基础餐食胰岛素治疗的临床经验分享高峰课件

病例分享 高峰武汉协和医院内分泌科2012 3 9 IDF2011 糖尿病在全球范围内大流行 IDF2011 中国成为全球糖尿病患者最多的国家 2011年各国糖尿病患者数量 预计2030年各国糖尿病患者数量 Thetop10list DiabetesAtlas 5thedition IDF 2011 糖尿病患者血糖控制随着时间延长而恶化 UKPDS34 Lancet1998 352 854 65 Kahnetal ADOPT NEJM2006 355 23 2427 43 6 2 正常上限 HbA1c中位数 UKPDS 6 0 7 0 8 0 9 0 随机干预后年数 2 4 6 8 10 0 7 5 8 5 6 5 推荐的治疗目标 7 0 时间 年 0 2 3 4 5 1 ADOPT 最初采用饮食控制 如果FPG 15mmol L则加用磺脲类 胰岛素和 或二甲双胍 ADA临床常规推荐 UKPDS34 N 1704 改善血糖控制以减少长期并发症 HbA1C每降低1 长期并发症风险下降 37 微血管病变 19 白内障摘除术 Strattonetal BMJ2000 321 405 12 荟萃分析 强化血糖控制可以使心血管获益 非致死性心肌梗塞的可能性 强化治疗标准治疗 研究规模权重 比值比 95 CI 比值比 95 CI 参加者 事件数 UKPDS3071 1549221 14121 8 PROactive2605 2633119 14418 0 ADVANCE5571 5569153 15621 9 VADT892 89964 789 4 ACCORD5128 5123186 23528 9 总体17 267 15 773743 754100 0 0 78 0 62 0 98 0 83 0 64 1 06 0 98 0 78 1 23 0 81 0 58 1 15 0 78 0 64 0 95 0 83 0 75 0 93 强化治疗更好 标准治疗更好 Rayetal Lancet2009 373 1765 72 胰岛素仍然是最有效的降糖药物 HbA1C的变化量 Nathanetal DiabetesCare2009 32 193 203 糖尿病患者胰岛素治疗的病例分享 病例一 基础胰岛素 口服药病例二 基础胰岛素 餐时胰岛素病例三 胰岛素泵 病例一 钱XX 女 57岁8年前体检发现糖尿病 FPG 8 5mmol L HbA1c 7 0 无明显口渴 多饮 多尿等症状 心肝肺肾功能正常 无其他合并症及糖尿病并发症 控制饮食并加强体育锻炼 同时口服盐酸二甲双胍0 5gtid 血糖控制基本满意4年前血糖再次升高 调整药物为盐酸二甲双胍0 5gtid 格列吡嗪5 0mgtid 血糖控制基本满意 9 病例一 半年前血糖再次升高既往史 高血压5年 平时服用科素亚 血压控制可无糖尿病家族史体格检查 BMI指数 26 4kg m2 BP 130 80mmHg辅助检查 FPG 9 4mmol L PPG 14 2mmol L HbA1c 8 4 肝功肾功均正常 腹部B超及心脏超声未见异常 10 中年女性 病史8年联合两种口服治疗 血糖控制不满意 未起始胰岛素治疗合并高血压 无糖尿病并发症超重 11 病例特点 针对该患者目前的病情 可采取何种治疗方案 每种方案的优缺点及可能预期的治疗结果如何 可以考虑的治疗方案 病例一 下一步治疗方案调整选择及其各自的优缺点 1 在原有口服药的基础上 联用更多口服药2 采用基础 餐时胰岛素强化治疗3 转为预混胰岛素类似物BID治疗4 采用基础胰岛素 现有OAD治疗 12 两种口服药联用 患者血糖控制不佳时 病例一 CGMS治疗前 病例一 CGMS治疗后 病例一 治疗经过 15 在口服药的基础上加用诺和平 一天一次 睡前注射 即便最大剂量OAD 肠促胰素治疗 血糖控制仍难达标 最大剂量OAD 肠促胰素对HbA1c的降低情况 BasedonU S PrescribingInformationforcommerciallyavailabletherapies 早期起始胰岛素治疗的原因 UKPDSADVANCEVADT UKPDSLegacydata 根据患者选择胰岛素治疗方案 胰岛素治疗方案的选择需考虑 年龄 自我管理能力合并症糖尿病类型和病程每日运动情况饮食 进食方式用药 酒精并发症等 选择最理想的胰岛素 胰岛素类似物的益处 Mooradianetal AnnInternMed 2006 145 125 134 Dornhorstetal IntJClinPract 2007 61 523 528 