急诊心律失常药物治疗策略

急诊心律失常药物治疗策略 阜外心血管病医院朱俊 心律失常处理的原则 要考虑的问题 是哪一种心律失常 是否伴有器质性心脏病 是否存在心肌缺血或心功能不全 是否存在诱发因素 处理的原则 基础疾病 基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗终止心律失常 有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍 终止心律失常成了首要和立即的任务 有些心律失常没有可寻找的病因 如室上性心动过速 唯一的治疗目标就是使其终止 改善血流动力学状态 有些心律失常不容易立刻终止 但快速的心室率会使血流动力学状态恶化 减慢心室率可使病人情况好转 如快速房颤 房扑 室颤 无脉搏室速的处理 无脉搏心脏骤停的处理流程 节选 室颤 无脉搏的室速 CPR和除颤在任何时候都是优先的措施 要尽量减少对CPR的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗 包括肾上腺素 气管插管等 抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用 未确定类 若为扭转性室速 考虑使用镁剂 静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias NEngJMed1999 341 871 878 PeterJ Kudenchuk etc 心跳骤停 VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT VF 研究药物 标准的ACLS治疗 安慰剂 胺碘酮 稳定节律 停搏或无脉搏的电生理活动 从研究中排除 ARREST流程图 胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效 所有患者 室颤心脏停搏或PEA转成室颤 ROSC 无ROSC 患者的入院存活率 胺碘酮 安慰剂 从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响 患者的入院存活率 在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验 AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock resistantVEtricularfibriliation DorianP etal NEngJMed 2002 346 12 884 90 心跳骤停 VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT VF 研究药物 标准的ACLS治疗 利多卡因 胺碘酮 稳定节律 停搏或无脉搏的电生理活动 从研究中排除 ALIVE流程图 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 入院存活率 P 0 009 P 0 04 P 0 04 P 0 03 P 0 08 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 入院存活率 早用药组 派遣至用药 24分钟晚用药组 派遣至用药 24分钟 19 3分 19 4分 32 7分 31 5分 时间作用 p 0 001药物作用 p 0 005时间与药物相互作用 p 0 26 ALIVE试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动 胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮 短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料 似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速 2005年AHA心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位 AccessforMedications CorrectPrioritiesDuringcardiacarrest basicCPRandearlydefibrillationareofprimaryimportance anddrugadministrationisofsecondaryimportance Fewdrugsusedinthetreatmentofcardiacarrestaresupportedbystrongevidence AfterbeginningCPRandattemptingdefibrillation rescuerscanestablishintravenous IV access considerdrugtherapy andinsertanadvancedairway 2005年AHA心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化 ThedrugshouldbeadministeredduringCPRandassoonaspossibleaftertherhythmischecked Itcanbeadministeredbeforeoraftershockdelivery inaCPR RHYTHMCHECK CPR whiledrugadministeredanddefibrillatorcharged SHOCKsequence repeatedasneeded Thissequencediffersfromtheonerecommendedin2000 itisdesignedtominimizeinterruptionsinchestcompressions The2000recommendationsresultedintoomanyinterruptionsinchestcompressions 快速性心律失常 宽QRS心动过速 室速 室上速伴差传 旁路前传的室上速窄QRS心动过速 窦性心动过速 房颤 房扑 室上速 AVNRT AVRT旁路逆传 