮肤紫癜 多为首发症状 消化道症状关节症状肾脏受累的症状其他 循环 神经 呼吸系统 皮肤症状1 皮肤紫癜 85 2 软组织水肿 46 关节症状 46 65 消化道症状 50 90 肾脏损害 40 90 1 镜下血尿型2 无症状血尿蛋白尿3 急性肾炎型4 肾病综合征5 肾病 肾炎混合型 皮肤紫癜 特征性表现 血小板计数正常 部位 四肢 臀部 对称分布 伸侧多见 性质 大小不一 分批出现 高出皮面 压之不褪色 可融合成片 紫红色 暗紫色 棕褐色斑丘疹 消退伴随症状 荨麻疹和血管神经性水肿 严重者可有坏死 水疱4 6周后消退 消化道症状 半数以上的患儿会出现反复的阵发性腹痛 以脐周及下腹部为主 可伴有呕吐 呕血少见 部分可出现血便 黑便 可先于皮肤紫癜出现 可作为首发症状 严重并发症 肠套叠 肠梗阻 肠穿孔等 关节症状约占1 3 疼痛 肿张 可出现关节腔积液 多累及踝 膝 腕 肘等大关节 数日内消失 不留后遗症 肾脏受累 决定远期预后 儿童最常见的继发性肾小球疾病多在病程2 4周内出现 也可为首发症状多伴血尿 蛋白尿和可见管型尿 伴血压增高及浮肿 紫癜性肾炎少数可呈肾病综合征 三高一低可发展为慢性肾炎 决定疾病远期预后 辅助检查 外周血象 WBC PLT 中性粒和嗜酸性粒都可正常或升高 部分CAP脆性实验阳性 尿检 可有红细胞 蛋白及管型等 大便隐血 伴消化道出血时常呈阳性 辅助检查 血清IgA IgE多增高IgG和IgM多正常C3C4正常或升高抗核抗体及类风湿因子阴性 辅助检查 腹部B超有助早期诊断肠套叠 ECG EEG 头颅MRI对有中枢神经系统症状患儿可予确诊 肾活检在有相应系统症状时可考虑选用 诊断标准 1 有上呼吸道感染 药物 食物等前驱病史 2 典型皮肤症状 紫癜多见于下肢及臀部 以近关节伸面为多 两侧对称 多为高出皮面的丘斑疹 压之不退色 3 伴有腹痛 关节肿痛和尿检异常 4 血小板计数及功能正常 束臂实验可阳性 5 除外其他疾病引起的血管炎及其他出血性疾患 鉴别诊断 特发性血小板减少性紫癜风湿性关节炎败血症肠套叠阑尾炎 鉴别诊断 特发性血小板减少性紫癜皮肤型皮损形态 不高出皮肤 分布不对称辅助检查 血小板减少 抗体IgG升高 骨髓产血小板巨核细胞减少风湿性关节炎败血症肠套叠阑尾炎 鉴别诊断 特发性血小板减少性紫癜风湿性关节炎关节型症状 无紫癜可有心脏炎表现自身抗体 RF ANA可阳性败血症肠套叠阑尾炎 鉴别诊断 特发性血小板减少性紫癜风湿性关节炎败血症 脑膜炎双球菌 症状 中毒症状重 有脑膜炎表现辅助检查 白细胞明显增高 皮疹处可检出细菌 脑脊液改变肠套叠阑尾炎 鉴别诊断 特发性血小板减少性紫癜风湿性关节炎败血症肠套叠症状体征 阵阵哭叫 腹部包块 腹肌紧张 无紫癜辅助检查 钡剂灌肠 B超阑尾炎 鉴别诊断 特发性血小板减少性紫癜风湿性关节炎败血症肠套叠阑尾炎症状体征 转移性腹痛 腹肌紧张 压痛反跳痛 无紫癜辅助检查 白细胞显著升高 辨证论治 一 辨证要点1 辨虚实 起病 病程 疹色2 辨脏腑 出血部位 伴随症状 二 治疗原则血热 疏风清热凉血解毒 血虚 补气摄血 滋阴凉血 血瘀 活血化瘀 辨证论治 分证论治 1 风热伤络症状 起病较急 皮疹以下肢为多 颜色鲜明 伴瘙痒 或发热 偶有腹痛 关节肿痛 尿血等症 舌红 苔薄黄 脉浮数 治法 清热解毒 凉血祛风 方药 银翘解毒汤加减 腹痛 白芍 甘草 关节肿痛 三七 牛膝 尿血 小蓟 白茅根 辨证论治 分证论治 2 血热妄行症状 起病较急 出血较重 皮肤出瘀点 瘀斑 色鲜红 口臭 口渴 面赤唇红 或伴鼻衄 便血 尿血 舌红 苔黄 脉数有力 治法 清热解毒 凉血止血 方药 清瘟败毒散加减加减 衄血 黄芩 白茅根 尿血 小蓟 血余炭 旱莲草 腹痛便血 生大黄 出血过多 气阳衰脱 生脉散 独参汤等 辨证论治 分证论治 3 瘀血阻络症状 病程缠绵 出血反复不止 紫癜色暗 面色晦暗 伴腹痛 舌黯红或紫或边有瘀斑 苔薄白 脉细涩 治法 活血化瘀 祛风利湿 方药 桃红四物汤加味加减 腹痛 白芍 甘草 延胡索 气虚 党参 黄芪 尿血 白茅根 瘀斑久不消 三七 云南白药 辨证论治 分证论治 4 胃肠瘀热症状 紫癜布满下肢 腹痛 口臭 纳呆 腹胀 大便塘 舌红 苔黄 脉滑数 有饮食不当病史 治法 清肠泄热 