高通量透析改善血透患者预后的优势及疗效机制课件

高通量透析改善血透患者预后的优势及疗效机制 1 2 血液透析是终末期肾病患者最主要的肾脏替代方法 挽救了无数患者的生命 但血透患者长期存活率 生活质量和社会回归率远未达到预期目标 死亡率 x 100 病人年 五年存活率 死亡率 3 心血管并发症是死亡的首位病因 血透患者发生血管事件的风险是正常人群的3 5倍 感染是第二位的致死原因 维持性血透患者发生脓毒症的风险是正常人群的250倍 心血管事件和感染是血透患者预后不良的主要原因 USRDS 2008 4 尿毒症毒素蓄积是导致血透患者并发症的分子基础 蛋白结合的小分子毒素 中分子尿毒症毒素 尿毒症毒素 微炎状态 氧应激贫血 营养不良甲旁亢 骨盐代谢异常糖脂代谢紊乱内皮细胞损伤免疫功能低下 尿毒症状态 5 提高血透存活率和生活质量 透析技术透析模式 高通量透析透析膜 通透性和生物相容性透析液 生物纯或超纯时间和频率 标准透析 延时透析 每日透析其它 预后不良的主要危险因素原发病 糖尿病肾病营养不良 白蛋白低于4 0mg l炎症状态 CRP水平合并症 高血压 心血管疾病 贫血 骨盐代谢异常 等 尿毒症毒素中分子毒素蛋白结合的小分子毒素 高通透性高生物相容性 充分透析是改善血透患者远期预后的关键 充分透析是改善血透患者远期预后的关键 排除社会背景和治疗法不同的影响 日本透析患者死亡风险比欧洲低2 8倍 比美国低3 8倍 DOPPS研究结果 2 MG L min 型 型 型 型 型 95 的日本血透患者使用膜面积1 5 2 0m2的高通量透析器 日本透析医学会 我国的慢性透析療法現況2008年12月31日 7 肾脏替代技术 HD HF HDF 低通量HD 高通量HD 其他 超滤系数 Kuf 20ml h mmHg 其中一部分可属于高效透析尿素清除率 210ml min 高通量肾脏替代治疗 8 采用具有高超滤系数 高通透性和高生物相容性透析器进行血液透析 使透析中能有更多的且分子量更大的溶质从血液移到透析液中的透析方法 NIHHEMO研究小组 高超率性 超滤系数 Kuf 14ml h mmHg 高通透性 2 微球蛋白清除率 20ml min 高通量透析的定义 9 高通量透析改善血透患者预后具有循证学证据 MPOstudy 膜通透性与预后 MembranePermeabilityOutcomeStudyHEMOtrial 透析剂量和膜通透性 DialysisDoseandMembraneFluxDOPPS 透析预后与实践模式 DialysisOutcomesandPracticePatternsStudy4Dstudy 他汀类药物与血透患者心血管预后 DieDeutscheDiabetesDialyseStudies 10 欧洲9个国家666例病人 随访3 7 5年的RCT研究 透析膜膜通透性与预后研究MembranePermeabilityOutcomeStudy MPO 11 JAmSocNephrol20 645 654 2009 高通量透析显著提高血清白蛋白 4g dL透析患者存活率 32 32 膜通透性与预后 MOP 研究亚组分析 欧洲9个国家666例病人 随访3 7 5年的RCT研究 12 JAmSocNephrol20 645 654 2009 高通量透析显著提高糖尿病肾病患者患者存活率 38 38 膜通透性与预后 MOP 研究亚组分析 13 心血管死亡危险20 心血管病住院率13 新发CBVD 脑血管疾病 52 血透剂量和膜通透性对预后的影响 HEMOTrial DialysisDoseandMembraneFlux 亚组分析结果高通量透析降低血透患者心脑血管事件风险性 心血管死亡危险37 心血管病住院率17 CBVD71 透析时间超过3 7年的患者 获益更显著 14 血透剂量和膜通透性对预后的影响 HEMOTrial 高通量透析 因感染住院和死亡风险全因死亡风险 15 KidneyInternational 2006 69 2087 2093 高通量透析降低透析患者总体死亡率的证据 大样本RCT研究 DOPPSII 02 04年 12个国家320个血净中心 12400例血透患者的RCT研究 16 他汀类药物与血透患者心血管预后DieDeutscheDiabetesDialyseStudies 4Dstudy Ref