直肠肛管疾病课件

直肠肛管疾病 一 直肠 肛管的解剖生理概要 一 大体解剖1 直肠 直肠上接乙状结肠 其长约12 15厘米 在尾骨平面与肛管相连形成90度的肛管直肠角 直肠中1 3前面有腹膜反折 男性形成直肠膀胱陷凹 女性形成直肠子宫陷凹 是盆腔的最低位置 距肛门约8厘米 直肠壶腹部有左 中 右三个半月形皱襞 称为直肠瓣或直肠横壁 2 肛管长约3厘米 末端为肛门 1 齿状线 2 肛柱 3 肛乳头 4 肛瓣 5 肛隐窝 肛窦 3 肛管 直肠的肌肉 1 内括约肌 2 外括约肌 3 提肛肌 4 肛管直肠环切断肛管直肠环会引起大便失禁 4 直肠肛管周围间隙 1 肛门周围间隙 位于坐骨肛管横隔与皮肤之间 左右在肛管后方相通 2 坐骨肛管间隙 左右各一 位于坐骨结节与肛管之间 肛提肌之下 3 骨盆直肠间隙 左右各一 上为腹膜 下为肛提肌 4 直肠后间隙 在直肠与骶骨之间 提肛肌以上 二 血循 淋巴 神经及生理 1 肛管 直肠的动 静脉 1 直肠上动脉 2 直肠下动脉 3 肛管动脉 4 骶正中动脉 5 肛直肠静脉 2 淋巴回流 以齿线为界分上 下两组 上组在齿线以上有三个引流方向 1 向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结 这是直肠最主要的淋巴引流途径 2 向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结 3 向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙 沿肛管动脉 阴部内动脉旁淋巴结到髂内淋巴结 下组在齿线以下有两个引流方向 1 向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结 然后到髂外淋巴结 2 向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结 上下组淋巴网有吻合支 彼此相通 因此 直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结 3 神经支配 1 齿线以上由植物神经支配 对牵拉与胀敏感 主要来自盆神经丛 2 齿线以下由躯体神经支配 对痛敏感 4 直肠肛管的生理 1 直肠粘膜能分泌粘液及吸收少量水分和盐 2 直肠壁有排便感受器 并能分辨出是气体还是粪便 齿线在临床上的意义 1 齿线以上是粘膜 齿线以下是皮肤 2 齿线以上主要属直肠上动脉分支区 齿线以下主要属直肠下动脉分支区 3 齿线以上的静脉丛是直肠上静脉丛 曲张则形成内痔 回流至门静脉 齿线以下则形成外痔 回流至下腔静脉 4 齿线以上的淋巴液主要回流至腹主动脉周围或髂内淋巴结 齿线以下淋巴液主要回流至腹股沟淋巴结 5 齿线以上的直肠粘膜受植物神经支配 无痛感 齿线以下的肛管皮肤受体躯神经 阴部内神经 支配 痛感明显 二 直肠 肛管的主要检查方法1 体位 1 左侧卧位 2 膝胸卧位 3 膀胱截石位 4 蹲位2 视诊3 直肠指检 是一项简便而重要的检查 对及早发现直肠病变有重要的临床意义 4 内镜检查 肛门 直肠镜检查 纤维结肠镜检查5 影像学检查 钡剂灌肠或气 钡双重造影 腔内B超 CT 记录 体位 时钟定位 内容 三 肛裂 一 定义 肛裂是指齿状线以下肛管皮肤全层裂开后 经久不愈 形成的慢性溃疡 肛裂85 位于后正中线上 少数位于前正中线上 