肺血栓栓塞症的诊断与治疗

肺栓塞的现代诊断与治疗 华中科技大学附属同济医院心内科国家重点学科郭小梅 患者 交通事故 行内固定术后 发生深静脉血栓形成 患者家属殴打手术医生 DVT 深静脉血栓形成 肺栓塞是深静脉血栓的后续结果 3 40 的患者深静脉血栓可以自行缓解 但同时有25 的患者发展为近心端深静脉血栓和肺栓塞 应加强及时识别和预防DVT PE的意识 肺栓塞的现代诊断与治疗 定义流行病学特征发病因素病理生理变化临床表现诊断与鉴别诊断治疗 肺栓塞PulmonaryEmbolism 是指嵌塞物质 血栓 脂肪栓 气体栓 癌栓 羊水 进入肺动脉及其分支 引起肺动脉血管床的闭塞 可导致严重缺氧 肺动脉高压和可逆性右室功能衰竭 或突发急性肺循环障碍而死亡由于缺乏特定的临床表现 肺栓塞很难诊断 极易漏诊 而早期诊断十分必要 即刻治疗具有显著的效果 流行病学 发病率 美国1979 1999年的住院病患资料 PE的发病率为0 4 法国一项34200人的社区研究发现 VTE发生率0 18 PE的发生率为0 06 瑞典马尔默市2356例尸检 占已故居民79 显示静脉血栓栓塞25 其中肺栓塞占18 3 肺栓塞的发生率仅为2 根据尸检 静脉造影和肺闪烁成像 静脉血栓栓塞的发病率为4 25 1000居民 年 肺栓塞的发病率为2 08 1000居民 年国外总尸检PE阳性率1 5 3 国内为3 流行病学 死亡率 瑞典马尔默市308例 13 1 尸检结果显示 肺栓塞是死亡的首要原因美国年发病63万人 20万人死亡 约70 未能及时确诊 11 为猝死最新前瞻性研究显示急性PE的致死率约为7 11 若及时诊断死亡率7 否则死亡率为60 反复肺栓塞年死亡率高达45 危险因素 原发性和继发性两类 原发性肺栓塞的占20 PE的危险因素同VTE 50 VTE有无症状PE 70 PE有VTE1 3的VTE在数天后可自愈 约40 左右病情不会进展 但25 可发展成为中心DVT和PE任何可以导致静脉血液粘滞 静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素年龄 80岁以上人群的发病率是50岁以下人群的8倍肥胖恶性肿瘤长时间卧床下肢麻痹的神经系统疾病激素替代治疗及服用避孕药 原发性肺栓塞抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子 thrombomodulin 异常高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体综合征纤溶酶激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 吸烟 高血压或代谢综合症 PE的血栓来源下腔静脉径路 最多见上腔静脉径路 有增多右心腔 病理与病理生理 PE的转归 10 的病例症状出现1小时以内即死亡 而大部分死亡病例现有的诊断方式不能识别90 死亡病例发生于未治疗的患者 10 的死亡病例发生在接受治疗中5 10 肺栓塞表现为休克或低血压 同时高达50 的患者表现为右室功能失调 受损 提示预后不良约2 3肺栓塞患者的灌注缺损可以完全恢复0 5 5 接受治疗的肺栓塞患者中存在慢性血栓性肺动脉高压 Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension CTEPH 栓塞部位多发多于单发 双侧多于单侧 下肺多于上肺 右侧多于左侧栓子直径可达1 0 1 5cm 长者达5 50cm 缘何多发 关于DVT PE的发生 发展 溶解的动态观 病理与病理生理 对循环功能的影响1 对肺循环血流动力学的影响 肺动脉高压的形成机械阻塞因素当30 50 的肺血管床被栓塞后症状较为明显大块和 或多发的栓子可以突然增加肺血管阻力 超过了右室所能承受的后负荷水平 表现为晕厥或全身性低血压 休克和源于右心衰的死亡猝死通常是以电机械分离的形式突然发生PE常伴的呼吸功能不全是血流动力学紊乱的结果低心输出量影响了肺静脉的血氧交换 病理与病理生理 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响V Q比例失调 肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张 出血性肺不张肺梗死 缘何肺梗死不易发生 其意义 胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足 病理与病理生理 2 对心脏的影响右心后负荷增加 右心衰竭 心输出量下降 血压下降 休克室间隔向左侧膨隆将进一步影响心搏出量 从而导致收缩性左室功能不全冠脉供血动力学改变 右冠脉收缩期和舒张期灌注下降心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放 