创伤休克防治与护理ppt课件

创伤休克防治原则与护理 第三军医大学大坪医院葛衡江 休克的基本概念与分类病理生理临床表现与诊断监测与护理治疗原则与基本问题 内容提要 休克的分类 创伤性失血性 多种分类方法1 低血容量性2 感染性3 心源性4 神经性5 过敏性 各类休克共同基础有效循环血容量锐减组织灌注不足产生炎症介质 病理生理 一 微循环的变化 二 代谢的改变 三 炎症介质释放和缺血再灌注损伤 四 内脏器官的继发性损害 病理生理 一 微循环的变化 微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期 循环容量降低 动脉血压下降1 压力感受器 加压反射 交感 肾上腺轴兴奋 大量儿茶酚胺释放肾素 血管紧张素分泌增加 心率加快 心排出量增加 2 选择性收缩外周 皮肤 骨骼肌 和内脏 肝 脾 胃肠等 血管使循环重新分布 保证心 脑等 3 动静脉间短路开放 使回心血量增加 总的特点 微循环因前括约肌收缩 造成 只出不进 组织处于低灌注 缺氧状态 此阶段若能针对病因治疗 容易使休克纠正 病理生理 一 微循环的变化 微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期 1 休克继续发展 因动静脉短路大量开放 组织灌注不足将更加重 细胞缺氧 能量不足 酸性产物及炎性介质蓄积并释放 2 毛细血管前扩约肌因代谢产物的刺激而开放 但后括约肌因不敏感而仍处于收缩 导致微循环 只进不出 血液淤滞 回心血量下降 总的特点 微循环广泛扩张 血压进行性下降 心脑灌注不足而神志不清 发绀 酸中毒等 病理生理 一 微循环的变化 微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期 进入不可逆休克微循环淤滞的血液呈高凝状态 红细胞 血小板等聚集并形成血栓 严重时因凝血因子大量消耗而引发DIC 组织 细胞处于严重缺氧和缺乏能量状况 细胞破坏 自溶 组织 器官坏死 功能障碍 病理生理 二 代谢改变无氧代谢引起代谢性酸中毒能量代谢障碍 三 炎症介质释放和缺血再灌注损伤 四 内脏器官的继发性损害 休克的监测 了解病情变化信息监控治疗反应方案调整依据 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 反映 脑组织血流灌注全身循环状况 神志清楚 对外界刺激反应正常 表情淡漠 烦躁不安 谵妄 嗜睡 昏迷 脑血循环不良 循环血量充足 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 体表灌流情况的标志 甲床色泽正常恢复迅速 皮肤干燥 四肢温暖 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 血压不是反映休克程度的敏感指标维持稳定 动态监测更重要血压回升 脉压增大是改善征象收缩压 90 脉压 20 提示休克 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 脉率的变化较血压敏感脉率恢复 肢体温暖提示休克改善休克指数 脉率 收缩压 mmHg 无休克 0 5休克 1 0 1 5严重休克 2 0 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 反映肾灌注情况的良好指标尿量30ml h 提示休克纠正肾血管收缩肾供血不足高渗溶液的利尿作用垂体后叶损伤所致的尿崩尿路损伤所致的无尿或少尿急性肾衰与判断 休克的临床表现和程度的判断 膀胱容量测定仪 休克的临床表现和程度 接下来将讨论 特殊监测 特殊监测 中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压 PCWP 心排出量 CO 和心脏指数 CI 动脉血气分析动脉血乳酸盐测定DIC的检测PiCO2或pHi 