Riddleetal DiabetesCare 2003 26 3080 3086 Raslov etal DiabetesResClinPract 2004 66 193 201 Raskinetal DiabetesCare 2000 23 1666 1671 胰岛素类似物的使用推荐 IDF1 基础胰岛素一天一次使用NPH比地特胰岛素或甘精胰岛素的低血糖风险更高就整体治疗而言 胰岛素类似物将被广泛使用NICE2 对于生活不能完全自理或由于反复低血糖而使其生活方式受到限制的患者 建议使用长效类似物如果患者希望餐前即刻注射胰岛素 而这将导致低血糖风险或餐后血糖显著增加 则建议使用包含速效类似物的预混胰岛素制剂AACE3速效胰岛素类似物优于常规人胰岛素 同时提供一种更好 更安全的治疗选择不推荐使用NPH胰岛素 类似物可以提供相对无峰 持续24小时的平缓曲线 具有更好的可重复性和一致性 因此减少低血糖风险 1 IDFClinicalGuidelinesTaskForce GlobalguidelineforType2diabetes IDF 2005 2 CentreforClinicalPracticeatNICE NICEshortclinicalguideline87 NICE 2009 3 Rodbardetal EndocrinePract2009 15 540 559 理想基础胰岛素的特点 将人胰岛素B链30位的苏氨酸去掉 在29位的赖氨酸上加了14碳的脂肪酸 诺和平 地特胰岛素 的分子结构 Kleinetal DiabObesMetab2007 9 290 9Heiseetal Diabetes2004 53 1614 20 在不同的剂量下 诺和平 作用持续时间均与甘精胰岛素相似 h h 诺和平 甘精胰岛素 诺和平 和甘精胰岛素具有相似的全天血糖谱 King DiabetesObesMetab2009 11 1 69 71 随机 交叉 双盲研究 在2型糖尿病患者采用CGMS测定全天血糖谱 平均剂量 诺和平 26 3U 天 甘精 26 6U 天 采用HbA1c和FPG评价有效性 首要终点为20周时达到HbA1c 7 0 的患者百分比患者根据空腹血糖情况自我调整胰岛素剂量 多中心 随机 开放 平行 治疗达标研究 BlondeLetal DiabObesMetab2009 11 623 TITRATETM 基础胰岛素 口服药模式 Baseline Week12 Week20 时间 周 8 2 7 94 7 04 7 00 两组20周时的变化p 0 019 HbA1C下降幅度 BlondeLetal DiabObesMetab2009 11 623 TITRATETM 诺和平 显著降低HbA1c 最新版中国糖尿病治疗指南推荐的血糖控制目标 HbA1C下降幅度 0 94 1 22 TITRATETM 64 3 患者HbA1c达标 目标FPG 3 9 5 0mmol L 目标FPG 4 4 6 1mmol L 54 5 BlondeLetal DiabObesMetab2009 11 623 达标患者比例 HbA1c 7 事件 患者 年 低血糖事件 NS NS BlondeLetal DiabObesMetab2009 11 623 TITRATETM 严格的血糖控制目标未增加低血糖事件 夜间低血糖 全部低血糖 荟萃分析 诺和平 能够更好地控制空腹血糖 Yki Jarvinen2000 MassiBenedetti2003 Fritsche2003 Riddle2003 Eliaschewitz2006 Hermansen2006 Philis Tsimikas2006 T2DM患者中基础胰岛素 口服降糖药治疗模式 RCT 9 5 9 0 8 5 8 0 7 5 7 0 6 5 Rosenstock2008 FPGTarget3 9 5 0 FPGTarget4 4 6 1 Morningdetemir Eveningdetemir AdaptedfromDevriesetal DiabetesMetabResRev2007 23 441 54 不同基础胰岛素对HbA1c的改善情况 Target Blonde2009 HbA1c Dornhorst2007 Solve2011 predictive OB 不同基础胰岛素对HbA1c的改善情况 诺和平 推荐剂量调整方案 与口服降糖药联合治疗时推荐诺和平 的初始治疗方案为每日一次给药 起始剂量10U或0 1 0 2U kg 根据空腹血糖水平调整注射剂量 直至空腹血糖达标 诺和平 产品说明书 糖尿病患者胰岛素治疗的病例分享 