腹腔镜技术在泌尿外科领域应用的新进展

腹腔镜技术在泌尿外科领域应用的新进展 暨南大学临床学院泌尿外科梁蔚波 2020 2 24 2004年外科研究生课程 2 AREVOLUTIONOFSURGERYFORACENTURY 20世纪外科手术发生了一场革命 以柳叶刀开膛破腹为标记的传统手术不再一统天下 微创 手术经过近一个世纪的酝酿 探索 发展 完善 在20世纪后叶已以强劲 成熟的面貌与传统手术二分天下 泌尿外科利用自然腔道最早开展了经尿道的尿道镜 膀胱镜 输尿管镜 肾盂镜手术 继而开辟人工通道 扩大了血管腔内手术 肾镜手术 其后是腹腔镜手术 从而在泌尿外科领域掀起了对传统手术最广泛 成熟和有效的革命 2020 2 24 2004年外科研究生课程 3 腹腔镜手术 Laparoscopicsurgery LS 通过腹壁的人工通道 引入内镜电视系统 器械操作系统 腹腔充气后 手术者借助这两个系统对病人的各种疾病进行手术处理 通道直径一般为5 12毫米 不切断肌肉 手术在高清晰度放大成像下进行 动作精确 主动处理血管 因而创伤小 出血少 被称为 微侵袭 mini invasive 手术 病人痛苦少 恢复快 AREVOLUTIONOFSURGERYFORACENTURY 2020 2 24 2004年外科研究生课程 4 DEVELOPMENTOFLAPAROSCOPICTECHNIQUEINUROLOGICFIELD 1901年 腔镜的先驱者 俄罗斯妇科医生Ott 德国外科医生Kelling利用当时的条件窥视了腹腔 Kelling利用膀胱镜和套管针观察了狗的充气的膀胱 并命名为体腔镜检查术 celioscopy 1910年 Jacobaeus报道了该项技术的临床经验并取名为腹腔镜检查术 laparoscopy 20世纪中后叶 伴随着光学 电子学 机械学 生理学等等科学技术领域的迅速发展 腹腔镜技术在临床疾病的手术治疗方面获得了突破性进展 2020 2 24 2004年外科研究生课程 5 DEVELOPMENTOFLAPAROSCOPICTECHNIQUEINUROLOGICFIELD 4 1976年Cortesi等应用腹腔镜技术诊断腹腔型隐睾 5 1985年Eshghi等进行首例经腹腔途径的肾取石手术 6 1987年法国PhillipMouret等完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术 7 1988年美国Reich等报道了世界第一例腹腔镜子宫切除 8 1989年Winfield等报道了腹腔镜精索静脉结扎术 9 1991年Clayman报道了首例经腹途径腹腔镜肾切除术 Winfield和Schuessler等报道了腹腔镜盆腔淋巴结切除术 Winfield等报道了腹腔镜肾囊肿去顶术 2020 2 24 2004年外科研究生课程 6 DEVELOPMENTOFLAPAROSCOPICTECHNIQUEINUROLOGICFIELD 10 1992年Gagner等报道了经腹途径腹腔镜肾上腺切除术 Schuessler等报道了腹腔镜前列腺癌根治术 Albala等报道了首例小儿腹腔镜肾切除术 11 1993年Schuessler Kavouss Onoy等报道了腹腔镜根治性肾切除术 Urban等报道了首例腹腔镜肾固定术 12 1994年美国芝加哥大学等5家大学医院泌尿科联合发表了 腹腔镜腹膜后淋巴结切除术 的多中心研究 分析 探讨了适应症 手术方法和并发症 至此 争创世界第一的风潮逐渐过去 2020 2 24 2004年外科研究生课程 7 DEVELOPMENTOFLAPAROSCOPICTECHNIQUEINUROLOGICFIELD 初期的泌尿外科腹腔镜手术多数经腹腔进行 1992年印度的Gaur医生提出了建立腹膜后人工腔隙的技术 并于1993年报道了首例经腹膜后腔途径腹腔镜肾切除术 这一技术使泌尿外科医生回到了传统的简捷的手术途径 并且避免了与腹腔内脏器相互影响的情况 2020 2 24 2004年外科研究生课程 8 Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield 1 肾上腺腹腔镜肾上腺切除术 laparoscopicadrenalectomy 被公认是治疗肾上腺良性疾病的金标手术 可替代大部分开放手术 