特殊监测 中心静脉压 CVP 代表右心房或胸段腔静脉内压力的变化反映全身血容量与右心功能之间的关系连续监测 动态观察 判断右心前负荷正常值 5 10cmH2O低于正常 血容量不足高于正常 提示心功能不全 静脉血管床过度收缩 或肺循环阻力增高 特殊监测 肺毛细血管楔压 PCWP 利用Swan Ganz漂浮导管测定反映肺静脉 左心房 左心室功能PAP正常值 10 22mmHgPCWP正常值 6 15mmHg 与左心房内压接近 低于正常 血容量不足高于正常 提示左房压力增高 如急性肺水肿等 限制输液量 特殊监测 心排出量 CO 和心脏指数 CI CO 心率 每搏排血量正常成年人约4 6L minCI 单位体表面积上的心排血量正常值 2 5 3 5L min m2 外周血管阻力 SVR 平均动脉压 中心静脉压SVR 80心排出量 冷水注射 热稀释 右心房压 右心室压 肺动脉压 肺毛细血管楔压 正常置管全程波形 舒张期心室 舒张期心室导管楔住 收缩期心室导管楔住 左房压力 左房压力 静脉血氧含量 1 34 SvO2 Hb 特殊监测 连续测定混合静脉血氧饱和度 SVO2 判断体内氧供 DO2 与氧耗 VO2 之间关系正常比值 0 75SVO2值下降提示氧供应不足DO2 1 34 SaO2 Hb CO 10400 500ml min m2VO2 CaO2 CvO2 CO 10120 140ml min m2 动脉血氧含量 1 34 SaO2 Hb CCO 连续心排量来自特殊导管 动脉监测 PiCCO脉搏容量监护仪 PiCCO连续CO测定 Pulse inducedContourCardiacOutput由PULSION公司研发推出由两种技术组成 指导血流动力学和容量治疗经肺热稀释法测定并校正心排血量利用动脉脉搏波形轮廓分析连续监测心排血量可以测定肺血管外水可使大多数病人不必使用肺动脉导管 PiCCOplussetup Centralvenouscatheter InjectatetemperaturesensorhousingPV4046 Arterialthermodilutioncatheter InjectatetemperaturesensorcablePC80109 PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115 PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 DPTMonitorcablePMK 206 InterfacecablePC80150 ConnectioncabletobedsidemonitorPMK XXX AUXadaptercablePC81200 PiCCO技术优点 侵入性更小只需中心静脉导管和动脉通道对小儿更为适用安装时间短动态 连续 每次心脏搏动 无需胸片确定位置费用更低短期培训可以熟练掌握留置10天以上在床旁即可评估肺水肿情况 CCO 连续心排量来自动脉监测 Vigileo 能否通过动脉搏动波测定心输出量 一直是科研工作者和临床工作者的兴趣主要问题个体差异大变化不稳定需要校正 方法 锂稀释法 LiDCO 或跨肺热稀释法 PiCCO FloTracTM传感器使问题得以解决EdwardsVigileo 系统组成 FloTroc传感器预处理和发送信号心血管监护仪Vigileo监测仪显示实时波形外形轻巧 2 1kg可直接安置于输液架 CCO连续心排量来自动脉监测主要特点 微创监测方法 简单而精确以动脉压力数据分析监测CCO连接外周动脉插管快速设置应用自动计算重要血流动力学指标适用于危重病人的监测指导容量治疗 正性肌力药物使用实时评估正压通气 CCO 直接从动脉监测线路中获得 微创直接与已有的外周动脉导管连接减少监测过程并发症的发生更加快速地设置并应用对危重病人监测提供更多的方法无需人工校正 使用方便输病人年龄 性别 