门诊统筹方案.doc

洛吉政2011 号吉利区人民政府关于印发吉利区新型农村合作医疗2011 年度门诊统筹实施方案的通知吉利乡人民政府，区人民政府有关部门：吉利区新型农村合作医疗2011年度门诊统筹实施方案经区政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。 二一一年六月一日吉利区新型农村合作医疗2011年度门诊统筹实施方案为进一步推动我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的改革和创新，充分发挥新农合制度互助共济的功能，扩大参合农民受益面，引导参合农民有病早治，进一步减轻医药费用负担，根据河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（2011年版）和洛阳市卫生局关于门诊统筹的具体要求，结合我区实际情况，制订本实施方案。一、基本原则（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的治疗需求。（二）以乡卫生院、定点村卫生室的门诊服务为主体，引导病人就近就医。（三）门诊统筹管理，实行“区筹区管、乡实施、乡村直补”的方式。（四）对乡卫生院实行“总额预算控制、包干使用、超支不补”的原则进行管理。（五）对参合人员门诊补助按照“按比例补偿，年度封顶”的原则执行。二、门诊统筹基金额度及管理办法门诊统筹基金按10元/参合农民、年的标准从新农合统筹基金中提取，以区为单位按照以收定支、保障适度，总额控制、统一管理；合理定点、兼顾乡村；简化程序、强化监管等原则统筹管理，实行以乡为单位“总额预算控制、包干使用、超支不补”和参合农民符合补助政策费用“按比例补偿，年度封顶”的管理办法。对该村参合农民在门诊统筹定点医疗机构门诊就医、年度内门诊统筹补偿基金结余部分，可滚存至该乡镇下年度使用。仅在乡卫生院开展门诊统筹的，超支部分由乡卫生院承担；实行乡、村两级门诊统筹的，超支部分由两级定点医疗机构按实际发生门诊就医费用的比例分担。各门诊统筹定点医疗机构不得以任何理由停止门诊统筹补助。区合管办从门诊统筹基金中提取5%的门诊统筹风险调剂基金，用于门诊统筹的风险管理；并按月对乡所发生的门诊费用进行审核拨付，结余转下年度使用。区合管办与乡卫生院签订门诊服务协议，乡卫生院与定点村卫生所（室）签订门诊服务协议。三、确定门诊统筹定点医疗机构范围原则根据省定门诊统筹定点医疗机构准入条件，结合我区新农合信息化管理实际，按照管理规范、稳步推进和方便参合农民就近就医补助的原则，原则上门诊统筹补偿先在乡卫生院和具备门诊统筹定点医疗机构准入条件并实施乡村卫生组织一体化管理的村卫生室开展，条件成熟后推广至全部定点村卫生室，力争2011年底之前所有集体村卫生室达到开展门诊统筹的条件并开展此项服务。四、执行洛阳市统一的门诊统筹补偿政策（一）补偿模式、补偿比例、封顶线：统一实行参合农民门诊医疗费用先家庭账户资金补偿，账户资金以家庭为单位使用完毕后剩余或其后门诊就医费用再进行门诊统筹补偿的补偿模式。门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例40%，年度补偿个人封顶线30元，家庭补偿封顶线按参合的家庭成员数乘以个人封顶线确定，以家庭为单位使用。门诊统筹家庭年度补偿达到封顶额（线）后，其家庭成员不再享受新农合门诊补偿政策。（二）门诊统筹补偿范围：新农合门诊统筹补偿范围仅限于参合农民在乡、村两级门诊统筹定点医疗机构门诊就医发生的符合新农合补助政策的医疗费用，暂不将参合农民因外出务工、走亲访友、就学或其它原因在区级及区外医疗机构门诊就医发生的医疗费用纳入新农合门诊统筹基金支付范围。1.定点乡卫生院补偿范围：药品补偿范围按照河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（乡级）执行；诊疗服务项目范围按照我市新农合补助报销范围执行，医疗服务价格按照河南省医疗服务价格乡级医疗机构服务价格执行。2.定点村卫生室补偿范围：药品补偿范围按照河南省乡村医生基本用药目录执行。诊疗服务项目按照门诊输液（111100001）、肌肉注射（120400001）、小清创缝合（120500003）、小换药（120600003）和上述诊疗服务项目乡级医疗机构服务价格确定门诊统筹补偿范围和最高限价。五、门诊统筹的补偿程序参合群众凭新农合IC卡（或合作医疗就诊证）、身份证（或户口本）自主选择本乡卫生院或定点卫生室就诊。定点医疗机构为就诊病人直接垫付相应的补偿金，垫付的补偿金由门诊统筹定点医疗机构与新型农村合作医疗经办机构按月结算。定点医疗机构在给参合农民核补费用时应查验就诊人员的身份与所提供的证件是否相符，所患疾病与所发生的诊疗费用是否一致，总费用额、可列入核补的费用额及应补资金等。获得补偿的参合群众在新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表、收费发票或门诊小票上签名（或按手印）。六、乡门诊统筹的补助标准（一）村级单次门诊费用控制在20元以内，不足20元的按实际发生额计算；乡级单次门诊费用控制在45元以内，不足45元的按实际发生额计算。超过单次限额的费用不能列入核补。符合以上规定的门诊费用按40的比例补助。（二）每个参合农民年度内在乡、村级定点医疗机构最高可补助30元，家庭成员间可以互享。（三）参合农民在非户籍所在地医疗机构所发生的门诊医疗费用和零售药品费用不得在门诊统筹基金中补助。七、门诊统筹补助款的结算程序（一）乡、村定点医疗机构向区合管办申请结算垫付的门诊统筹补助款时，须同时提供新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表、收费发票（或电脑打印的收费清单），并妥善保存原始门诊处方等材料以备抽查。（二）区人寿公司新农合服务中心按月检查乡门诊统筹补助材料，审核拨付门诊统筹补助资金。八、门诊统筹定点医疗机构资格管理已获批准成为新型农村合作医疗定点医疗机构的乡卫生院，可直接定为门诊统筹定点医疗机构。村卫生所申请门诊统筹定点医疗机构应当具备以下条件：（一）取得医疗机构执业许可证；（二）医务人员具备相应的执业资格；（三）房屋和诊疗设施达到河南省村卫生所基本标准；（四）诊疗行为科学、合理、规范，看病、收费有登记，门诊医疗信息记录规范；（五）内部管理制度达到相应要求；（六）执行统一的药品采购和统一的药品及诊疗价格；（七）自觉执行新农合相关政策规定，履行自己的监督职责，接受有关监督管理部门的监督；（八）按规定完成门诊统筹管理信息系统建设，并与新农合管理信息系统实施对接。八、门诊统筹的监督与奖惩（一）统一药品和收费价格。乡、村定点医疗机构要执行统一收费项目和收费价格。区卫生局要积极创造条件，实行乡卫生院与村卫生室药品统一招标采购，统一配送，统一药品价格。（二）公开服务信息。定点医疗机构应将收费标准、补偿范围、常用药品价格和参合农民获得门诊统筹的补助情况进行公示，方便群众监督。（三）区合管办要对定点医疗机构的用药、收费、服务和医疗质量等定期进行检查。每季度应对门诊统筹资金管理使用情况做运行预警分析，查找管理中存在的不足，及时进行整改，保障资金安全运行。（四）区新型农村合作医疗管理委员会对在普通门诊统筹工作中能认真履行职责，积极工作并取得显著成绩的单位和个人给予表彰。（五）对有下列行为之一的单位和个人，按规定给予处罚。构成犯罪的移交司法机关处理。1弄虚作假、徇私舞弊、