腹膜透析的现状和将来-余学清.doc

腹膜透析的现状与进展中山大学附属第一医院肾内科 余学清一、腹膜透析的历史PD是治疗ESRD)的重要肾替代疗法之一。20年代初,在动物实验中就发现腹膜具有透析膜的功能。1923年德国医生Ganter首次将腹透用于人体，一直到50年代腹透仍是尿毒症治疗的最后选择。60年代，Maxwell 和Boen等相继发展了瓶装透析液和简单的透析装置。70年代，Tenckhoff和Schecter发明了Tenckhoff管，1975年Popovich等首次提出了CAPD概念，1次/3-4 病人月, CAPD的开展一度又陷入低谷。1980年末和90年代，Stephen Vas确定腹膜炎诊断和治疗原则，提出连接后冲洗的概念， O型, Y型 ) 等技术的引入使腹膜炎发生率明显降低，同时对残余肾功能和尿素清除率重要性得到普遍重视的认识。CCPD)，NIPD), TPD) 的开展，也明显提高了腹透的方便性和改善了透析效能。60年代开展了PD疗法，70年代开展了CAPD治疗，80年代CAPD治疗在国内已具规模化，90年代以后透析液，管道技术逐渐与国际接轨，充分性、营养、超滤和溶质转运等问题逐步被重视。迄今为至, 腹透在中国的开展己取得了长足的进步。但受经济、文化背景、教育水平的影响，对腹透治疗的选择仍有误区，国际上先进的PD方法、技术尚未广泛采用，故与国际上腹透开展较好的国家比较我们仍差距明显。二、腹膜透析的现状目前CAPD和自动腹膜透析(Automated Peritoneal Dialysis, APD)己占了全球透析患者的15%左右, 但腹膜透析的开展地区差异很大。在ESRD患者腹膜透析治疗中，墨西哥占总透析患者的95%, 中国香港占78%, 北美占30-45%, 欧州占25-40%左右, 中国CAPD大约为10%，APD在欧美国家开展，约20-30%，但在发展中国家比例较低。随着腹膜透析技术的不断进步，透析管道系统不断更新和新型腹膜透析液的不断出现，腹膜透析患者人数不断攀新。同时腹膜炎发生明显下降, 患者的生活质量、回归社会率得到提高。 三、腹膜透析启动时机和充分性目标 健康开始 (Healthy Start) 的概念是基于尿毒素对机体功能，营养代谢的进行性损害而提出的。 椐Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)和CANUSA研究表明，肾小球滤过率(GFR)的变化与食物蛋白质摄入量(DPI)，主观整体评估(SGA)评分等营养指标呈显著相关。因为预防并发症发生比治疗并发症更加有效，因此健康开始的目的就是在营养不良等伴发症发生之前就开始预防，而不是出现营养不良等伴发症以后才治疗，这对减少透析并发症的发生和提高患者长期生存率非常有益。美国NKF-DOQI指南建议KrT/V2.0/W; GFR10.5ml/min，及nPNA2.0/W, CrCl 60L/1.73m2.W。据CANUSA研究结果680例CAPD患者2年生存率随Kt/V, CrCl增加而上升，然而各地也报道不一。香港腹透协会报道多中心研究表明Kt/V 1.7作为溶质清除的目标对亚州人种较为合适。在加拿大蒙特利尔举办第八届国际腹膜透析大会上墨西哥腹透协会公布的ADEMEX研究结果非常具有戏剧性。ADEMEX对1000例CAPD患者进行了前瞻随机双盲研究结果发现Kt/V2.0与Kt/V1.7-2.0二组之间二年生存率没有显著差异。当然人种、残留肾功能、体表面积、透析前营养状态、炎症、饮食、贫血治疗、营养支持对生存率均有影响，此外需要更长的随访时间来证实目标应该是多少。虽然香港的标准值得我们借鉴，但是我们中国人口众多、幅员广阔，南北方人身材、生活饮食习惯也相差较大，故此大规模的多中心、前瞻性、大规模的长期研究尤为必要。