二 病因及病理1 解剖因素 1 肛门后方的肛尾韧带坚硬 弹性小 2 直肠会阴曲弯曲至肛门 承受的压力大 2 外伤 大便干燥或排便过猛 损伤肛管皮肤 3 感染 齿线附近的炎症 如肛隐窝炎 使肛周组织失去弹性 三 临床表现1 疼痛 主要症状为排便时和便后肛门的剧痛 这是因为排便时粪便对肛管的扩张和刺激引起 便后由于肛门括约肌痉挛所至 2 便秘 因便时疼痛 怕解大便 大便在肠腔内停留的时间长 水分吸收 便秘 形成恶性循环 3 出血 血多在大便表面或手纸上 或便时滴血 四 诊断1 有以上临床表现就考虑有肛裂的可能 2 局部检查发现肛管后正中部位有皮肤全层裂开或有肛裂 三联症 就可确诊 肛裂三联症 前哨痔 肛裂 肛乳头肥大 1 早期 急性 肛裂 溃疡边缘柔软 底浅 色红 易出血 2 慢性肛裂 灰白色 有纤维组织增生 可见前哨痔 五 肛裂的预防1 定时大便 保持大便通畅 2 注意肛门清洁 排便时勿用力过猛 六 治疗要点在于解除括约肌痉挛 减轻疼痛 保持大便通畅和局部清洁 促进溃疡面愈合 1 非手术治疗 多用于早期 急性 肛裂 1 温水或1 5000P P液坐浴 2 消炎 止痛 口服抗生素和去痛药 3 纠正便秘 保持大便通畅 可口服缓泻剂 多食用蔬菜 水果 多饮水 4 10 20 硝酸银涂创面 涂后用生理盐水洗掉 2 手术治疗经久不愈 经上述治疗无效的肛裂 可选用手术治疗 常用的手术方法是 肛裂切除术和内括约肌切断术 四 直肠肛管周围脓肿 一 定义 在肛管直肠周围间隙发生急性化脓性感染 并形成脓肿 称直肠肛管周围脓肿 致病菌 多为大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 二 病因和病理 1 多来自感染的肛腺 肛腺形成脓肿后可向上下蔓延或穿过肠壁 肛管括约肌而至直肠肛管间隙 2 少数直肠肛管周围脓肿可继发于外伤 炎性病变或注射药物 感染直接发生在间隙并形成脓肿 3 经淋巴引流扩散至间隙引起 三 临床表现和诊断1 肛门周围脓肿 以肛旁皮下多见 多位于肛门两侧的皮下 局部炎症的四大特点明显 炎症可穿过筋膜扩散到坐骨直肠窝 2 坐骨肛管脓肿 位于肛管与坐骨结节之间 提肛肌之下 局部有深压痛 直肠指检可触及疼痛性肿块或波动 3 骨盆直肠窝脓肿 位于肛提肌以上 直肠两侧 腹膜以下 局部症状不明显 有的直肠有坠胀感或排尿困难 全身症状出现较早 局部有深压痛 直肠指检有波动感 穿刺可抽出脓液 4 直肠后脓肿 骶尾部酸痛 直肠坠账感 全身症状重 检查 尾骨与肛门之间深压痛 直肠后壁触痛或波动感 四 治疗1 非手术治疗 对早期还没有波动感的病人 1 全身治疗 主要是控制或减轻感染 2 局部治疗 早期可做理疗 3 对症 口服缓泻药 如石腊油 止痛药等 2 手术治疗 对脓肿已形成的病人 则行脓肿切开引流术 术后用1 5000P P 溶液坐浴 并可加用抗生素 3 手术方法 1 肛旁皮下脓肿 作放射状切口 2 深部脓肿 距肛门2 5 3cm作前后方向的弧形切口 半橡皮管引流 术中注意打通脓隔 脓液有100ml以上者应疑有骨盆直肠窝脓肿 3 肛管直肠两侧相通的脓肿 应在两侧切开引流 勿伤肛尾韧带 4 一期切开引流挂线术 病人情况好 脓肿浅 炎症浸润小 内口好找者可施行 五 肛瘘 一 定义 肛管和直肠下端与肛门周围皮肤相通的瘘管称肛瘘 二 病因多数是肛旁脓肿的后遗症 大多数是非特异性感染所致 少数属特异性感染 如TB Crohn病等 三 