中医病历阑尾炎肠痈.doc

新建县XXXXXX院姓名：刘XXXX 性别：男 年龄：28岁 科别：中医科 床号：15床 住院号：1793出 院 记 录入院时间：2012年01月10日 出院时间：2012年01月16日 住院6天 入院情况：刘XXXX，男，28岁,农民，江西新建县人，因转移性右下腹痛4天于2012年01月10日9时由门诊拟“肠痈”收我科住院治疗。患者4天前午饭后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.3。今日来我院就诊。门诊拟以“肠痈”收入我科住院治疗。现症见右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘,饮食欠佳。查体:T ：38.3，P ：98次/分，R： 22次/分，BP：130/85mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L。B超示：右下腹部6.89.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。入院诊断：中医诊断：肠痈 西医诊断：急性阑尾炎 湿热壅滞 诊疗经过：入院后完善相关检查，西医抗炎解痉止痛等对症治疗，药用头孢硫脒、左氧氟沙星，甲硝唑，盐酸消旋山莨菪碱等；中医以通腑泻热，利湿解毒排脓为主，方用大黄牡丹汤和红藤煎加减。出院诊断：中医诊断：肠痈 西医诊断：急性阑尾炎 湿热壅滞出院时情况：患者一般情况良好，右下腹疼痛无明显疼痛，无恶心呕吐，食欲尚可，二便如常。T ：36.6，P ：91次/分，R： 21次/分，BP：130/75mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌淡红，苔黄,脉平弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点压痛及反跳痛不明显，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。出院医嘱：1）清淡饮食2）早期外科手术治疗 3）门诊随诊上级医师签名：XXXXXX 经治医师签名：XXXXX 2012年01月16日 2012年01月16日 新建县XXXXXXXX院 入 院 记 录姓名:刘XXX 出生地:江西省新建县性别:男 入院日期:2012年01月10日9时年龄:28岁 记录日期:2012年01月10日10时婚姻:已婚 发病节气:小寒第三天职业:农民 病史陈述者:本人 可靠民族:汉 住址:新建县 主诉：转移性右下腹痛4天。 现病史：患者4天前午饭后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.3。今日来我院就诊。门诊拟以“肠痈”收入我科住院治疗。现症见右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘,饮食欠佳。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史。否认手术、外伤、输血史。预防接种史不详。过敏史：，否认药物过敏及其他过敏史。其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。患者平素喜食肥甘厚味。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。体 格 检 查 T ：38.3 P ：98次/分 R： 22次/分 BP：130/85mmHg 发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L B超示：右下腹部6.89.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。 初步诊断： 中医诊断：肠痈 湿热壅滞新建县XXXXXXX院姓名：刘XXXX 性别：男 年龄：28岁 科别：中医科 床号：15床 住院号：1793首 次 病 程 记 录2012-01-10 10:00Am 患者刘XXXXX，男，28岁,农民，江西新建人，转移性右下腹痛4天于2012年01月10日9时由门诊拟“肠痈”收我科住院治疗。 患者4天前午饭后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.3。今日来我院就诊。门诊拟以“肠痈”收入我科住院治疗。现症见右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘,饮食欠佳。查体:T ：38.3，P ：98次/分，R： 22次/分，BP：130/85mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。 辅助检查:血常规：WBC:17.9*109/L HGB:105g/L PLT:146*109/L B超示：右下腹部6.89.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘等，中医诊断为：肠痈。中医辩证依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，舌红，苔黄腻,脉弦数等，辩为：湿热壅滞证。病因病机分析：暴饮暴食，嗜食膏粱厚味，或恣食生冷，以致脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿蕴热，遂使气血不和，留为败瘀，积于肠道而成肠痈，故右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，舌红，苔黄腻,脉弦数等均为湿热壅滞之象。