故此确立中国腹透患者透析充分性的标准是什么， Kt/V、 CrCl目标是多少，以及Kt/V、CrCl等那个是衡量透析充分的最佳指标? 个体化透析、定期调整透析方案仍很重要。表一、 腹膜透析二年生存率(CANUSA 1996)Kt/V 生存率% CrCl 生存率% 2.3 81% 95 86%2.1 78% 80 81%1.9 74% 70 78%1.7 71% 55 72%1.5 66% 40 65% 表二、欧美推荐的每周小分子溶质清除目标CAPD Kt/V/W CrCl L/W/1.73m2NKF-DOQI 1997 2.0 60 LNKF-DOQI 2000 低或低平均转运 2.0 50 L 高或高平均转运 2.0 60 LCanadian 指南低或低平均转运 2.0 50 L高或高平均转运 2.0 60 L UK指南 1.7 50 L 四、腹膜透析与营养不良 营养不良在腹膜透析患者中非常多见，多中心研究表明腹膜透析患者营养不良的发生率为23%-73% (表三)。其原因较为复杂。常见为透析不充分、尿毒症毒素、代谢性酸中毒、慢性炎症反应、胃肠道紊乱、多种合并症与腹膜液生物不相容性和腹膜丢失营养素等。CANUSA，等多家在临床研究发现营养不良是生存率的重要独立指标，其中SGA、 血白蛋白、慢性炎症因子(C-反应蛋白、白介素-6)是预示患者生存率，死亡率的主要独立因素。瑞典Bergstrom等临床研究表明，CAPD透析患者血IL-1, IL-6, CRP 均显著升高，且这种升高与腹透病人的高死亡率显著相关。他还发现慢性炎症可导致肌肉消耗、恶心、厌食、低蛋白血症、心肌收缩力下降，导致顽固性的营养不良、和动脉粥样硬化性心血管疾病，并且多数腹膜透析患者最终均死于与慢性营养不良、慢性炎症、和动脉粥样硬化性心血管疾病的相关疾病。故Bergstrom 将之命名为MIA综合征(Malnutrition, Inflammation and Atherosclerosis， MIA)。 为了更好地区分不同原因营养不良以达到治疗目的，根据透析患者营养不良的原因分为二类，一型营养不良与尿毒症毒素潴留相关，加强透析、增加营养支持常可改善一型营养不良，二型营养不良常与炎症因子相关，伴有严重低白蛋白血症和慢性炎症过程，死亡率高、治疗颇为困难，必须有效控制炎症过程和相应的合并症才有可能治疗营养不良。预防治疗还未普遍开展。我们没有肾脏病专业营养师，所以许多的临床与研究还需要肾脏病医生和透析医生来完成。尽管目前有许多营养不良的诊断指标，如人类身体指数学、SGA、血生化及一些体内水、肌肉、骨密度测定仪。但营养不良的评估，特别是早期营养不良的诊断评估仍需进一步探过。此外，要重视营养不良的治疗，纠正潜在的合并症和伴发疾病(如糖尿病, 甲旁亢)，维持残存肾功能，纠正酸中毒，促进食欲, 胃肠功能, 蛋白合成代谢药物，改善饮食的结构和方式，体外补充营养液，透析液合理应用及了解社会经济学原因(忧郁, 贫困)。五、腹膜高转运与水超滤 腹膜的结构与功能决定了腹膜透析的成功与否，由于腹膜透析液的生物不相容性，腹膜炎的发生，腹腔内的张力，透析管道的刺激以及原发病对腹膜血管的影响，使腹膜作为天然半透膜很难长期维持其稳定结构与功能。液体的平衡处理仍是腹透治疗中的主要问题，尽管腹透患者的血压控制较血透较佳，但是心血管疾病人在腹透仍高居不下，究其原因体内液体的控制不良，水的平衡均一性受损是一个主要原因。因此，必须常规作临床诊断并结合腹膜平衡试验，残留肾功能测定，超滤、溶质清除测定作出判断。寻找出可逆因素如摄入量、合并症、透析处方及透析操作是否存在问题，保护残留肾功能，如果有残留肾功能可适当使用袢利尿剂，并且通过加强教育、控制高血糖、保存腹膜的功能，利用好透析液浓度、留腹时间、透析频率尤其是正确作好夜间腹膜透析。