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背景关注强调聚焦医院评审要点解读 中国医院协会评价评估部王吉善联系方式 电子信箱 wangjishan 手机国际背景 三级综合医院评审标准 2011年版 两本书在推动医院评审世界患者安全挑战运动 3 ToErrIsHumanNov 1999 4 InstituteofMedicineUS1999报告 每年约44 000 98 000的美国人因为医疗行为死亡居当年十大死因第八位 高於乳癌 交通事故 爱滋病死亡的人数 国家花费 每年约170 290亿美元IOM Toerrishuman November1999 5 Errors arecostlyintermsoflossoftrustinthehealthcaresystembypatientsanddiminishedsatisfactionbybothpatientsandhealthprofessionals 医疗错误 损及患者对医疗卫生系统的诚信并降低患者和医务人员的满意度IOM Toerrishuman November1999 6 WhatI O M said Morecommonly errorsarecausedbyfaultysystems processes andconditionsthatleadpeopletomakemistakesorfailtopreventthem 大多数的医疗错误是因为系统 程序 工作环境的疏失IOM ToErrisHuman Nov 1999 7 Healthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety 医疗界在确保基本安全方面 落后于其它高风险行业10年或更长时间IOM Toerrishuman Nov 1999 8 InstituteofMedicine IOM REPORTNov 1999 ToErrIsHuman BuildingaSaferHealthSystem构建更安全的医疗系统 Source StelfoxHT PalmisaniS ScurlockC OravEJ BatesDW The ToErrisHuman reportandthepatientsafetyliterature QualSafHealthCare 2006 15 174 178 10 CrossingtheQualityChasm ANewHealthSystemforthe21stCenturyMarch2001 11 EstablishingAimsforthe21st centuryHealthCareSystem21世纪医疗系统质量改进目标 Safety 安全 Effectiveness 有效适宜 Patient centeredness 以病人为中心 Timeliness 及时 Efficiency 效率 科学合理 Equity 公平 NotethatSafetyisfirstamongequalsIOM CrossingtheQualityChasm ANewHealthSystemforthe21stCentury 2001 12 Thedefinitionof quality Patients experiencesshouldbeThefundamentalsourceofthedefinitionof quality 应主要根据患者的体验确定 质量 的内涵IOM TheQualityChasmreport March2001 世界卫生组织执委会在2002年1月就有关病人安全问题进行了广泛讨论 并在此基础上拟就了一份决议草案 决议于2002年5月在第55届世界卫生大会上通过 该决议呼吁WHO会员国密切关注病人安全问题 建立和加强增进患者安全和提高保健质量所必须的科学系统 包括对药物 医疗设备和技术进行监测 首届病人安全世界联盟日大会在上海召开2004年9月18日上海浦东 来自欧洲 美洲 亚洲 澳洲 非洲等国家的40余位世界卫生组织官员 各国卫生部高级官员和管理学 医学专家与会 世界卫生组织西太区主任尾生茂致开幕词 英国卫生部首席医务官 联盟主席利亚姆 唐纳森勋爵主持大会 并作 病人安全世界联盟在病人安全中的作用 重要演讲 美国 澳大利亚和英国的6位医学专家作专题发言 卫生部医政司副司长王羽在大会发言中指出 我国当前病人安全问题面临六大挑战 一是医务人员毕业后教育 培训滞后 整体素质和技术水平有待不断提高 有些医务人员对病人安全意识和责任心不够强 导致医疗事故或差错时有发生 二是在市场经济过程中 有些医疗机构不规范执业 过度追求经济效益 过度服务 三是由于医疗技术本身的风险性 以及高新技术的广泛临床应用 因缺乏规范化管理 给病人造成不必要的伤害 四是病人的知情权 参与权和选择权等没有得到充分尊重和保证 五是缺乏有效的报告 监测 评价系统 六是存在着不合理用药 尤其是滥用抗菌素 以及注射 血液等安全隐患问题 王羽副司长还指出 为应对上述问题 应建立保护 完善病人安全的相关法律 法规和新技术临床应用准入制度 建立保护病人合法权益等法律 法规 建立医疗质量和病人安全评价 监测体系 树立病人安全意识 广泛开展教育和培训计划 尤其是医务人员毕业后教育 培训计划等 17 TheFirstGlobalPatientSafetyChallenge CleanCareisSaferCare 2005 2006 Thechallengesareenormousbutsoaretherewards savinglives improvingpatientsafetyandmakingcarecleanerforcountlessmillionsofpatientsandtheirfamilies Theobjectivesofthisprogrammeareto raiseawarenessoftheimpactofhealthcare associatedinfectionsbuildcommitmentfromcountriestogiveprioritytoreducinghealthcare associatedinfectionstesttheimplementationofthenewlydevelopedWHOGuidelinesonHandHygieneinHealthCare