身高和体重自动计算主要的血流动力学参数连续校准病人血管生理学改变 经外周动脉监测心输出量及血氧 Vigileo仪器 中心静脉导管 ScVO2 CO FloTrac传感器 外周动脉 床旁监护仪 与连续热稀释法CO测定一致性良好在血流动力学评价方面代表显著创新和重大进步简单 快速 微创较PiCCO更具有优势临床意义指导最佳补液量指导血管活性药 正性肌力药的应用提供早期监测和指导干预治疗无需肺动脉导管和中心静脉导管留置减少患者相关并发症 节约医疗开支 Vigileo提供的参数 可能的不足 动脉波形的干扰动脉导管的影响主动脉反流强烈的外周血管收缩脉搏不规则不能提供高级的容量数据如收缩和舒张容积 射血分数传感器一次性使用 需要及时更新 特殊监测 动脉血气分析PaO2 80 100mmHgPaCO2 35 45mmHgpH 7 35 7 45BD 碱缺失 反映全身组织酸中毒情况 反映休克的严重程度和复苏状况 特殊监测 动脉血乳酸盐测定组织灌注不足引起无氧代谢和高乳酸血症正常值 1 1 5mmol LDIC的检测血小板数量和质量凝血因子消耗程度反映纤溶活性的指标 三项异常 临床症状1 血小板计数低于80109 L2 凝血酶原时间比对照组延长3秒以上3 血浆纤维蛋白原低于1 5g L或进行性降低4 3P实验阳性5 血涂片破碎红细胞超过2 休克微血管栓塞症状出血倾向 休克的治疗 治疗重点 治疗重点 恢复灌注对组织提供足够的氧 氧供 氧耗超常值 复苏概念 DO2 600ml min m2VO2 170ml min m2CI 4 5L min m2目的是防止MODS 主要治疗措施 一般紧急治疗补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药物的应用 治疗DIC 改善微循环皮质类固醇和其他药物的应用 一般紧急治疗 积极处理原发伤 病维持通畅呼吸 鼻管或面罩吸氧适当体位 增加回心血量尽早建立静脉通道药物维持血压保温 补充血容量 改善组织低灌注和缺氧的关键判断容量治疗效果连续监测动脉压 CVP 临床表现晶体 胶体溶液 血液成分3 7 5 高渗盐溶液 胶体 积极处理原发病 外科休克多数存在需要手术处理的原发疾病内脏出血肠坏死消化道穿孔脓肿形成必要时应在治疗休克同时进行 纠正酸碱平衡失调 酸性环境抑制心肌 血管平滑肌 肾功能主张 宁酸勿碱 碱性环境氧离曲线左移 血红蛋白释放氧减少 加重组织缺氧 酸性环境反之休克早期多伴过度通气引起的呼吸性碱中毒 早期应用碱性药物将加重应用碱性药物应保证呼吸功能完整 避免出现CO2潴留或继发性酸中毒 血管活性药物的应用 充分容量复苏的基础上进行 切忌全凭药物 血管活性药物辅助扩容治疗虽然 应用血管活性药物的首要目的是提高血压但理想的应用效果是 能迅速提高血压 改善心脏和脑血流灌注 又能改善肾和胃肠道等内脏器官灌注 血管活性药物的应用 血管收缩剂 多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素间羟胺 阿拉明 异丙基肾上腺素 最常用兼 1和多巴胺受体作用药理作用与剂量有关小剂量 10ug kg min 主要是 1和多巴胺受体作用 增强心肌收缩力和CO 扩张肾和胃肠道等内脏器官血管 大剂量 15ug kg min 以 受体作用为主提倡小剂量多巴胺 其他缩血管药物合用 血管活性药物的应用 血管收缩剂 多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素间羟胺 阿拉明 异丙基肾上腺素 对心脏的正性肌力作用比多巴胺强 增强心泵功能通过兴奋 受体增加CO 改善氧输送 微循环灌注降低血乳酸水平常用量 2 5 10ug kg min与去甲肾上腺素联合用于感染性休克最理想 血管活性药物的应用 血管收缩剂 多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素间羟胺 阿拉明 异丙基肾上腺素 兴奋 