病例一 基础胰岛素 口服药病例二 基础胰岛素 餐时胰岛素病例三 胰岛素泵 病例二 患者 女 57岁 因多饮 多食 多尿 体重下降6年 视物模糊1月入院6年前无明显诱因出现口渴 多饮 多食 多尿 消瘦 伴全身乏力 查空腹血糖17 5mmol L 诊断为糖尿病 口服药治疗多年 因效不佳1年前使用胰岛素目前治疗 二甲双胍0 5Tid 诺和灵 30R 早24U晚20U FPG 11mmol L PPG 15 6mmol L 常有餐前低血糖发生1月前出现双眼视物模糊 左侧较重 不伴复视 门诊以 2型糖尿病 收入院既往史 个人史及家族史无特殊 病例二 体格检查 身高155cm 体重64kg BMI26 7kg m2 BP130 76mmHg HR88次 分 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 心律齐 双下肢无水肿 双侧足背动脉搏动可实验室检查 血 尿 便常规正常FPG 11 5mmol L PPG 17 9mmol L HbA1c 9 8 TC 5 9mmol L TG 3 87mmol L HDL C 0 89mmol L LDL C 4 42mmol L肝肾功能 ALT 23U L BUN 6 5mmol L Cr 80umol L24h尿微量白蛋白排泄率 13 4ug min 病例二 心电图 下壁ST T改变眼底造影 示双眼糖尿病视网膜病变彩超 脂肪肝 病例二 老年女性 无家族史病程6年 多种并发症 BMI提示超重使用口服降糖药物加预混胰岛素治疗糖代谢控制差 血糖波动大 常有低血糖 2型糖尿病高脂血症糖尿病视网膜病变陈旧性心肌梗死 病例特点 诊断 病例二 进一步处理 病例二 治疗方案胰岛素每日多次强化治疗 诺和锐 诺和平 二甲双胍继续应用降脂药物治疗 胰岛素剂量与血糖情况 Beta细胞功能 时间 年 诊断 生活方式干预 口服降糖药物 单用或联合应用 启动胰岛素治疗基础胰岛素或预混胰岛素 多次胰岛素强化治疗基础 餐时胰岛素等 随着 细胞功能的减退临床医生需要不断调整治疗方案 4 T研究 起始胰岛素血糖未达标 70 患者需调整为基础 餐时方案以实现血糖长期达标 口服药治疗不达标 预混胰岛素每日二次 基础胰岛素每日一次 餐时胰岛素每日三次 3年81 6 1年17 9 基础 餐时方案 3年73 6 1年4 2 3年67 7 1年8 9 基础 餐时方案 加用午餐胰岛素 HbA1c达标 Holmanetal NEJM2007 357 1716 30Holmanetal NEJM2009 361 1736 47 基础 餐时胰岛素注射治疗的适应人群 2010版中国2型糖尿病防治指南 讨论稿 胰岛素起始治疗后 经充分的剂量调整 如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖 需进一步优化治疗方案其他特殊情况下胰岛素的应用初诊糖尿病患者的高血糖围手术期感染妊娠 理想的基础 餐时胰岛素方案应该 精细模拟生理 有效且安全 餐时胰岛素满足生理性餐时胰岛素的需要 有效控制餐后血糖 低血糖风险小 减少血糖波动可根据进食情况灵活调整注射方式基础胰岛素作用时间能维持24小时 持久稳定控制空腹血糖低血糖风险小 诺和平 诺和锐 更好的模拟生理性胰岛素分泌 Owensetal Lancet2001 358 739 46 生理性胰岛素分泌 基础 餐时治疗模式中诺和平 诺和锐 VS人胰岛素 随机 开放标签 平行组研究 诺和平 诺和锐 组 NPH胰岛素 常规人胰岛素组 HermansenK etal Diabetologia 2004 47 622 629 调查诺和平 诺和锐 和NPH胰岛素 常规人胰岛素用于1型糖尿病患者基础 餐时治疗的疗效和耐受性 18周 12周 6周 0周 滴定期 维持期 入选条件 年龄 18岁T1DM病程 12个月HbA1c 12 0 BMI 35kg m2总日剂量 1 4U kg接受基础 餐时胰岛素治疗或预混胰岛素治疗至少6个月 N 595 随机分组 诺和平 诺和锐 更好改善HbA1c水平 18周时两组平均HbA1c相差0 23 诺和平 诺和锐 NPH 常规人胰岛素 n 595 HermansenK etal Diabetologia 2004 47 622 629 诺和平 诺和锐 NPH 常规人胰岛素 1型糖尿病患者n 595 t 18周 诺和平 诺和锐 显著降低全部及夜间低血糖风险 HermansenK etal Diabetologia 2004 47 622 629 诺和锐 全天总量的20 早餐前 应用诺和平 诺和锐 治疗方案 如何起始及调整剂量 