静脉用药集中调配质量管理规范》三级综合医院评审标准pivas部分课件

静脉用药集中调配质量管理规范 三级综合医院评审标准 PIVAS部分 赵方允 人员要求 房屋布局及设备要求 药品和耗材要求 规章制度 主要内容 全过程规范化质量管理细则 卫生与消毒要求 一 房屋布局及设备要求 总体区域设计布局 功能室的设置和面积应当与工作量相适应 并能保证洁净区 辅助工作区和生活区的划分 不同区域之间的人流和物流出入走向合理 不同洁净级别区域间应当有防止交叉污染的相应设施 PIVAS仪器和设备须经国家法定部门认证合格 衡量器具准确 温湿度计和压力表应有校验合格证 定期进行校正 并保留校正记录 卫生部于2010年12月颁发了卫医政发 2010 99号文件 卫生部关于印发二 三级综合医院药学部门基本标准 试行 的通知 文件中关于静脉用药集中调配中心的相关规定如下 静脉用药调配中心 每日调配1001 2000袋 瓶 调配中心面积300 500 每日调配2001 3000袋 瓶 调配中心面积500 650 每日调配3001袋 瓶 以上 每增加500袋 瓶 递增30 洁净区 辅助工作区区 休息区 洁净区应当设有温度 湿度 气压等监测设备和通风换气设施 保持静脉用药调配室温度15 26 相对湿度40 70 洁净区的洁净标准应当符合国家相关规定 经法定检测部门检测合格后方可投入使用 洁净室与室外大气的静压差应 10Pa 空气洁净级别不同的相邻房间之间的静压差应 5Pa 普通加药混合调配间与二次更衣室之间的静压差应 5Pa 抗生素类 危害药品静调配间与二次更衣室之间应当呈5 10帕负压差 二 人员要求 负责摆药 加药混合调配 成品输液核对的人员 应当具有药士以上专业技术职务任职资格 每年至少进行一次健康检查 建立健康档案 对患有传染病或者其他可能污染药品的疾病 或患有精神病等其他不宜从事药品调剂工作的 应当调离工作岗位 人员培训 从事静脉用药集中调配工作的药学专业技术人员 应当接受省卫生厅组织的岗位专业知识考核并考核合格 定期 有针对性接受药学专业技能培训 制定工作人员岗位培训制度和培训计划 并执行 并有记录 包括 设备和仪器使用前培训 差错防范培训 三 药品和耗材要求 静脉用药调配所用药品 医用耗材和物料应当按规定由医疗机构药学及有关部门统一采购 药品 注射器 标签 手套有完整的领发 使用记录 药品 医用耗材和物料的储存应当有适宜的二级库 按其性质与储存条件要求分类定位存放 不得堆放在过道或洁净区内 二级药库应当干净 整齐 门与通道的宽度应当便于搬运药品和符合防火安全要求 有保证药品领入 验收 贮存 保养 拆外包装等作业相适宜的房屋空间和设备 设施 二级库管理 药库应当干净 整齐 地面平整 干燥 门与通道的宽度应当便于搬运药品和符合防火安全要求 药品储存应当按 分区分类 货位编号 的方法进行定位存放 按药品性质分类集中存放 对高危药品应设置显著的警示标志 并应当做好药库温湿度的监测与记录 药库具备确保药品与物料储存要求的温湿度条件 常温区域10 30 阴凉区域不高于20 冷藏区域2 8 库房相对湿度40 65 药品堆码与散热或者供暖设施的间距不小于30厘米 距离墙壁间距不少于20厘米 距离房顶及地面间距不小于10厘米 规范药品堆垛和搬运操作 遵守药品外包装图示标志的要求 不得倒置存放 每种药品应当按批号及有效期远近依次或分开堆码并有明显标志 遵循 先产先用 先进先用 近期先用 先拆先用和按批号发药使用的原则 对不合格药品的确认 报损 销毁等应当有规范的制度和记录 四 规章制度 遵循 药品管理法 医疗机构药事管理规定 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则 静脉用药集中调配操作规程 等相关法律法规 PIVAS应当建立健全各项管理制度 人员岗位职责和标准操作规程实施细则 落实执行好 所有仪器设备应有相关使用管理制度与标准操作规程 应有专人管理 定期维护保养 做好使用 保养记录 建立仪器设备档案 生物安全柜 水平层流台 风机 洗衣机 振荡器 封口机 处方医师与静脉用药集中调配相关药学专业技术人员签名记录文件 建立药品 医用耗材和物料的领取与验收 储存与养护 