Krane AJKD2007 Relativeriskofmortality 95 confidenceintervals 2 61 0 63 1 41 1 ref 1 p 0 0001vs l fsynth 2 p 0 016vs l fsynth 3 p 0 0006vs l fsynth N 648 Diabeticstype2 高通量透析降低2型糖尿病肾病血透患者死亡风险 17 蛋白结合的小分子毒素 中分子尿毒症毒素 尿毒症毒素 高通量透析溶质清除与并发症的关系 小分子溶质 H2O K Na H 尿酸等 弥散作用 对流作用 吸附作用 溶质清除机制 远期预后 急性并发症 预后 18 Low Flux Urea1Creatinine1VitaminB120 65Insulin胰岛素0 05 2 microglobulin0Albumin白蛋白0 Urea1Creatinine1VitaminB121Insulin1 2 microglobulin0 65 0 8Albumin 0 001 高通透性 清除中分子尿毒症毒素 高通量透析溶质清除机制的优势 19 Cheung A K etal JAmSocNephrol2006 17 546 555 高通量透析的疗效机制 2 微球蛋白 评估血透疗效的重要标志物 高通量透析显著降低透前 2 微球蛋白水平 降低 2 微球蛋白相关的并发症和死亡风险 20 Cheung JAmSocNephrol2006 Relativeriskofmortality N 1813p 0 001 清除中分子尿毒症毒素对改善血透患者预后至关重要 HEMOstudy 2微球蛋白是血透患者死亡风险预报因子 与感染相关的死亡风险关系密切 21 IJKD2010 4 327 32 高通量透析的疗效机制 高通量透析患者血清iPTH水平显著低于低通量透析 改善骨矿物质代谢 减轻iPTH和高磷引起的心血管损害 透析前 透析后 22 残肾功能每下降1ml min 死亡风险性增加81 高通量透析患者残肾功能丢失与腹透无显著差异 对提高血透患者存活率具有重要意义 高通量透析延缓残肾功能丢失 months ChungSHetal Nephrol Dial Transplant 2003 18 590 597 KidneyInt 2002 23 血膜反应氧化应激炎症反应补体活化凝血激活免疫细胞内皮细胞 轻微 高生物相容性 透析不良反应慢性并发症 高通量透析的疗效机制 24 高通量合成膜减轻透析患者炎症反应和氧化应激 25 德国学者研究生物相容性对终末期肾病血透患者残肾功能的影响前瞻性配对研究 随访24个月铜仿膜血透15例 聚砜膜血透15例透析治疗前 透析治疗6个月 治疗12个月 治疗24个月检测残余肾功能 高生物相容性保护残肾功能 六个月后残肾功能下降 ml min 26 高通量透析的疗效机制 保护残余肾功能 减少血管内皮损伤 减少炎症反应和氧化应激 预防和改善营养不良 改善糖 脂质代谢紊乱 高通透性 高生物相容性 高超滤系数 增加尿毒症毒素清除 改善尿毒症症状 提高免疫力 减少心血管事件 提高生活质量和存活率 27 高通量透析的临床应用趋势 PeterJ Blankestijn KidneyInternational 2010 77 581 587 28 欧洲最佳透析策略实践指南EuropeanBestPracticeGuideline EBPG ondialysisstrategy publishedin2007 指南2 1 高通量透析适应征降低透析相关淀粉样变 levelIII 控制高磷血症 levelII 降低心血管危险事件风险性 levelII 改善贫血 levelIII 29 指南2 1 高通量合成膜可以应用于延缓高危患者 血清白蛋白 40g l 远期透析并发症 level1A 高通量合成膜清除中分子物质 2 M 的作用更优 可以推荐给低危透析病人使用 level2B 修订的欧洲最佳透析策略实践指南EuropeanBestPracticeGuideline EBPG ondialysisstrategy 30 血液透析机 1 血泵速度200 500ml min2 透析液的流速500 1000ml min3 有容量超滤控制系统 实施高通量血液透析应具备的条件 1 生物纯 超纯水 双级反渗装置 2 超纯碳酸氢盐透析液 