房速 折返或异位兴奋点 多灶性房速 交界区心动过速 快速心律失常处理程序 2005年心肺复苏指南 心律失常处理程序 2005年心肺复苏指南 血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤 第一步 评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大 应考虑电复律第二步 血流动力学稳定 12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速第三步 心动过速是否规则 规则 室速 室上速伴差传 不规则 房颤伴差传 预激 多行室速 包括扭转性室速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传 按室上速处理 可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速 可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 建议使用胺碘酮 IIa 首剂150mg 10分钟 需要时可以重复 每日最大2 2g 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔使用胺碘酮的建议共有5个临床试验支持 胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用负荷剂量 静脉滴注维持 静脉负荷 150mg 用5 葡萄糖稀释 10分钟注入 10 15分钟后可重复150mg 静脉维持 1mg min 维持6小时 随后以0 5mg min维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应 可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异 根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 4天 胺碘酮 新的试验 Intravenouslidocaineversusintravenousamiodarone inanewaqueousformulation forincessantventriculartachycardia SombergJC BailinSJ HaffajeeCI etal AmJCardiol2002 90 8 853 9 目的 评价静脉胺碘酮在电转复无效的无休止室速中的疗效方法 双盲平行研究 患者随机接受水溶胺碘酮制剂 150mg2次静注 或利多卡因 100mg2次静注继以24小时维持 首次治疗方法不能终止室速 则交换用药 结果 29例 胺碘酮组18例 利多卡因组11例 2组基线资料无差异 VT即时终止胺碘酮组14例 78 利多卡因组3 27 p 0 05 1小时后胺碘酮组12例 67 利多卡因组1例 9 生存且无室速 p 0 01 胺碘酮组33 无效 利多卡因组91 24小时生存率胺碘酮组39 利多卡因组9 p 0 01 与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组结论 Thisstudyfoundthatamiodaroneismoreeffectivethanlidocaineinthetreatmentofshock resistantVT 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 普鲁卡因胺 心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一索他洛尔 非首选药物 可用于持续单形室速 1 1 5mg kg静注后10mg min静脉维持 Tdp发生率0 1 因需缓慢输注应用受到限制 室性心律失常的治疗 多形性室速 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素 室性心律失常的治疗 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 阻滞剂 利多卡因 其他情况可用胺碘酮 b 利多卡因 b 等 注意观察病情变化 当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 室性心律失常的治疗 AMI合并室早 短阵室速在应用抗血小板 阻滞剂 ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT VF除非导致血流动力学恶化 否则不治疗 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南持续室速 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南持续室速 室性心律失常的治疗 药物选择与以往有不同 关于利多卡因与胺碘酮利多卡因的应用基础用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差 室性心律失常的治疗 药物选择与以往有不同 关于利多卡因与胺碘酮胺碘酮的地位胺碘酮新近被推荐作为 a级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速以前的指南推荐首先应用利多卡因 现在的国际指南推荐用其他药物 每一种都被认为优于静脉注射利多卡因AMI伴室速时胺碘酮为 类治疗 阻滞剂 a类 普鲁卡因胺 b类 室性心律失常的治疗 药物选择与以往有不同 利多卡因与胺碘酮虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速 但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱 仅6 7和8级 而支持胺碘酮的证据则强得多 1级 因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮专家认为利多卡因可以继续用于VF或VT 但由于前述的依据 该药被定为不确定疗效的推荐药 对利多卡因评价 STEMI2004指南 ACC AHA