未应用过胰岛素治疗 0 5U kg 天正在应用其他胰岛素治疗方案 全天胰岛素总量不变 诺和锐 全天总量的20 午餐前 诺和锐 全天总量的20 晚餐前 诺和平 全天总量的40 睡前 如需要可餐后立即使用 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 北京 人民卫生出版社 2005 5 p6842010版中国2型糖尿病防治指南 讨论稿 根据睡前和三餐前后血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量 每3 5天调整一次 每次调整1 4单位 起始剂量 剂量分配 剂量调整 治疗体会 速效胰岛素类似物诺和锐 起效快 40分钟左右达到高峰 与餐后血糖高峰时间相匹配 控制餐后血糖效果更好 而且作用维持时间短 不容易发生低血糖长效胰岛素类似物诺和平 皮下注射后药物吸收稳定 可维持降糖作用24小时 且无明显的血药峰值出现 可较好的模拟正常基础胰岛素分泌 控制空腹血糖效果好由于诺和锐 可在餐前即刻注射 增加了病人就餐的灵活性 明显提高病人的治疗依从性 诺和锐 与诺和平 广泛的适用人群验证其卓越的安全性及有效性 诺和锐 产品说明书诺和平 产品说明书 糖尿病患者胰岛素治疗的病例分享 病例一 基础胰岛素 口服药病例二 基础胰岛素 餐时胰岛素病例三 胰岛素泵 病例三 女性 39岁15年前无诱因出现多饮 多尿 多食 消瘦 在当地查尿糖3 酮体2 空腹血糖14 4mmol L 诊断为 糖尿病 给予 优降糖 降糖灵 治疗 经常发生 糖尿病酮症 约10余次 年13年前 查GAD ICA 改为胰岛素 用量约40u 日 糖化血红蛋白控制尚可 但反复发生低血糖 平均每日1次2年前改为睡前皮下注射来得时9u 三餐前诺和灵R治疗 血糖波动仍然较大1年前改用胰岛素泵 诺和灵R 血糖仍然高低波动本次因血糖控制不佳就诊于我院门诊 病例三 既往史 糖尿病视网膜病变 周围神经病变 糖尿病肾病无糖尿病家族史体格检查 身高160cm 体重54kg BMI21 1kg m2 BP110 70mmHg HR88次 分 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 心律齐 双下肢无水肿 双侧足背动脉搏动可辅助检查FPG 8 6mmol L PPG 11 7mmol L HbA1c 7 9 血常规 尿常规 蛋白 血脂 mmol l TG1 38 TC3 92 HDL C1 91 LDL C2 32 肝肾功 mmol l ALT32U L AST34U L BUN6 5 Cr146 5umol L眼底检查 双侧眼底可见大量干湿性渗出肌电图示 周围神经损害 血糖监测 病例三 中年女性病史较长无家族史非肥胖血糖波动大 反复发生低血糖和酮症已存在多种糖尿病并发症 1型糖尿病糖尿病视网膜病变 III期 糖尿病肾病 IV期 糖尿病周围神经病变 病例特点 诊断 病例三 进一步处理 血糖监测 继续胰岛素泵治疗 诺和灵改为诺和锐 胰岛素泵的治疗特点 更有利于血糖控制平稳控制血糖 减少血糖波动更少的体重增加明显减少低血糖发生的风险减少胰岛素吸收的变异加强糖尿病围手术期的血糖控制提高生活质量 中国胰岛素泵治疗指南 2010 长期应用胰岛素泵治疗的适应证 需要长期胰岛素治疗者均可采取胰岛素泵治疗 以下人群使用胰岛素泵获益更多T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者 特别是 血糖波动大 虽采用胰岛素多次皮下注射方案 血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者 无感知低血糖者 频发低血糖者 黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者 作息时间不规律 不能按时就餐者 要求提高生活质量者 胃轻瘫或进食时间长的患者 中国胰岛素泵治疗指南 2010 胰岛素泵使用的胰岛素类型 类型选择 可选短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物中效 长效 预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗常规浓度 U 100 100mU L 特殊情况可使用浓度为U 40 40mU L 的低浓度胰岛素 但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能 选用胰岛素时 应遵循胰岛素说明书 中国胰岛