肛瘘的分类肛瘘的分类方法很多 临床上常简单地将肛瘘分为低位和高位两种 1 低位肛瘘 瘘管在外括约肌深部以下 最常见约占70 1 低位单纯性肛瘘 2 低位复杂性肛瘘2 高位肛瘘 瘘管在外括约肌深部以上 1 高位单纯性肛瘘 2 高位复杂性肛瘘 四 临床表现及诊断1 有肛管直肠周围脓肿的病史 2 伤口经久不愈 1 有反复从外口排粪水 排脓 排气史 2 当外口闭合时 局部可出现红肿疼痛或发热 当脓排出后 症状好转 3 检查 1 视诊 外口稍凹陷或呈乳头状 有的可见几个外口 TB 性肛瘘外口不整齐 灰白 2 触诊 瘘管呈条索状 可直可弯曲 高位肛瘘不易扪到 3 直肠指检 内口稍硬且凹陷 4 探针可探及内口 5 在直肠内置入白盐水纱布 然后从外口注入美兰找内口 6 瘘管碘油造影 可判断瘘管的位置及内口 五 治疗1 急性发作期 坐浴 抗感染 必要时切开引流 2 瘘管切开术 用于低位肛瘘 用局麻或骶管麻醉 切开瘘管 剪去少许皮肤 刮尽瘘管的肉芽组织 3 挂线疗法 是利用其慢性切割原理 高 低位肛瘘均可应用 一般不会引起大便失禁 4 瘘管切除术 切除全部瘘管直致健康组织 多用于低位肛瘘 六 痔 一 定义 痔是直肠粘膜下或肛管皮肤下的痔静脉丛淤血 扩张和屈曲形成的柔软静脉团 A 肛垫下移学说 B 静脉曲张学说 二 病因其原因并不完全了解 据临床情况 痔的形成与以下因素有关 1 解剖因素 1 直肠上静脉无静脉瓣 痔静脉壁薄弱 2 直肠上静脉丛位于松弛的直肠粘膜下层 缺乏支持 3 直肠肌肉收缩影响静脉回流 4 炎症使静脉纤维化 失去弹性 5 静脉内压力增高 干硬粪块压迫等2 腹内压增高 任何腹内压增高的因素 多能使静脉回流受到影响 而致直肠上静脉丛充血 扩张 三 痔的分类 可分为内痔 外痔和混合痔三种 1 内痔 内痔是直肠上痔静脉丛扩张而成 位于齿线以上 常在直肠下端 常见于左侧 3点 右前 7点 右后 11点 2 外痔 位于齿状线以下 为直肠下静脉丛扩大 曲张所致 3 混合痔 痔块位于齿状线上 下 由于直肠上下静脉丛扩大 曲张所致 它们相互吻合影响 环状痔 有时痔的分布很广泛 围绕肛管一周 临床上称为环状痔 四 痔的分期 临床上一般分为四期 第一期 排便时带血 痔块不脱出肛门外 仅肛镜检查可见 第二期 排便时痔块脱出肛门外 便后可自行回复 第三期 排便时痔块脱出肛门外 便后不能自行回复 而需用手托回 第四期 痔块长期在肛门外 痔脱出不能还纳 由此而见 混合痔是不断加重后的常见后果 并逐渐成为全部脱出肛门外的 环状痔 五 临床表现与诊断1 便血 无痛性 间隙性 便后出血是其特点 是内痔或混合痔的早期症状 2 痔块脱出 第二 三 四期痔可脱出肛门外 3 疼痛 单纯性内痔无疼痛 但以下情况可出现疼痛 当痔因粘膜受损感染或血栓形成时 内痔与混合痔脱出嵌顿 出现水肿 感染坏死时 这时患者排便 坐 走 咳嗽等均能使疼痛加重 4 瘙痒 内痔晚期 痔块脱出及括约肌松弛 常有粘液分泌物流出而刺激肛门周围皮肤 引起瘙痒 甚至皮肤湿疹 诊断则根据上述临床表现与肛门视诊 指检 肛镜检查即可确定诊断 六 鉴别诊断 1 直肠息肉 低位带蒂直肠息肉脱出肛外 误诊为痔脱出 可用指检 肛镜检查鉴别 2 直肠癌 指检 肛镜 直肠镜检查可发现较大的不光滑实质性肿块 或有溃疡形成 指套带血或粘液 3 直肠脱垂 1 直肠粘膜脱垂 表面光滑 质软 呈放射状 长2 3cm 2 完全性直肠脱垂 为直肠壁全层脱出 脱出长 呈宝塔状 