腹膜高转运是腹透的另一问题，根据CANUSA等多中心研究结果表明腹膜高转运的患者长期生存率低于其它腹膜转运类型。腹膜高转运的原因并不完全清楚，但腹膜高转运导致高死亡率可能与高转运所致超滤减少、水潴留所引起高血压、心血管疾病有关。六、腹膜炎的预防与治疗 随着腹膜透析管道技术和透析管道连接技术(双联Y型)的进展，腹膜炎的发生率明显下降。但仍是发展中国家的主要并发症，腹膜炎是引起腹膜衰竭、超滤失败、营养不良、退出腹透的主要原因。必须重视腹膜炎防治尤其是腹膜炎的预防，加强患者教育与培训。在腹膜炎的治疗过程中应注意保护残留肾功能。国际腹透协会(ISPD)2000年修订的腹膜炎诊治指南中认为每天尿量100ml的患者应慎用氨基甙类抗生素。此外，ISPD指南对腹膜炎、出口处感染、遂道炎的诊治也提出了许多标准化方案。七、腹膜透析液及技术 腹膜透析液是腹膜透析能否持久的另一关键因素，非生理性的生物不相容性的腹膜透析液势必影响腹膜的结构与功能，导致高通透或超滤失败，影响腹膜的寿命。尽管传统的腹膜透析液(低pH、乳酸盐、葡萄糖透析液)仍占较大比重，但是传统的腹膜透析液中由于低pH、乳酸盐、葡萄糖透析液以及消毒、保存和透析过程所产生的大量的葡萄糖降解产物(Glucose Degradation Products GDPs), 糖基化终末产物( advance glycation end productions, AGEs)，可导致腹膜细胞破坏损害结构和生物学活性功能受损，腹膜基质增生、纤维化形成，新型的腹膜透析液有效地改善了这方面的问题如使用碳酸氢盐缓冲剂取代乳酸盐透析液、双袋和三腔腹透液有效地减少了GDPs含量，避免了碳酸氢盐与钙、镁的沉淀反应并升高了pH的浓度，应用葡聚糖和氨基酸、多肽等渗透剂克服了葡萄糖作为单一渗透剂的各种缺陷。尽管上述许多新型生理生物相容性佳而又腹透液已在欧美国家广泛临床应用, 但在中国仍仅有乳酸盐透析液可供选择，这也影响了腹透处方选择和患者透析质量，妨碍了腹透的开展。故增加多种新型透析液选择如碳酸氢盐透析液(Physioneal)、葡聚糖透析液(Extraneal)、氨基酸透析液(Nutrineal)或三腔袋乳酸盐透析液(Gambro-Bio)，及高钙透析液、低钠透析液等并降低价格对中国腹透析的广泛开展是很有必要。目前使用的多种新型腹透透析液仍有许多不足：如在改善营养状态，提高超滤与溶质转运以及生物容性方面需进一步研究，尤其在渗透剂的选择，减少GDPs形成，提高超滤、调节腹膜转运特性，减少腹膜淋巴吸收以及生物相容性方面很值得研究。此外，各种新型透析管道技术、连接系统，全自动腹膜透析机(Homechoice)以及新近的持续性流动腹膜透析(Continuous Flow Peritoneal Dialysis CFPD) 技术将进一步提高了溶质清除效能，减少了由人工操作带来的不便和并发症，但随之而来的经济压力也将会进一步加重。 八、腹膜透析的发展尽管腹膜透析在国内外己取得长足的发展，但腹膜透析患者长期生存率并未得到显著的改善, 目前腹膜透析患者二年存活率为65%, 五年存活率为50%。仍有许多问题悬而未决。提高透析充分性与营养，重视健康开始的实施，提倡早期透析，进一步证实透析充分性的目标和评估。遵循腹透目标定量化，透析处方个体化的透析原则。深入了解透析充分，早期透析对患者营养状态的影响。探讨炎症、营养及心血管疾患(MIA)之间的相互关系，与并发症和死亡率的关系。找出衡量患者早期营养状态的更敏感指标，加强营养支持疗法，改善营养指数和预后。探讨腹膜结构与功能的关系，阐明腹膜衰竭、腹膜高通透的原因和机制，使用药物调节腹膜的转运特性和淋巴回