中医病证鉴别：肠痈是指发生在肠道的急性化脓性疾患，应与腹痛鉴别。腹痛是指胃脘一下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。肠痈初起虽有上腹部疼痛或脐周疼痛，但随后疼痛转移至右下腹，呈持续性隐痛或阵发性绞痛，若病情发展则右下腹疼加剧，右下腹有压痛及反跳痛，并可触及包块，二者不难鉴别。西医诊断依据：（1） 转移性右下腹痛4天。（2） 查体：右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。 新建县XXXXXXXX院姓名：刘XXXX 性别：男 年龄：28岁 科别：中医科 床号：15床 住院号：1793实验室检查：血常规：WBC:17.9*109/L。B超示：右下腹部6.89.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。西医鉴别诊断：本病需与胃十二指肠溃疡穿孔鉴别。胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁流至右下腹，很试急性阑尾炎的转移痛。但患者既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛可资鉴别。 诊断： 中医诊断：肠痈 湿热壅滞 西医诊断：急性阑尾炎 治则治法：通腑泻热，利湿解毒排脓方药：大黄牡丹汤和红藤煎加减大黄10g 丹皮10g 桃仁12g 冬瓜仁30g 芒硝冲兑6g 红藤30g 连翘15g 紫花地丁15g 乳香6g 没药6g 生薏苡30g 败酱草15g 白花蛇舌草30g 3剂服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。西医治疗： （1）一般治疗：清淡饮食，忌辛辣油腻。 （2）方药：1）0.9% NS250ml加入头孢硫脒3.0g静脉点滴，每日一次。 2）5% GS250ml加入盐酸山莨菪碱10mg及维生素C针3.0g静脉点滴，每日一次。 3）甲硝唑针200ml静脉点滴，每日一次。 4）左氧氟沙星针0.4g静脉点滴，每日一次。辨证调护：（1） 饮食宜清淡。（2） 诊断明确后应早期外科手术治疗。 XXXXX2012-01-11 09:00Am XXXXXX主治医师查房记录患者仍感觉右下腹疼痛，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘。查体：T ：38.0，P ：95次/分，R： 22次/分，BP：135/80mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。金玉田主治医师查房后指出：根据症状、体征 新建县石岗镇卫生院姓名：刘XXXX 性别：男 年龄：28岁 科别：中医科 床号：15床 住院号：1793 及辅助检查，同意目前诊断为：中医诊断：肠痈 湿热壅滞；西医诊断：急性阑尾炎，余治疗同上暂且不变。 XXXXX2012-01-12 09:00Am XXXXXX主治医师查房记录 患者感觉右下腹疼痛有所缓解，仍恶心，无呕吐，纳呆，小便可，大便秘。查体：T ：37.6，P ：93次/分，R： 22次/分，BP：135/80mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。金玉田主治医师查房后指出：该患者诊断为：中医诊断：肠痈 湿热壅滞；西医诊断：急性阑尾炎，余治疗同上暂且不变。 XXXXXX2012-01-13 09:00Am XXXXXX主治医师查房记录 患者感觉右下腹疼痛有所缓解，仍恶心，无呕吐，纳呆，小便可，大便秘。查体：T ：37.4，P ：94次/分，R： 22次/分，BP：130/80mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。金玉田主治医师查房后指出：该患者诊断为：中医诊断：肠痈 湿热壅滞；西医诊断：急性阑尾炎，余治疗同上暂且不变。 XXXXX2012-01-15 09:00Am XXXX主治医师查房记录患者感觉右下腹疼痛基本缓解，无恶心呕吐，食欲尚可，二便如常。查体：T ：36.6，P ：90次/分，R： 21次/分，BP：130/75mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄,脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点压痛及反跳痛不明显，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射 新建县石岗镇卫生院姓名：刘XXXXXXX 性别：男 年龄：28岁 科别：中医科 床号：15床 住院号：1793 无异常。今日复查血常规：WBC:5.8*109/L。金玉田主治医师查房后指出：该患者诊断为：中医诊断：肠痈 湿热壅滞；西医诊断：急性阑尾炎，余治疗同上暂且不变。 XXXXXX2012-01-16 09:00Am XXXXXX主治医师查房记录患者感觉右下腹疼痛无明显疼痛，无恶心呕吐，食欲尚可，二便如常。查体：T ：36.6，P ：91次/分，R： 21次/分，BP：130/75mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容