皮质增生 皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤均可应用LA治疗 对于实体瘤直径一般认为宜 5厘米 否则恶性瘤的概率增大 且明显增加手术时间 出血量 并发症率 肾上腺癌不主张LA治疗 2020 2 24 2004年外科研究生课程 9 Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield 2 肾脏和输尿管肾切除 肾盂成形 肾固定 肾盂输尿管切开取石 多囊肾和肾囊肿去顶及各种输尿管手术等 有严重肾周炎的慎用 经腹膜后途径较经腹途径更显出创伤小 出血少 恢复快的优点 严重并发症发生率在3 左右 如严重出血 肠道损伤等 转开放手术率在5 12 左右 主要原因是出血 肠道损伤和分离困难等 手辅助腹腔镜手术 在上腹部中线切一8厘米的切口 利用伤口封闭保护装置和密封 手可伸入手术野帮助操作 能缩短手术时间并便于标本取出 2020 2 24 2004年外科研究生课程 10 Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield 4 肾固定术 经腹或腹膜后用polyglactin网或直接将肾上极和凸面用不吸收线缝合固定在肌肉上 5 肾盂成形术 手术时间较长 疗效相近 6 肾囊肿去顶术 laparoscopiccystablation 适应症是位于肾上极 内侧 腹侧的囊肿 位于肾下极 外侧 背侧的囊肿可通过B超引导下穿刺抽吸注药法治疗 要警惕复杂性囊肿有囊性肾癌的可能 7 多囊肾去顶或袋形化手术 安全有效 能减轻疼痛症状 改善高血压 肾功能 可延缓肾替代治疗 8 肾盂输尿管取石术 适应症是肾外型肾盂及不适宜ESWL输尿管大结石 主要难度在于肾盂输尿管切口的闭合和内引流 2020 2 24 2004年外科研究生课程 11 Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield 3 膀胱1992年开始出现腹腔镜膀胱切除术 laparoscopiccystectomy 主要用于膀胱憩室 浸润型膀胱癌的切除和膀胱扩大手术 腹腔镜膀胱颈悬吊术 laparoscopicbladdernecksuspention LBNS 用于压力性尿失禁的治疗 目前认为并不优于经阴道的微创手术方法 2020 2 24 2004年外科研究生课程 12 4 前列腺1994年Schuessler报道腹腔镜根治性前列腺切除术 laparoscopicradicalprostatectomy LRP 治疗前列腺癌 开始时 因为技术复杂 手术时间长而响应者不多 2000年 法国巴黎Montsouris研究中心总结提出了LRP的Montsouris技术 Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield 2020 2 24 2004年外科研究生课程 13 Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield 具体步骤 解剖后部 解剖离断输精管精囊 打开Denonvilliers筋膜 解剖前部 游离膀胱 打开盆内筋膜 结扎背静脉束 解剖膀胱颈 确认 切开膀胱颈前列腺连接部 解剖前列腺侧面 切断前列腺蒂 保留血管神经束 尖部解剖 切断静脉束 切断尿道 尿道膀胱吻合 8针法 即5 7 4 8 2 10 1 11点缝合 撤离腹部 取出标本 减压 留置引流管 2020 2 24 2004年外科研究生课程 14 Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield 5 男性生殖器官精索静脉曲张高位结扎术 laparoscopicvarixligation LVL 双侧血管曲张是较强的适应症 单侧的传统方法仍较好 经济因素 腹腔镜隐睾探查 切除 对不能扪及的隐睾 尤其是双侧性的 LS是非常有用的诊断方法 必要时可同时进行下降固定或切除术 腹膜后淋巴结切除术 适应症是睾丸非精原细胞癌临床 期病人 该手术是一种安全有效的治疗手段 但需要有经验的医生施行手术 2020 2 24 2004年外科研究生课程 15 腹腔镜技术经过多年的发展 目前已达到初步成熟的阶