罗有田病例讨论

进展型脑梗塞病例讨论 脑七科 病史 罗有田 住院号 102976 男 64岁 突发左侧肢体无力伴口角流涎5小时 为主诉 以 急性脑梗塞 收住入院 病例特点 1 老年男性 静态卒中样起病 2 既往体健 入院测血压为150 90mmHg 3 本次发病的主要表现 5小时前患者无明显诱因突然出现左侧肢体无力 左上肢尚可抬举但持物不能 左下肢行走不稳 伴有口角流涎 无头晕 无恶心 呕吐 无头痛 无耳鸣 耳聋 听力下降 无肢体抽搐 无发热 寒战 无意识障碍及大小便失禁 经休息后症状未见明显缓解 未特殊治疗 今为求诊治 急来我院行头颅CT示 右侧额叶陈旧性脑梗塞 左侧丘脑 右侧顶叶片状略低密度影 门诊以 急性脑梗塞 收住入院 发病以来 神志清 精神差 饮食可 睡眠差 大小便基本正常 体重较前无明显变化 体格检查 入院查体 BP150 90mmHg 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心音有力 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 肝脾肋缘下未触及 肠鸣音3次 分 神志清 言语含糊 自知力 反应力正常 示齿口角向右偏斜 伸舌左偏 鼻唇沟左侧变浅 双眼向右侧凝视 饮水偶有呛咳 吞咽无困难 感觉系统检查无异常 左侧共济运动失调 四肢肌张力正常 右侧肢体肌力V级 左侧肢体肌力III级 病理征未引出 颈软 克氏征阴性 辅助检查 头颅CT示 右侧额叶陈旧性脑梗塞 左侧丘脑 右侧顶叶片状略低密度影 心电图示 窦性心律正常范围心电图 胸透未见异常 颅脑MRA示 脑动脉硬化 右侧颈内动脉颅内段节段变细 狭窄 右侧大脑前 中动脉异常 考虑狭窄 建议进一步检查 颈部血管彩超示 双侧颈动脉内膜增厚并斑块形成 右侧颈内动脉异常频谱 考虑远段重度病变 重度狭窄至闭塞 右侧椎动脉流速缓慢 左侧椎动脉走形变异 右侧锁骨下动脉斑块形成 初步诊断 1 急性脑梗塞 2 高血压病1级极高危组 3 高甘油三酯血症 4 多发性脑动脉硬化并狭窄 鉴别诊断 1 脑出血 病人多动态起病 病情进展快 十分钟至数小时症状达到高峰 多伴头痛 恶心 呕吐等颅高压症状 脑膜刺激征阳性 头颅CT可见高密度影 由此可以相鉴别 2 脑栓塞 起病急骤 局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰 常有栓子老远的基础疾病如心源性 房颤 风心病 冠心病 心肌梗死 亚急性心内膜炎等 非心源性 颅内外动脉粥样硬化斑块脱落 空气 脂肪滴等 大脑中动脉栓塞引起大面积梗死最常见 3 颅内占位病变 颅内肿瘤 硬模下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 须提高警惕 CT或MRI检查有助确诊 入院治疗第1天 完善血尿常规 生化等实验室相关检查抗凝 低分子肝素钙抗血小板聚集 硫酸氢氯吡咯雷 奥扎格雷钠活血化瘀 改善循环 舒血宁 复方血栓通 第2天查房 患者神志清 精神差 饮食可 睡眠差 大小便正常 诉左侧肢体无力较前加重 查体 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心音有力 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 肝脾肋缘下未触及 肠鸣音3次 分 神志清 言语含糊 自知力 反应力正常 示齿口角向右偏斜 伸舌左偏 鼻唇沟左侧变浅 双眼向右侧凝视 饮水偶有呛咳 吞咽无困难 感觉系统检查无异常 左侧共济运动失调 四肢肌张力正常 右侧肢体肌力V级 左上肢肌力I级 左下肢肌力II级 左侧巴氏征阳性 颈软 克氏征阴性 入院治疗第2天 抗凝 低分子肝素钙抗血小板聚集 硫酸氢氯吡咯雷 奥扎格雷钠活血化瘀 改善循环 舒血宁 复方血栓通 脱水剂 甘露醇125mlq8 第3 4天查房 患者神志清 