1 3患者可因卵圆孔未闭 右向左分流 根据预期的PE相关早期病死率进行危险分层 影响临床过程与结果 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 临床征象 症状 表现多样 症状 轻重不一 缺乏特异性呼吸困难 80 90 胸痛 胸膜炎性胸痛 40 70 心绞痛样疼痛 4 12 烦躁不安 惊恐 濒死感 55 咳嗽 20 37 咯血 11 30 晕厥 11 20 心悸 10 18 体征呼吸急促 70 心动过速 30 40 血压变化 重者可出现血压下降 休克发热 43 颈静脉充盈或异常搏动 12 哮鸣音 5 细湿罗音 18 51 呼吸音减低胸腔积液的相应体征 24 30 P2亢进 三尖瓣区收缩期杂音 23 临床征象 疑诊PTE者 注意其DVT的症状 体征患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象 血浆D 二聚体 D dimer 排除价值动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图螺旋 电子束CTPA核素肺通气 灌注扫描肺动脉造影 PAA 磁共振成像 MRPA 确诊方法 临床征象 胸片 变化多 非特异性 61 患者异常 肺A近心端扩张 离心端稀少 肺实质多样性病变 右心室扩张 肺浸润阴影最常见 有斑片状 园形 密度高低不一 肺不张 少量胸腔积液 病变下肺多于上肺 右肺多于左肺 并排除胸肺其它疾病 CTA 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 ECG 65 患者异常 窦速SIQ T 较少见右房右室大 非特异ST T改变 并排除心包炎 AMI等 伴有巨型T波肺栓塞 多普勒超声心动图 了解心脏及肺血管形态 间接估测肺动脉压诊断肺动脉栓塞的敏感性仅为60 70 超声心动图的阴性结果不能排除肺动脉栓塞右心室射血功能损害 60 60征象 或与心尖部相比右心室游离壁运动减弱 McConnell征象 的诊断标准都有较高的阳性预测值对于血流动力学稳定 血压正常的可疑肺栓塞 不推荐超声作为基本的诊断方法对外周深部静脉血栓的敏感性90 95 特殊性85 95 放射性核素肺灌注显像 敏感性为88 特异性可高达97 肺动脉造影 有血栓的直接证据 肺动脉的充盈缺损或肺动脉分支的完全堵塞 可以发现肺动脉亚段内小到1 2mm的血栓诊断PE的金标准 段以上血管栓塞敏感性100 段以下血管仅13 因为无创的CT血管造影能提供一样的甚至更好的诊断信息 肺血管造影目前已经很少应用深静脉造影 70 PE患者静脉造影阳性 诊断线索 原因不明的突发性呼吸困难 紫绀 伴有胸痛或上腹痛 尤其在活动后突然发病且呈进行性加重者原因不明的晕厥 伴大汗 血压下降 严重呼吸困难者病因不明确的进行性肺动脉高压或右心衰竭如P2明显亢进和三尖瓣区收缩期杂音 体循环瘀血征象等心电图呈S Q T 表现 或突然出现电轴右偏 胸前导联QRS波呈顺钟向转位 或右房右室肥大 右束支传导阻滞表现者 前胸导联巨大T波倒置胸片提示孤立性肺动脉段突出 部分肺组织纹理稀疏 肺透亮度增强心脏彩超提示肺动脉扩张 右室和右房扩大 三尖瓣返流血气分析有低氧血症 低碳酸血症者 可疑高危PE的诊断流程图 可疑非高危PE的诊断流程图 急性PTE的临床诊断分型 高危PE患者 大面积PTE massivePTE 病理生理标准 SBP 90mmHg或较平时下降 40mmHg 持续时间 15min 排除其它致血压下降原因 解剖学标准 血栓阻塞 2个肺叶或 7个肺段中危PE 次大面积PTE submassivePTE 超声心动图标准 右室壁运动幅度 5mm RV径 LV径 0 6出现右心衰竭表现 颈V充盈 肝大 外周与中心静脉压 低危PE 非大面积PTE non massivePTE 治疗原则 救治休克 呼吸衰竭 急性右心衰尽早抗凝 溶栓及时处理并发症预防静脉血栓形成和反复栓塞 急性PE的治疗 一般处理监测 绝对卧床 通便 对症 抗感染呼吸循环支持治疗若PaO2 60mmHg 且心排量低时 应面罩或气管插管给氧 如果需机械通气 建议低潮气量 6ml kg 急性PE的治疗 对低血压或休克 使收缩压维持 90mmHg血压正常及心脏指数低的急性PE患者适当扩容可增加心脏指数 大量扩容使右室过度牵张或反射性地抑制收缩会导致右室功能进一步降低血管活性药物 多巴胺或多巴酚丁胺可用于心脏指数低 低血压患者在PE合并休克的患者 使用肾上腺素可获益去甲肾上腺素不能用于低血压内皮素受体拮抗剂可减轻大块栓塞造成的肺动脉高压 溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点 1 可迅速溶解血栓 恢复肺组织再灌注 使血流动力学参数迅速改善 2 有利于静脉栓子的溶解 有可能降低肺栓塞的复发率 