受体为主轻度兴奋 受体能兴奋心肌收缩血管升高血压增加冠脉血流作用时间短常用剂量 0 5 2mg稀释后泵注 血管活性药物的应用 血管收缩剂 多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素间羟胺 阿拉明 异丙基肾上腺素 间接兴奋 受体对心脏和血管的作用弱于去甲肾上腺素作用维持时间30min常用剂量 2 5mg静脉注射或与多巴胺等量泵注 血管活性药物的应用 血管收缩剂 多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素间羟胺 阿拉明 异丙基肾上腺素 受体兴奋剂增强心肌收缩提高心率常用剂量 0 1 0 2mg稀释后滴注或泵注对心源性休克不宜 缓解平滑肌痉挛扩张血管改善微循环抑制花生四烯酸代谢 稳定细胞膜 血管活性药物的应用 血管舒张剂 受体阻滞剂酚妥拉明酚苄明抗胆碱能药阿托品山莨菪碱东莨菪碱 扩张小血管降低外周阻力改善微循环增加心脏收缩力 血管活性药物的应用 强心药 兴奋肾上腺素能受体并具有强心功能的药多巴胺多巴酚丁胺强心甙类毛花甙丙 西地兰 主要治疗措施 一般紧急治疗补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药物的应用治疗DIC 改善微循环皮质类固醇和其他药物的应用 确诊的DIC可用肝素抗凝治疗1 0mg kg1次 6h也可使用 抗纤溶药物抗血小板粘附或聚集阿司匹林右旋糖酐潘生丁等 主要治疗措施 一般紧急治疗补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药物的应用治疗DIC 改善微循环皮质类固醇和其他药物的应用 1 阻断 受体兴奋作用 使血管扩张 降低外周阻力 改善微循环 2 保护细胞内溶酶体 防止溶酶体裂解 3 增强心肌收缩力 增加心排出量 4 增加线粒体功能和防止白细胞凝集 5 促进糖异生 使乳酸转化为葡萄糖 减轻酸中毒 其他类药物 钙通道阻断剂 维拉帕米 硝苯地平等 防止钙离子内流 保护细胞结构与功能 吗啡类拮抗剂 纳络酮等 改善组织灌流 防止细胞功能障碍 氧自由基清除剂 超氧化物歧化酶SOD等 减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏 调节体内前列腺素 输注PGI2等 可改善微循环 三磷酸腺苷 氯化镁疗法增加细胞内能量 恢复细胞膜钠 钾泵作用 防止细胞肿胀 恢复细胞功能的效果 高渗氯化钠溶液 具有扩张小血管 改善微循环 增加心肌收缩力 提高CO作用机制 钠离子增加 细胞外液容量恢复有关高血钠也存在引起血压下降 继发低钾 静脉炎及血小板聚集的危险 低血容量性休克Hypovolemicshock 基本定义 大量出血体液丢失液体积存第三间隙 失血性休克 hemorrhagicshock 大血管破裂或脏器出血引起的休克创伤性休克 traumaticshock 各种损伤或大手术后并同时具有失血和血浆丢失而发生的休克 有效循环量 临床表现 CVP降低回心血量减少CO下降神经内分泌机制微循环障碍 低血压 外周血管收缩血管阻力增加心率加快 组织器官功能不全 一 失血性休克I 大血管破裂腹部损伤引起的肝 脾破裂门静脉高压所致的食管 胃底曲张静脉破裂胃 十二指肠溃疡出血严重的体液丢失 大量细胞外液或血浆丧失 hemorrhagicshock 急性失血超过全身总血量的20 即出现休克 病因 机体对失血的反应 70kg 男性为例 一 失血性休克II 止血确定性止血是保证休克救治的重要措施补充血容量 根据血压 脉搏变化评估失血量根据病因 尿量 血流动力学确定输液量丧失的主要是血液 但并非需要全部补充血液 成分输注 晶体 胶体 Hct30 Hb100g L 70 必须输注浓缩红细胞 根据血压 中心静脉压指导补液 hemorrhagicshock 治疗 中心静脉压与补液的关系 补液实验 等渗盐水250ml5 