长7 10cm 七 治疗无症状静止期的痔 勿须特殊治疗 只需注意饮食 保持大便通畅 预防并发症的出现 当痔经非手术疗法失败或三 四期内痔 痔出血 血栓形成 痔脱出引起症状或嵌顿等 应采取手术治疗 1 一般治疗 消炎止痛 清洁及保持大便通畅 2 注射疗法3 冷冻疗法4 手术疗法 1 结扎法或胶圈套扎法 2 切除法 激光痔切除术 PPH ProcedureforProlapseandHemorrhoids 手术 常规手术切除术 单个痔切除 环状痔切除 血栓外痔剥离术 七 直肠脱垂 一 定义 直肠脱垂又称脱肛 是指肛管 直肠甚至乙状结肠下端向外脱垂翻出肛门外 二 病因 常见幼儿 老年人或生育过多的妇女 正常情况下 腹内压对肛门直肠产生一定的压力 而提肛肌 括约肌 部分盆筋膜及腹膜产生一定的提托力来对抗腹内压 当腹内压增加或对抗力减弱的情况下就可能产生脱肛 有以下三种因素 1 解剖因素 1 骶尾骨弯曲度小 直肠呈垂直位 2 腹膜反折过低肠襻压迫肠壁 2 支持直肠的组织软弱 先天性发育不良 营养不良致肛提肌软弱 经产妇致骨盆肌肉松弛 肛门括约肌松弛 3 长期腹内压增高 咳嗽 便秘 前列腺肥大 多见于小儿 老人及妇女 三 分类1 不完全脱垂 又称直肠粘膜脱垂 粘膜与肌层逐渐分离 脱出肛门 一般长2 3cm 粘膜皱襞呈放射状 内痔 环状痔呈花瓣状 2 完全脱垂 为直肠壁的全层脱出 呈宝塔状或牛粪状 四 临床表现及诊断 大便时病人感觉有肿物从肛门脱出 初期可自行还纳 后需手托回 日久后任何腹压增高的情况下都可使直肠脱出 脱出后因受到刺激可发生充血 糜烂或嵌顿 病人可产生下坠感 便意或尿频 检查 嘱病人下蹲 作大便样动作 即可见脱垂的直肠 1 不完全性脱垂 圆形 色红 表面糜烂 放射状 2 完全性脱垂 呈腊肠样或球形 前壁稍长 有环形皱襞 扪之较厚 五 治疗1 一般治疗 治疗慢性腹泻 便秘 咳嗽 小儿直肠脱垂可自愈 2 注射治疗 将硬化剂注射在直肠粘膜下 3 手术治疗 1 直肠前壁折叠术 2 直肠悬挂术 3 肛门环缩术 八 直肠息肉 一 定义 凡直肠粘膜上有任何可见的突起 无论其大小 形状及组织类型如何 均称为息肉 直肠息肉的病理性质不一 有的是良性肿瘤 有的是炎性增生的结果 二 病理类型 1 腺瘤性息肉 管状腺瘤 管状绒毛状腺瘤 绒毛状腺瘤 2 增生性息肉 3 炎性息肉 4 其它 错构瘤 肥大性赘生物 三 临床表现及诊断 主要为便血 但量不多 色红 覆盖在大便表面 有时有少量粘液 息肉蒂长可脱出肛门外 儿童便血 大便次数正常 应考虑到息肉 有息肉病的病人 可出现腹泻 血液粘液便 消瘦 低蛋白血症及贫血等 检查 直肠指诊可扪及圆形 质地中等的息肉 肠镜可检查 活组织检查可确诊 诊断 除了发病史外 肛 直肠的检查极为重要 四 治疗 1 炎性息肉可采用抗生素 激素保留灌肠治疗 2 经肛门切除 电灼和手术切除 3 经腹切除 息肉位置高 无法经肛门切除治疗 多发性家族性息肉病 采用经腹手术切除 九 直肠癌直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤 我国以41 50岁年龄组发病最高 直肠癌位置低 60 80 容易被直肠指诊发现 一 病因 病因尚不十分清楚 但与以下因素有关 1 膳食习惯与致癌物质 长期吃高脂肪 高蛋白 低纤维素等有关 2 直肠慢性炎症 慢性肠炎 溃疡性肠炎 血吸虫病肉芽肿等 3 癌前期病变 腺瘤恶变 尤其是绒毛状腺瘤 