AdvancedDraft 18 SecondGlobalPatientSafetyChallengeSafeSurgerySavesLives TheWorldAllianceforPatientSafetyinitiatedworkonthesecondGlobalPatientSafetyChallengeinJanuary2007 Theinitiative SafeSurgerySavesLives aimstoimprovethesafetyofsurgicalcarearoundtheworld Byfocusingattentiononsurgeryasapublichealthissue theWHOisrecognizingtheimportanceofimprovingthesafetyofsurgicalcareinallMemberStates 19 PatientsforPatientSafetyForwardProgramme2008 09 PatientsforPatientSafety PFPS emphasizesthecentralrolepatientsandconsumerscanplayineffortstoimprovethequalityandsafetyofhealthcarearoundtheworld ThroughtheworkofPFPS theWorldAllianceforPatientSafetycollaborateswithaglobalnetworkofpatients consumers caregivers andconsumerorganizationstosupportpatientinvolvementinpatientsafetyprogrammesbothwithincountriesandintheglobalprogrammeoftheAlliance 关注政策规范的落实 新医院评审标准含盖的政策规范各种法律规范共60余部 22 医院管理年活动各项要求 2005 2009年医院管理年活动方案 医院管理评价指南2008版 医疗质量万里行 大型医院巡查方案 2008年 2010年 以病人为中心 以提高医疗服务质量为主题 的医院管理年活动方案 各种制度规范 常用临床护理技术服务规范 医院消毒技术规范 病历书写基本规范 手术安全核对制度 临床输血技术规范 抗菌药物临床应用指导原则 医疗质量安全事件报告暂行规定 各种办法标准 处方管理办法 医疗机构抗菌药物管理办法 医院感染管理办法 医疗技术临床应用管理办法 医疗机构临床实验室管理办法 大型医用设备配置许可证 临床核医学卫生防护标准 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 2011年版 国务院各种法律法规 中华人民共和国传染病防治法 国家基本药物临床应用指南 中华人民共和国鲜血法 护士条例 会计法 国家突发公共卫生事件应急预案 中华人民共和国侵权责任法 关于公立医院改革试点的指导意见 各种法律规范共60余部 北京市卫生局医院评审的入门门坎优质护理 预约挂号 临床路径 抗生素 强调过程 环节 管理追踪检查法 临床路径 单病种质量管理 追踪者方法学TracerMethodologyPatientTracer Followsthepatient病人的追踪者 跟随病人SystemTracer Followsthesystem系统追踪者 跟随系统 个案追踪 系统追踪 临床路径陈竺部长 制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的 我国制定 临床路径规范 框架的条件和时机已经成熟 晓伟副部长 临床路径 提出了我们医改的核心问题 切中要害 事关成败 事关大局 临床路径管理是医院管理的新浪潮 医生甲 医生乙 医生丙 病人 甲诊治方案 乙诊治方案 丙诊治方案 医院质控组织 传统诊治和临床路径的差异 传统诊治和临床路径的差异 医生甲 医生乙 医生丙 病人 临床路径方案 医院质控组织 时间轴 内容轴 Cp是预先制订的起点与终点的流程 以表格形式把医嘱 检查 护理等主要医疗过程进行规范 同时在路经上执行签字负责 一份病案以医疗全过程进行记录 单病种质量管理 问责指标 调研力 强有力的科学证据证明执行循证医护将有效提高医护质量和水平 直接方式或通过减少不良医护反应 关联性 医护过程中的每项医疗措施应与病人的治疗水平紧密相关 精准度 执行的措施必须精确地评估医护过程是否有效进行 也就是说 执行的措施必须表明实施的医护治疗是否必将达到好的治疗水平 非不良反应率 进行的治疗方式没有或极少带来意想不到的不良后 2020 2 24 质量与安全管理会 37 急性心肌梗死之评价流程 AMl STEMl 10 30 90 60 0 ECG Asp 溶栓 转院 PCI 急诊 CCU 指症 1A 1B 指症 1A 1B 有PCI指症 无资质 有资质 阻滞剂 再灌注成功 一级医院 二级医院 三级医院 举例 健康指导与教育 聚焦50项核心指标达标基于数据注重结果 50项核心c级指标100 达标 1 3 1 1将对口支援县医院和乡镇卫生院 以下简称受援医院 及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划 有实施方案 专人负责 重点 1 支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理 有计划和具体实施方案 2 有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作 3 针对受援医院的需求 制订重点扶持计划并组织实施 在一 二级专业中选择2 3个重点 实施系统的技术指导 人才培养及管理帮扶 4 参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容 符合 并主管部门加强对口支援工作监督管理 尤其是医院管理 学科建设 医疗质量与安全等方面 定期对受援情况进行实地检查总结 提高帮扶效果 符合 并通过三年对口帮扶 使受援县医院整体达到二级甲等医院水平 原来受援医院是二级甲等医院的 通过帮扶 其重点专科建设取得显著成效 1 3 4 1建立院前急救与院内急诊 绿色通道 有效衔接的工作流程 重点 1 有院前急救与院内急诊 