10min内静脉输注BP CVP 提示血容量不足BP CVP 提示心功能不全 3 5cmH2O BP CVP 一 失血性休克III 止血确定性止血是保证休克救治的重要措施补充血容量根据血压 脉搏变化评估失血量根据病因 尿量 血流动力学确定输液量丧失的主要是血液 但并非需要全部补充血液 成分输注 晶体 胶体 Hct30 Hb100g L 70 必须输注浓缩红细胞 根据血压 中心静脉压指导补液 容量补充使静脉回流改善或恢复 组织内乳酸进入循环 纠酸 高渗盐水输注 扩张小血管 改善微循环 增加血容量 hemorrhagicshock 治疗 二 创伤性休克I 严重外伤复杂性骨折挤压伤大手术创伤 疼痛刺激神经内分泌反应创伤直接影响 Traumaticshock 血液或血浆丢失 创面炎性肿胀或体液渗出 导致低血容量 损伤组织释放组胺 蛋白酶等血管活性物质 引起毛细血管通透性增加 降低有效循环血量 心肺功能抑制 截瘫 颅脑损伤等可使回心血量减少 血压下降 病因 二 创伤性休克II 与失血性休克相同容量补充丢失量评估 血块 积血或炎性渗出液在体腔或深部组织 镇痛 镇静药的应用妥善固定或制动紧急手术 气胸 连枷胸 呼吸道梗阻 脏器出血等 早期抗菌素避免继发感染 Traumaticshock 治疗 感染性休克Septicshock 基本定义 细菌或其毒素 炎症介质释放进入血循环引起的全身性反应而导致的微循环障碍 代谢紊乱及器官功能不全 血流动力学分类 高动力型 高排低阻型 暖休克 外周血管扩张 阻力降低 CO正常 或增高 存在血流分布异常和动静脉短路开放等 细胞代谢障碍和能量生成不足 低动力型 低排高阻型 冷休克 外周血管收缩 微循环淤滞 大量毛细血管渗出致血容量和CO减少 感染性休克的临床表现 诊断 多数继发于其他感染性疾病部分病人可能无明显的感染病灶全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 体温 38 或 36 心率 90次 分呼吸急促 20次 分或过度通气 PaCO2 35mmHg白细胞计数 12 109 L或 4 109 L 或未成熟白细胞 10 治疗原则 病理生理变化复杂 治疗较困难病因治疗十分重要休克纠正前 着重治休克 同时治感染休克纠正后 着重治感染 治疗措施 补充血容量控制感染纠正酸碱平衡心血管药物的应用皮质激素治疗其他治疗 输注平衡液为主适当胶体 血浆等监测CVP Hb Hct防止血液粘滞度增加防止输液过量而增加心肾负担 治疗措施 补充血容量控制感染纠正酸碱平衡心血管药物的应用皮质激素治疗其他治疗 应用抗菌素未确定病原菌 依经验判断 选用广谱抗菌素 腹腔内感染可选第三代头孢菌素 甲硝唑 已知病原菌 选敏感或窄谱抗菌素 处理原发病灶 治疗措施 补充血容量控制感染纠正酸碱平衡心血管药物的应用皮质激素治疗其他治疗 同时早期动态监测和调整5 碳酸氢钠 治疗措施 补充血容量控制感染纠正酸碱平衡心血管药物的应用皮质激素治疗其他治疗 血管活性药 受体兴奋为主兼轻度 受体兴奋例 山莨菪碱 多巴胺 间羟胺去甲肾上腺素 酚妥拉明心功能受损时强心药物或多巴酚丁胺等 治疗措施 补充血容量控制感染纠正酸碱平衡心血管药物的应用皮质激素治疗其他治疗 抑制炎症介质释放稳定溶酶体膜缓解SIRS早期应用10 20倍常用量48小时内停用避免胃黏膜损害防止免疫抑制 治疗措施 补充血容量控制感染纠正酸碱平衡心血管药物的应用皮质激素治疗其他治疗 营养支持 治疗DIC 保护脏器功能 防治并发症 低血容量休克复苏指南 低血容量休克复苏指南 应重视临床低血容量休克及其危害 E 传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性 C 低血容量休克的早期诊断 应该重视血乳酸与碱缺失检测 E 应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧 E 低血容量休克早期复苏过程中 