VT VF治疗中未推荐应用利多卡因 普酰胺仅为IIb类C级推荐 ESC CHF治疗指南 2005 合并室律失常不主张应用I类AAD 因为I类AAD能诱发致死性室律失常 增加HF死亡率 III B ACC AHACHF治疗指南 2005 关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AADACLS2005指南 中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效 2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见 Insummary lidocaineisanalternativeantiarrhythmicoflongstandingandwidespreadfamiliaritywithfewerimmediatesideeffectsthanmaybeencounteredwithotherantiarrhythmics Lidocaine however hasnoprovenshort termorlong termefficacyincardiacarrest Lidocaineshouldbeconsideredanalternativetreatmenttoamiodarone ClassIndeterminate 关于胺碘酮的应用 用于AMI难以纠正VF和无脉性VTACC AHAIIaB用于AMI中止稳定持续单形VTACC AHAIB急性心衰合并VT VF电复律配合胺碘酮ESCAHF2005指南I AACLS2005指南 改善室颤 无脉搏室速电治疗的效果 中止稳定性VT 首选胺碘酮 胺碘酮的应用 如何判定疗效 胺碘酮应用的主要目的是预防发作 因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢 往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用 即使心律失常频繁发作 也应坚持使用只要发作减少 发作时间缩短 室速的发作频率减慢 就应视为有效只有在大剂量负荷 并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用 静脉胺碘酮的疗效 疗效 杨艳敏等 胺碘酮的应用 用药注意 不同病人用量 反应均不同 要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确 最好用输液泵注意避免静脉炎 最好用中心静脉给药用药期间 应该进行心电图监测每日常规做心电图 测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量 口服用量 合计用量和累计总量 每日合计用量之和 胺碘酮的应用用药记录表 胺碘酮静脉与口服转换 没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法静脉应用的时间越长 剂量越大 口服的开始剂量越小静脉用药一般3 4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服如果患者不具备口服的条件 可以延长静脉的使用时间 抗心律失常联合用药 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药 不主张续惯用药 不主张联合抗心律失常药 避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后 下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药 抗心律失常联合用药 没有一个固定的规则界定怎样联合用药 基本是经验一般认为 同类药最好不要联合 如利多卡因与美西律 具有协同副作用的不要联合 如奎尼丁与胺碘酮 联合用药不要对心功能造成抑制 抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因 不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病 患者常有精神的高度紧张 交感神经兴奋 联合使用 阻滞剂往往能达到出其不意的效果 阻滞剂可以口服 也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔 后者半衰期非常短 起效和停药都很方便 长期口服中 联合胺碘酮和 阻滞剂者很常用 抗心律失常联合用药 联合用药既要避免副作用关于用药后心动过缓 胺碘酮和 阻滞剂联合 经过一段时间 患者都会出现一定程度的心动过缓 是否一定要停药或减量 取决于患者的主要矛盾 如果心动过缓没有明显的症状 不诱发心功能不全 权衡发生室速和心动过缓的风险效益比 就应保持原有治疗并密切观察 胺碘酮的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间 可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点 在这种情况下 单纯改变维持量是不能奏效的 应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷 其用药方法与开始用药并无太大差异 但一般用量较起始负荷小 大约是起始负荷量的60 但不能事先根据起始负荷量计算 还应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量 一般要大于原来的维持量 胺碘酮在室性心律失常中的应用强调 明确指征 正确随访 因时而异 因人而异 窄QRS心动过速的处理流程 室上性心律失常的治疗 室上性心动过速首先试用迷走神经刺激无心功能受损者 首选腺苷 钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 阻滞剂 普罗帕酮 a 普鲁卡因胺 a 氟卡胺 a 胺碘酮 a 索他洛尔 a 地高辛 b 心功能受损时 选用地高辛 b 胺碘酮 b 地尔硫卓 b 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复 心房颤动 心房扑动 