绿色通道 有效衔接的工作流程 2 有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程 3 医院急诊护士与 120 急救人员 病房间有严格的交接制度 规范患者转接及工作记录 符合 并1 有多部门 多科室的协调机制 保障多发伤 复合伤 疑难病例的抢救治疗 2 有 绿色通道 病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定 保证急诊手术流程畅通 并有妥善处理如下患者的工作流程 1 特殊人群 三无 人员 可疑急性呼吸道传染病隔离者 2 特殊病种 严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等 3 群体性 3人以上 伤 病 中毒等情况 符合 并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查 持续改进急诊抢救工作 2 3 2 1加强急诊检诊 分诊 落实首诊负责制 及时救治急危重症患者 重点 1 有专人负责急诊检诊 分诊工作 有效分流非急危重症患者 2 落实首诊负责制 急危重症患者实行 先抢救 后付费 3 落实急会诊制度 保障急危重症患者得到及时救治 4 建立急危重症患者抢救协作协调机制 保障患者优先收住入院 制定急诊科与120急救中心 基层医疗机构急诊患者转接流程 保障患者得到连贯抢救治疗 保持绿色通道畅通 符合 并急诊抢救登记完善 病历资料完整 入院 转诊 转科有病情交接 符合 并有急诊信息网络支持系统 有急诊与院前急救 急诊与院内各相关科室 急诊与卫生行政部门的信息对接 急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息 院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料 提高效率 1 有医疗安全 不良 事件的报告制度与流程 2 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训 3 有途径便于医务人员报告医疗安全 不良 事件 4 每百张床位年报告 10件 5 医护人员对不良事件报告制度的知晓率100 符合 并1 有指定部门统一收集 核查医疗安全 不良 事件 2 有指定部门向相关机构上报医疗安全 不良 事件 3 对医疗安全 不良 事件有分析 采取防范措施 4 每百张床位年报告 15件 5 全院员工对不良事件报告制度的知晓率100 符合 并1 建立院内网络医疗安全 不良 事件直报系统及数据库 2 每百张床位年报告 20件 3 持续改进安全 不良 事件报告系统的敏感性 有效降低漏报率 3 9 1 1有主动报告医疗安全 不良 事件的制度与工作流程 重点 C 1 有实施手术 麻醉 介入 腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序 2 有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录 符合 并1 主管部门履行监管职责 根据监管情况 定期更新授权项目 2 相关人员能知晓本部门 本岗位的管理要求 符合 并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库 定期更新 4 3 5 1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度 重点 C 1 有诊疗技术资格许可授权考评组织 2 有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准 3 申请资格许可授权 应通过考评认定 根据分级管理原则 经过主管部门审核批准 4 有复评和取消 降低操作权利的相关规定 符合 并主管部门履行监管职责 根据监管情况 对授权情况实施动态管理 有授权管理的完整资料 符合 并医疗技术分级分类管理执行良好 无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例 4 3 5 2建立相应的资格许可授权程序及考评标准 对资格许可授权实施动态管理 重点 C 1 医院对手术科室有明确的质量与安全指标 建立手术质量管理的数据库 1 住院重点手术总例数 死亡例数 术后非计划重返再次手术例数 2 手术后并发症例数 3 手术后感染例数 按 手术风险评估表 的要求分类 4 围术期预防性抗菌药的使用 5 单病种过程 核心 质量管理的病种 2 定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势 衡量本科室的手术治疗能力与质量水平 符合 并根据数据分析 采取有针对性的改进措施 符合 并各项质量与安全指标呈正向变化趋势 4 6 8 2医院对手术科室有明确的质量与安全指标 医院与科室能定期评价 有能够显示持续改进效果的记录 重点 C 1 有 非计划再次手术 相关管理制度与流程 2 将控制 非计划再次手术 作为对手术科室质量评价的重要指标 3 把 非计划再次手术 指标作为对手术医师资格评价 再授权的重要依据 4 对临床手术科室医师与护理人员培训 符合 并主管部门对 非计划再次手术 有监测 原因分析 反馈 整改 符合 并有效控制非计划再次手术 持续改进有成效 4 6 8 3有 非计划再次手术 的监测 原因分析 反馈 整改和控制体系 重点 1 手术台与麻醉后复苏室床位比 3 1 2 麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要 至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师 3 复苏室每床配备吸氧设备 包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备 复苏室配备足够的呼吸机 抢救用药及必需设备等 满足需求 符合 并1 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核 2 对设施设备进行定期维护 符合 并配置符合规定要求 管理措施到位 4 7 5 1麻醉后复苏室合理配置 管理措施到位 重点 医院评审数据准备1 医院运营绩效 占有人 财 物资源与产出的结果