3 可阻止慢性肺血管阻塞的发生 发展 从而降低肺动脉高压的发生率 急性PE的治疗 溶栓 急性PTE的治疗 溶栓 溶栓治疗适应证 大面积PTE 超过2个肺叶血管 大块肺栓塞肺栓塞伴休克 次大面积PTE 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭溶栓时间窗 14天 30天并发症的预防和处理 出血 过敏 复栓 PE溶栓治疗适应症 1 2个肺叶以上的大块肺栓塞这 2 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 3 并发休克和体动脉低灌注 如低血压 乳酸酸中毒和 或心排血量下降 者 4 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 5 有呼吸窘迫症状 包括呼吸频率增加 动脉血氧饱和度下降等 的肺栓塞患者 6 肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者 溶栓治疗禁忌症 绝对禁忌症 活动性内出血 近期的自发性颅内出血相对禁忌症 10天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史2月内出现过缺血性中风10天内出现过胃肠出血 15天内发生严重外伤控制不好的重度高血压 180 110mmHg 近期心肺复苏血小板 100000 mm3妊娠感染性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变严重肝肾疾病出血性疾病 具体溶栓方法溶栓药物及用法UK 4400IU kg静注10min 4400IU kg h持续静滴12 24h 或20000IU kg静滴2h SK 25万IU 静注30min 10万IU h持续静滴12 24h SK半年内不宜复用rtPA 50 100mg持续静滴2h溶栓中的护理 静脉留置针 易出血部位压迫溶栓结束后的监测 出血 APTT 再通情况 急性PTE的治疗 溶栓 急性PTE的治疗 抗凝 抗凝治疗抗凝药物 普通肝素 低分子肝素 华法林少应该持续5d 若连续2dINR在2 0 3 0 则应停用抗凝剂 华法林初始剂量为5 7 5mg 系列研究发现 60岁初始剂量为10mg是可行的 而老年患者及住院患者应使用5mg 后续治疗应使INR维持在2 5左右 2 0 3 0 肝素推荐用法 肝素7500 10000uiv 后1000 1500 hr 7 10d APTT为正常对照1 5 2倍 或80IU kg静注 继以18IU kg h持续静滴 华法令2 5 5mg d 长疗程 保持APTT为正常对照1 5 2倍 普通肝素 LMWH及fondaparinux的抗凝治疗至使用肝素的时机疑诊PTE时 即开始使用UK或SK治疗结束后 APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者 可否与肝素共同使用未作要求 急性PTE的治疗 抗凝 肝素的监测指标 APTT 有效血浆肝素水平0 2 0 4IU ml肝素的调整方法APTT h 初始剂量及调整剂量APTT测定时间测基础APTT见前4 6APTT90s 3 0 停药1h 减少静滴剂量3IU kg h6肝素的副反应 出血 HIT 急性PTE的治疗 抗凝 抗凝治疗低分子肝素推荐用法 根据体重给药 皮下注射 1 2次 日 不同低分子肝素剂量不同 名称使用方法alteparin钠200anti XaIU kg皮下注射 1次 日 单次 18000IUenoxaparin钠1mg kg皮下注射 1次 12h 克赛 1 5mg kg皮下注射 1次 日 单次 180mgnadroparin钙86anti XaIU kg皮下注射 1次 12h 速避凝 171anti XaIU kg皮下注射 1次 日 单次 17100IUtinzaparin钠175anti XaIU kg皮下注射 1次 日 急性PTE的治疗 抗凝 重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林 使用方法 低分子肝素开始应用的第1 3天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3 5mg d 依INR调节与肝素 低分子肝素重叠至少4 5dINR连续二天达2后停用 监测方法 PT INR持续应用时间 视致栓原因 通常 3 6个月禁忌证及并发症 长期抗凝治疗 主要针对易复发VTE并可能有致命危险的患者一过性因素所致的PE VKA治疗3个月 A 特发性PE VKA治疗至少3个月 A 首次发作且出血风险很低者 长期服用VKA bB 复发性PE 长期服用VKA A 长期抗凝治疗应定期进行风险 获益比评估 C PE合并肿瘤 应使用LMWH3 6