评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤 房扑是否在48小时内治疗目的 控制心室率 转复窦律 抗凝治疗 2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议 Managementshouldfocusoncontroloftherapidventricularrate ratecontrol andconversionofhemodynamicallyunstableatrialfibrillationtosinusrhythm rhythmcontrol Patientswithatrialfibrillationfor48hoursareatincreasedriskforcardioemboliceventsandmustfirstundergoanticoagulationbeforerhythmcontrol Electricorpharmacologiccardioversion conversiontonormalsinusrhythm shouldnotbeattemptedinthesepatientsunlessthepatientisunstableortheabsenceofaleftatrialthrombusisdocumentedbytransesophagealechocardiography 心房颤动或扑动 控制心室率 血流动力学稳定的快速房颤 房扑 不论持续时间长短 均需用药物控制室率 心功能正常者可用 阻滞剂 钙拮抗剂 地高辛 b 对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮 心功能受损 LVEF 40 时可考虑地高辛 b 地尔硫卓 b 胺碘酮 b 心房颤动或扑动 控制心室率 摘自ACC AHA ESC房颤处理指南 心房颤动或扑动 控制心室率 钙拮抗剂 维拉帕米 2 5 5mg2miniv 每15 30分钟可重复5 10mg 总量20mg 地尔硫卓 0 25mg kg 可重复给0 35mg kg 5 15mg min维持不应用于心功能不全患者 不应用于伴有预激的患者 心房颤动或扑动 控制心室率 阻滞剂 美托洛尔5mg静注 每5分钟重复 总量15mg 艾司洛尔0 5mg kg静注 继以50ug kg min输注4分钟 可逐渐增加剂量 每次给0 5mg kg的负荷量 然后以50 100ug kg min的步距递增维持量 最大300ug kg min 心房颤动或扑动 控制心室率 镁剂 1 2g稀释在5 GS中 5 60分钟输注 稳定的患者最好慢一些 不稳定的患者可以快一些 镁剂用于控制心室率IntravenousmagnesiumsulfateversusdiltiazeminparoxysmalatrialfibrillationInternationalJournalofCardiology79 2001 287 291 目的 评价硫酸镁和地尔硫卓在阵发房颤中的疗效和安全性方法 46例阵发房颤 12小时 随机分为硫酸镁组 2 5giv15min后7 5g6小时内输注 和地尔硫卓组 25mgiv后12 5mg h 6h 结果 两种药物在第1小时具有相似的减慢室率的作用 p 0 05 并且以后有逐渐减慢的趋势 p 0 01 0 001 6小时硫酸镁组转复为窦律者 57 明显多于地尔硫卓组 22 p 0 03 结论 硫酸镁在阵发房颤中有控制室率和转复窦律的作用 安全 可靠 经济 可作为地尔硫卓的替代治疗 心房颤动 心房扑动 转复窦律 新近发生的房颤 24 48h内 有自行转复可能超过7天很少自行转复转复方法 电转复效果最确实 成功率高 副作用小 也可试用静脉药物转复 发作7天之内者较有效 超过7天效果差 药物转复发作7天内的房颤药物转复 摘自ACC AHA ESC房颤处理指南 药物转复发作7天以上的药物转复 摘自ACC AHA ESC房颤处理指南 心房颤动 心房扑动 转复窦律 转复窦律 心功能正常者也可试用静脉药物转复 氟卡胺 a 普罗帕酮 a 普鲁卡因胺 a 伊步利特 a 胺碘酮 a 索他洛尔 b 心功能受损时选用静脉胺碘酮 b 顿服普罗帕酮600mg 目前新开发具有转复房颤作用的 类药物依步利特 多非利特 替他沙米 Tedisamil 等 心房颤动 心房扑动 转复窦律 预激伴房颤 房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时 心功能正常者 普罗帕酮 b 索他洛尔 b 普鲁卡因胺 b 胺碘酮 b 氟卡胺 b 心功能受损者只能选择胺碘酮 b 心房颤动 心房扑动 转复窦律 转复窦律药物 胺碘酮 PAF 48h 转复率不低于IC类药物 适用于血流动力学障碍 AMI HF 宽QRS波 电复律不能转复 或转复窦律不持久 属I类C级推荐 用法 150 300mgiv 20mg kg 24h静滴600mg d口服一周400mg d口服2 3周200mg d口服维持 有效率可达55 95 Europ H J 2004 25 1274 1276 心房颤动 心房扑动 转复窦律 转复窦律的药物 依布利特 静注复律药物 1mg iv 10min 观察10min 无效可给第二剂1mg iv 10min 体重 60kg者 按0 01mg kg 10miniv 可重复一次 PAF转复率可达75 TdP发生率4 左右 应心电监护4h 由有经验的医生应用 心房颤动 心房扑动 转复窦律 转复窦律药物 多非利特 对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂 转复时间多在用药30小时以内 对房扑似好于房颤 口服需数天至数周起效 对心功能不全者可以应用 剂量根据肾功能调节 125 500mcg bid 副作用有QT延长 需根据肾功能 体重和年龄调节剂量 心房颤动 心房扑动 转复窦律 转复窦律的其它药物 奎尼丁 第一个用于转复房颤的药物 20世纪20 30年代 具有转复和维持窦律作用 上世纪80年代后少用的原因 消化道症状明显 腹泻 低钾 血小板减少 加重或诱发收缩期心衰 QT间期延长 诱发Tdp 3 胺碘酮 阻滞剂的应用 心房颤动 心房扑动 转复窦律 转复窦律药物 奎尼丁PAFAC试验 848例成功转复