破瘀化斑方药 大黄牡丹汤加减加减 鼻衄 齿衄 丹皮 茅根 旱莲草 腹痛 元胡 救必应 木香 辨证论治 分证论治 5 气不摄血症状 发病缓慢 病程长 反复发作 瘀斑 瘀点颜色淡紫 面色少华 神疲气短 食欲不振 头晕心悸 舌淡 苔薄 脉细无力 治法 健脾益气 养血活血 方药 八珍汤加味加减 血出不止 白药 茜根炭 炮姜炭 仙鹤草 蒲黄炭 脾肾阳虚 鹿茸 淡苁蓉 巴戟天 血瘀 丹参 三七 红花 辨证论治 分证论治 6 肝肾阴虚症状治法 滋阴降火 凉血止血方药 大补阴丸合二至丸加减 西医治疗 无特异性治疗1 一般治疗 休息 注意饮食2 彻底清除体内感染病灶3 肾上腺皮质激素与免疫抑制剂用于急性期腹痛和关节痛患儿可缓解症状 泼尼松1 2mg kg口服或地塞米松 甲泼尼龙5 10mg kg静滴 症状缓解可停药重症过敏性紫癜肾炎加用免疫抑制剂如环磷酰胺 硫唑嘌呤 雷公藤4 抗凝 抗血小板药 阿司匹林3 5mg kg 诱因之一 双嘧达莫2 3mg kg抗凝药 肝素 每次120 150U kg 5 其他 对症处理 抗组胺类药物 维生素C及路丁 C等 其他疗法 1 辨证使用中成药 防风通圣丸 荷叶丸 维血宁冲剂 归脾丸 2 针灸疗法 主穴 曲池 足三里 备穴 合谷 血海 先用主穴 效果不理想时加备穴 有腹痛者加刺三阴交 太冲 内关 辨证施护 一 皮肤紫癜1 观察皮肤色泽和紫癜分布情况 以了解疾病发展情况 2 加强皮肤护理 定期修剪指甲 避免抓伤引起感染 3 患者衣被宜柔软 棉质为宜 4 皮肤瘙痒时可用中药涂擦皮肤 5 遵医嘱中药熏洗 辨证施护 二 关节肿痛1 急性期患者卧床休息 抬高患肢 尽量减少活动 2 疼痛关节不宜热敷 3 幼儿患者加床档 做好安全防护工作 4 遵医嘱中药熏洗 辨证施护 三 腹痛1 注意观察腹痛的性质 持续时间及有无呕吐等伴随症状 观察大便色 质 量 2 遵医嘱中药封包 3 遵医嘱穴位贴敷 取神阙 中脘 天枢 脾腧等穴 辨证施护 四 咽痛1 注意观察咽部黏膜变化情况 2 遵医嘱中药雾化 3 遵医嘱穴位贴敷 取大椎 天突 扶突 肺腧等穴 4 遵医嘱中药含漱 频饮 指导患者仰头含漱 含漱液含口中1 2分钟后吐出 含漱后不要立刻漱口 进食 半小时后可漱口 进食 辨证施护 五 发热1 观察体温 有无汗出 恶风寒 头身痛等 2 遵医嘱物理降温 3 遵医嘱中药熏洗 辨证施护 六 情志1 因病情反复发作引起的患者疑惑和顾虑 可采用以释疑解惑法 消除患者不良情绪 2 对因饮食限制引起焦虑的患儿 可采用移情易性法 尽量满足患儿合理要求 家属多陪伴 安排同病种患儿于同一病房 以保持饮食原则的一致性 3 减少不良应激事件对患者的刺激 鼓励支持患者诉说自身感受 培养兴趣爱好 多听音乐 多与其他患者交流 可采用移情法 树立患者治愈疾病的信心和耐心 辨证施食 1 风盛血热证 宜食清热凉血的食品 如丝瓜 雪梨 苦瓜等 2 阴虚火旺证 宜食滋阴降火的食品 如山药 枸杞 黄瓜等 3 气虚不摄证 宜食益气养血的食品 如红枣 桂圆等 4 湿热蕴结证 宜食清热除湿功效的食品 如绿豆汤 山药 薏苡仁 冬瓜等 5 腹痛患者 宜进半流食 少渣食物 少食多餐 不可饱餐 6 急性期禁动物性蛋白质 忌腥膻发物 辛辣刺激性食物 海鲜以及煎烤 固硬之物 健康指导 1 避免接触过敏源 2 避风寒 防外感诱发加重疾病 3 注意安全 避免外伤 保持皮肤清洁 干燥 防破损 划伤 4 急性期应卧床休息 急性期症状消失后 适度锻炼 过敏性紫癜中医研究进展 1 重视祛风除湿 清热解毒2 活血化瘀贯穿始终3 扶正祛邪 脾胃健运不可忘4 注重调摄 避免可疑的食物及药物 过敏性紫癜中医研究进展 专病专方1 消斑愈肾汤生地黄150g 牡丹皮 紫草 丹参各200g 白茅根350g 黄芪300g 制成合剂 每100ml含生药180g 用治紫癜并肾炎 小于5岁50ml 5 10岁70ml 大于10岁100ml 日2次口服 周用药6天 肾炎型1个月 肾病型3个月为1疗程 与激素组进行疗效对比 结果两组差异显著 P 0 05 中药组明显优于激素组 过敏性紫癜中医研究进展 2 二蓟饮鲜小蓟300g 鲜大蓟200g 生地黄10g 赤芍10g 牡丹皮10g 当归10g 茜草10g 紫草10g 仙鹤草10g 连翘10g 黑山栀衣10g 三七