要在MODS发生之前尽早改善氧输送 C 低血容量休克复苏指南 低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化 E 对于持续低血压病人 应采用有创动脉血压监测 E 对低血容量休克病人 应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间 C 应用人工胶体进行复苏时 应注意不同人工胶体的安全性问题 C 目前尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异 C 低血容量休克复苏指南 为保证液体复苏速度 尽快建立有效静脉通路 E 对于血红蛋自 70g L的失血性休克病人 应考虑输血治疗 C 大量失血时应注意凝血因子的补充 C 在积极进行容量复苏状况下 对于存在持续性低血压的低血容量休克病人 可选择使用血管活性药物 E 纠正代谢性酸中毒 强调积极病因处理与容量复苏 不主张常规使用碳酸氢钠 D 低血容量休克复苏指南 严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温 维持体温正常 D 传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义 但是 不能作为复苏的终点目标 D 动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关 复苏效果的评估应参考这两项指标 C 低血容量休克复苏指南 碱缺失的水平与预后密切相关 复苏时应动态监测 B 对出血未控制的失血性休克病人 早期采用控制性复苏 收缩压维持在80 9OmmHg 以保证重要脏器的基本灌注 并尽快止血 出血控制后再进行积极容量复苏 D 对合并颅脑损伤的多发伤病人 老年病人及高血压病人应避免控制性复苏 E 休克病人的护理 护理评估 健康史身体状况辅助检查 引起休克的原因有无大量失血 失液有无严重烧伤有无合并感染 护理评估 健康史身体状况辅助检查 意识和表情皮肤色泽及温度血压和脉压收缩压 90mmHg脉压 20mmHg脉搏休克指数 脉率 收缩压呼吸体温尿量和尿比重 护理评估 健康史身体状况辅助检查 周围血检查动脉血气分析动脉血乳酸盐测定血浆电解质测定DIC的监测中心静脉压肺毛细血管楔压心排出量 CO CCO PiCCO 护理诊断 问题 体液不足 失血 失液 心输出量减少 容量不足 心功能不全 组织灌注量不足 提示脏器功能受影响 气体交换受损 心输出量下降 组织缺氧 呼吸抑制 感染危险 免疫力下降 体温升高 感染 合并伤 颅脑伤 内出血 血气胸 预期目标 护理评价 病人体液能维持平衡 生命体征平稳病人心输出量维持正常病人的组织灌注量得到改善病人呼吸道通畅 气体交换正常病人免疫能力增强 感染得以预防或无感染表现病人体温控制在正常的范围内病人未发生以外损伤 护理措施 补充血容量 恢复有效循环血量改善组织灌注增强心肌功能保持呼吸道通畅预防感染调节体温预防意外损伤 专人护理 危重病房或ICU建立1 2条外周静脉中心静脉置管合理补充液体 胶体比例 记录出入量定期 密切监测生命体征尿量意识四肢末梢体温 护理措施 补充血容量 恢复有效循环血量改善组织灌注增强心肌功能保持呼吸道通畅预防感染调节体温预防意外损伤 休克体位头和躯干20 30下肢15 20使用抗休克裤应用血管活性药物 护理措施 补充血容量 恢复有效循环血量改善组织灌注增强心肌功能保持呼吸道通畅预防感染调节体温预防意外损伤 强心药物 护理措施 补充血容量 恢复有效循环血量改善组织灌注增强心肌功能保持呼吸道通畅预防感染调节体温预防意外损伤 监测血气氧疗气管插管或切开人工通气时机避免误吸 窒息 护理措施 补充血容量 恢复有效循环血量改善组织灌注增强心肌功能保持呼吸道通畅预防感染调节体温预防意外损伤 严格执行无菌技术操作应用抗菌素痰液引流或吸痰操作雾化治疗翻身拍背皮肤护理 