在线碳酸氢盐浓缩液为佳 3 常规清洁和消毒机器 避免细菌污染 透析液 31 反渗水 0 25透析液 0 25 反渗水 2透析液 2 内毒素EU ml 反渗水 30透析液 100 反渗水 200透析液 200 细菌指标CFU ml EDTA 欧洲标准 AAMI 美国标准 高通量透析液的水质标准 32 反超滤 致热原进入血液由于吸附作用强 滤器易发生凝血透析液质量要求高 需要超纯水或生物纯透析液对药代动力学的影响 高通量血液透析需注意的问题 33 有亲水胶体层 没有亲水胶体层 旭化成聚砜膜 其他公司聚砜膜 膜内表面的原子力学显微图像 膜表面 亲水胶体层 血小板 旭化成APS系列透析器亲水层设计具有良好的生物相容性 34 APS系列高通量透析器具有更好生物相容性 JANaganoKoseirenShinonoiGeneralHospitalJpn J HighPerformanceMembrane 03 Kidney Dial Suppl 55 53 58 2003 聚砜膜透析器的一过性白细胞减少和补体活化的程度显著减轻 APS系列高通量透析器具有更好生物相容性 36 MedicalCorporation MotomuraClinicJpn J HighPerformanceMembrane 00 Kidney Dial Suppl 113 117 2000 使用APS后降低的血清 2 MG可使透析病人从肢体的关节痛 肌痛和麻木中解脱出来或者有所改善 80706050403020100 before after APS系列透析器具有高通透性 N 1 37 APS系列透析器具有更强抗凝性 不同聚砜膜透析器中APS要求的肝素剂量最低 说明其出色的抗凝性 SaitamaUniversitySchoolofMedicineVitamembrane5 8 14 2005 38 透析后膜的内表面 APS Uvs SUREFLUX E YokohamaDaiichiHospitalJpn J HighPerformanceMembrane 03 Kidney Dial Suppl 55 59 63 2003 与SUREFLUX E相比 透析后APS U表面粘附的血液成分更少 39 瘙痒 骨关节炎 刺激 失眠 疲劳 透析低血压导致的透析综合征 肾性贫血 营养不良 腿部痉挛 不宁腿综合征 色素沉着 其它 血透并发症得到改善的比例 日本患者使用APS后透析并发症改善的临床效果 血透并发症得到改善的比例日本问卷调查结果N 277 40 旭化成高通量APS 900透析器疗效观察 维持性血液透析患者 n 154 APSL系列 n 42 APSU系列透析器 n 59 APS900透析器 n 53 评估疗效和安全性 第三军医大学大坪医院血净中心资料 目的 了解APS 900透析器临床疗效和安全性 2w洗脱期 APSL透析器 观察指标疗效指标 2 MG iPTH sCRP P Ca Hb 血压 SGASF36评分 KT V安全性 C3a C5a 血清白蛋白随访时间6 12月 旭化成高通量APS 900透析器疗效观察 第三军医大学大坪医院血净中心资料 42 第三军医大学大坪医院血净中心资料 与治疗前比较 p 0 05 与高通量透析治疗后比较 p 0 05 旭化成高通量APS 900透析器疗效观察 43 与治疗前比较 p 0 05 与高通量透析治疗后比较 p 0 05 第三军医大学大坪医院血净中心资料 旭化成超高通量APS 900透析器疗效观察 44 第三军医大学大坪医院血净中心资料 SGA 主观全面评估法 评估结果 SGA评估结果显示 超高通透析不增加营养不良发生率 旭化成超高通量APS 900透析器疗效观察 45 第三军医大学大坪医院血净中心资料 与低通组比较 p 0 05 与高通量组比较 p 0 05 SF 36评分结果 旭化成高通量APS 900透析器疗效观察 APS 900透析器溶质清除率和超滤系数增加 提高血液透析质量且不引起低蛋白血症 46 APS提高血透患者生活质量 使用APS高通量透析器减少血透并发症 瘙痒骨关节炎刺激 失眠疲劳透析低血压营养不良肾性贫血不宁腿综合征腿部痉挛 47 传统透析治疗的局限大分子溶质清除不足 透析相关并发症发生率高透析膜生物相容性差及透析液作用 引起微炎症状态溶质和容量在峰值和谷值之间波动 内环境不稳定 高