按用药医嘱摆发药品和药品报损等管理制度 定期检查落实情况 检查医疗机构药事管理组织与质量控制组织负责指导 监督和检查本规范 操作规程与相关管理制度的落实情况记录与协调会议记录 建立相关文书保管制度 调配 质量管理的相关制度与记录文件 自检 抽检及监督检查管理记录 质量管理制度 质量管理组织 质量管理措施 质量改进记录 月质量点评制度有对调剂工作督导检查 追踪评价 持续改进调剂工作 五 全过程规范化质量管理细则 静脉用药加药调配全过程应当严格执行标准操作规程 每完成一组输液的调配 应及时清理 不得交叉加药调配或者多张处方同时调配 发现任何异常 应立即停止 待查明原因后 继续工作 PIVAS调配的成品输液在临床使用过程中如出现输液反应 药物不良反应 应查明原因 及时采取相应处置措施 做好记录 有病房 区 不需要使用的药品定期办理退药的相关规定 对退药进行有效管理 确保质量并有记录 对病房 区 注射剂按日剂量发药 药师应当按 处方管理办法 有关规定和 静脉用药集中调配操作规程 审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性 相溶性和稳定性 对不适宜用药者及时与医生沟通 提出调整建议 对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱 药师有权拒绝调配 并做记录与签名 定期分析 总结 能有效干预 调剂处方流程合理 按有关规定做到 四查十对 调剂过程有第二人核对 独立值班时双签字核对 PIVAS应当逐步建立与完善药学专业技术电子信息支持系统 合理用药软件应当定期进行更新 处方合格率 99 每道工序操作人员应当有身份标识和识别手段 系统能显示药学人员审方 发药签名 调配中心 室 各级工作人员完成各项工作后 应及时填写各项记录并签名 需更改调整时 修改人应在修改处签字 各种副联记录至少保存一年备查 审方 发药 贴签 排药 核对 冲配 清场记录 复核 包装 送药签收记录 药师在静脉用药集中调配工作中 对在临床使用时有特殊注意事项的成品输液 药师应有书面说明或在输液标签上清晰标识 避光输注 冷藏保存 输注时限 应做过敏试验 对诊断有干扰 治疗窗窄等项目 高危药品和危害药品的摆药 混合调配 注射剂浓溶液稀释 成品输液要求实行双人复核制 成品输液应有外包装 危害药物和高危药品应有醒目标记 成品输液由专人密封运送到护士工作站 由病区主班护士查验并签收 在PIVAS内发生调配错误的输液 应当重新调配 因各种原因从病区退回未使用的成品输液 应销毁 不得再使用 并有记录 有差错事故记录及处理措施 有发药差错登记 报告的制度与程序 并执行 有差错分析制度和改进措施 定期进行差错防范培训 年出门差错率 0 01 有专人负责对防范差错工作进行系统检验 有促进临床合理用药持续改进的措施 对临床不合理用药进行干预效果分析 体现多环节防范与持续改进效果 对高浓度电解质 化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定 药品名称 外观或外包装相似的药品分开放置 并作明确标示 对包装相似 听似 看似药品 一品多规或多剂型药物的存放有明晰的 警示标识 相关员工知晓管理要求 具备识别技能 有高危药品目录 各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志 药品应当每月进行盘点和质量检查 保证账物相符 质量完好 保存每月盘点单 帐物相符率99 9 相关人员知晓本科 室 组的质量与安全控制指标要求 应建立应急预案管理制度 以预防可能出现的危机情况 六 卫生与消毒基本要求 当执行卫生部 医院感染管理办法 及其相关法律法规 执行 消毒技术规范 医务人员手卫生规范 医院感染监测规范 医疗废物管理条例 等规范 各功能室内存放的物品应当与其工作性质相符合 清洁工具的洗涤方法和存放地点应当有明确的规定 洁净区应当每天清洁消毒 其清洁卫生工具不得与其他功能室混用 有每天清场消毒记录 选用的消毒剂应当定期轮换 不会对设备 药品 成品输液和环境产生污染 洁净区应当定期检查 更换空气过滤器有更换记录 进行有可能影响空气洁净度的各项维