精神差 饮食可 睡眠差 大小便正常 诉左侧肢体无力较前无明显变化 查体 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心音有力 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 肝脾肋缘下未触及 肠鸣音3次 分 语含糊 自知力 反应力正常 示齿口角向右偏斜 伸舌左偏 鼻唇沟左侧变浅 双眼向右侧凝视 饮水偶有呛咳 吞咽无困难 感觉系统检查无异常 左侧共济运动失调 四肢肌张力正常 右侧肢体肌力V级 左上肢肌力I级 左下肢肌力II级 左侧巴氏征阳性 颈软 克氏征阴性 入院治疗第4天 抗凝 低分子肝素钙抗血小板聚集 硫酸氢氯吡咯雷 奥扎格雷钠活血化瘀 改善循环 舒血宁 复方血栓通 脱水剂 甘露醇125mlq8七叶皂苷钠减轻水肿鼻导管吸氧 入院第6天 患者神志清 精神较前好转 饮食可 睡眠差 大小便正常 诉左侧肢体无力较前无明显变化 查体 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心音有力 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 肝脾肋缘下未触及 肠鸣音3次 分 言语含糊 自知力 反应力正常 示齿口角向右偏斜 伸舌左偏 鼻唇沟左侧变浅 双眼向右侧凝视 饮水偶有呛咳 吞咽无困难 感觉系统检查无异常 左侧共济运动失调 四肢肌张力正常 右侧肢体肌力V级 左上肢肌力I级 左下肢肌力II级 病理征未引出 颈软 克氏征阴性 治疗上停用低分子肝素钙 加用七叶皂苷钠减轻细胞水肿 精神差 给予持续鼻导管吸氧 今日甘露醇减量 并复查电解质 加用运动疗法 关节松动训练 电针治疗促进肢体功能早日康复 入院治疗第9天 患者神志清 精神可 饮食可 睡眠较前好转 大小便正常 诉左侧肢体无力较前稍有好转 查体 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心音有力 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 肝脾肋缘下未触及 肠鸣音3次 分 神志清 言语含糊 自知力 反应力正常 示齿口角向右偏斜 伸舌左偏 鼻唇沟左侧变浅 双眼向右侧凝视 饮水偶有呛咳 吞咽无困难 感觉系统检查无异常 左侧共济运动失调 四肢肌张力正常 右侧肢体肌力V级 左上肢肌力I级 左下肢肌力II 级 病理征未引出 颈软 克氏征阴性 复查电解质未见异常 患者病情相对稳定 左下肢肌力较前好转 甘露醇水逐渐减量 继续给予康复治疗 入院治疗第16天 患者夜眠差 给予多塞平片对症处理 诉左侧肢体无力较前好转 查体 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心音有力 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 肝脾肋缘下未触及 肠鸣音3次 分 神志清 言语稍含糊 自知力 反应力正常 示齿口角向右偏斜 伸舌左偏 鼻唇沟左侧变浅 双眼向右侧凝视 饮水偶有呛咳 吞咽无困难 感觉系统检查无异常 左侧共济运动失调 四肢肌张力正常 右侧肢体肌力V级 左上肢肌力I级 左下肢肌力III 级 病理征未引出 颈软 克氏征阴性 目前病情较前好转 给予颈动脉加压注射以促进肢体功能恢复 病情进展原因 1 血压 血糖 血压平稳 血糖正常 不予考虑2 动脉粥样硬化 血管狭窄 右侧颈内动脉 大脑中动脉重度狭窄 大血管狭窄是脑梗塞进展的重要原因 远端血供不良 侧支循环不良而出现梗死进展 3 C反应蛋白 同型半胱氨酸正常4 纤维蛋白原增高 引起红细胞聚集 血流缓慢 促进血小板活化 形成血栓 导致血液流变学进一步恶化 加剧缺血 5 高血脂 高血脂使血液粘度增加 白细胞变形能力减弱 血小板聚集增加 循环阻力增大 血流缓