护理措施 补充血容量 恢复有效循环血量改善组织灌注增强心肌功能保持呼吸道通畅预防感染调节体温预防意外损伤 密切观察体温变化保暖防止烫伤库存血复温输血输液加温器降温疗法 护理措施 补充血容量 恢复有效循环血量改善组织灌注增强心肌功能保持呼吸道通畅预防感染调节体温预防意外损伤 护栏约束输液肢体夹板 创伤病人救治中不容忽略的 基本问题 时间概念与绿色通道严重创伤病人后期并发症的救治十分困难救治重点更关注其初期阶段时间概念的提前 黄金一小时 到 白金10分钟 国外培训经验所有参与 尤其是早期 创伤救治人员救护人员对 黄金小时 含义的理解作为重要内容之一国内创伤救治人员的培训应当很好地加以借鉴强化整体培训模式增强团队配合和协作意识通过个体与团队的培训以及各个救治程序和环节的磨合 使救护人员真正理解和树立 黄金 或 白金 意识 以便使严重创伤病人的救治 绿色通道 得以真正建立并行之有效 从许多临床抢救实例的经验或教训来看这的确是一个观念和意识的问题 而并非仅仅是医疗条件的问题 创伤救治中不容忽略的问题之一 时间概念与绿色通道 对创伤救治人员培训的目的树立争分夺秒的时间观念掌握简明扼要的规范诊疗和救治程序最短的时间内进行最有效的评估和检查最大程度地降低创伤病人的漏诊率有许多很好的建议或措施值得推广 例如常规准备至少一个能够在任何时候开放并利用的手术间常备相关救治设施和救治人员如带有加压装置的充填好冲洗液的压力传感器加温液体O型血 或预解冻的FFB创伤救治中心应制定适合自己并且能有效落实的便于记忆和实施的救治指南或救治流程人员培训方案 体温保持围术期五个基本生命体征体温心电血压脉搏呼吸体温是最容易被忽略的监测项目之一在创伤救治过程中对围术期低温的危害性并未引起所有临床医师足够的认识 从而导致一些医师对此无所作为的现象较普遍存在 创伤救治中不容忽略的问题之二 热量平衡 麻醉医师应努力维持创伤病人的热量平衡到达急诊室的创伤病人可因多种因素而出现低温尽早采用积极的保温措施是必需的 所有的静脉输液都应预热或通过加温装置输注无论何时病人均应复盖保温毯环境温度应保持在病人舒适的程度强制使用空气加热确保保温措施能用于急诊室 CT扫描室和血管造影室等场所 饱胃与误吸的防范误吸物与致病机制胃液受伤前食物和液体的摄入来自口腔或鼻腔损伤的血液的吞入与创伤应激有关的胃排空延迟腹部CT扫描之前服入的液态显影剂防范措施诱导和气管插管前应用制酸药物引流持续实施环状软骨压迫法从病人失去保护性气道反射开始到气管内导管置入并气囊充气得以确认为止 创伤救治中不容忽略的问题之三 术前用药与气道管理包括 病房术前准备 手术间麻醉前准备涉及 伤情评估 使用时机 药物剂量 紧急处理对策 救治器械的常备人员的培训 就近人员 创造良好的气管插管条件插管难度评估及应急器材 处理流程 创伤救治中不容忽略的问题之四 容量治疗液体治疗积极延迟液体治疗开始时机液体种类 创伤救治中不容忽略的问题之五 容量复苏的主要目标 恢复有效循环血容量维持血液携氧的功能维持正常止血功能 容量治疗 快速输入2L晶体液能达到恢复正常血压和尿量的目的对活动性出血的病人快速输液会收到相反的效果红细胞的稀释将使其携氧能力下降大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍凝血块的裂解以及代偿性血管收缩作用逆转 血压的升高使出血增加需要补充更多的液体量这种恶性循环 依然是液体复苏治疗的棘手问题 液体复苏必须分为两个阶段加以考虑 早期 病人还在活动性出血 后期 从所有的出血被控制开始 必须认真权衡如何去避免持续低灌注所带来的风险 11个变量具有明显意义 主动脉夹闭以控制血压正性肌力药的使用收缩压低于90mmHg的时间手术时间体温低于34 尿量pH值小于7 0氧合指数 PaO2 FiO2 小于150PaCO2高于50mmHgK 高于6mmol LCa2 低于2mmol L 在这些参数中 对于输血量大于30U以上的病人来说 前三