4 遗传因素 抑癌基因突变和遗传不稳定性 二 病理与分型 1 大体分型 1 肿块型 菜花型 2 浸润型 3 溃疡型2 组织学分型 1 腺癌 2 粘液腺癌 3 未分化癌 4 其他 下一张 1 肿块型 菜花型 肿瘤向肠腔内生长 易发生溃烂出血 继发感染和坏死 此型癌肿向周围浸润性小 生长缓慢 转移较晚 好发于右半结肠 特别是盲肠 返回 2 浸润型 癌肿质地硬 生长方式是沿肠壁浸润 容易引起肠腔狭窄和肠梗阻 出现转移较早 多发于左半结肠 特别是乙状结肠和直 乙交界肠段 返回 3 溃疡型 其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润 早期即可有溃疡 边缘隆起 底部深陷 易发生出血 感染和穿透 是结肠癌最常见类型 返回 2 组织学分型 1 腺癌 占75 85 癌细胞排列成腺管或腺泡状 2 粘液腺癌 占10 20 由分泌粘液的细胞组成 癌细胞位于大片粘液中似小岛状 愈后较腺癌差 3 未分化癌 易侵入小血管和淋巴管 癌细胞较小 呈圆形或不规则形 愈后最坏 4 其他 如鳞状细胞癌 恶性黑色素瘤等 均少见 返回 三 分期 Dukes分期 1935 A期 癌肿浸润深度仅限于直肠壁内 未超出浆肌层 且无淋巴结转移 B期 癌肿超出浆肌层 亦可浸入浆膜外或直肠周围组织 但尚能整块切除 且无淋巴结转移 C期 癌肿侵犯肠壁全层 伴有淋巴结转移 C1期 癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移 C2期 癌肿伴有系膜动脉根部淋巴结转移 尚能根治切除 D期 癌肿伴有远处转移 或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除 四 扩散与转移 1 直接蔓延 主要沿肠管环行浸润 侵犯肠管一周 估计越需1 5 2年 2 淋巴转移 是结直肠癌转移的主要途径 一般转移顺序 直肠上淋巴结 直肠旁淋巴结 肠系膜中间淋巴结 系膜动脉根部淋巴结 具体的是根据直肠各自的淋巴回流转移 3 血行转移 恶性程度越高 由血行转移的机会就越多 癌细胞侵犯静脉 形成癌栓 转移到肝 4 种植转移 癌细胞脱落种植在腹腔 癌结节多为1 2mm大小 灰白色 质硬 五 临床表现 直肠癌早期症状多不明显 容易被忽视 到癌肿发展为溃疡或感染时才出现症状 直肠癌的临床症状如下 2 直肠癌主要有下列症状 1 直肠刺激症状 排便不适 排便不尽感 便前肛门下坠感 便意频繁 腹泻 里急后重等 2 癌肿破溃感染症状 排便时大便表面带血及粘液 感染严重时出现脓血便 大便次数增多等 3 肠壁狭窄症状 癌肿突入肠腔造成肠管狭窄 起初使大便变形 变细 癌块造成肠管部分梗阻后 有腹胀 阵发性腹痛 肠鸣亢进等不全性肠梗阻表现 4 晚期症状 有下腹痛 癌肿侵犯前列腺 膀胱 可发生尿频 尿痛 甚至血尿 侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛 有肝转移者 肝大 腹水黄疸 贫血 消瘦 水肿等恶病质表现 后期发生肠梗阻 如果癌肿穿破肠壁可引起急性弥漫性腹膜炎等 六 诊断1 有上述临床症状2 大便隐血检查是发现早期大肠癌的有效措施 在一定年龄组高危人群中进行检查 对诊断早期大肠癌很有意义 3 直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法 直肠癌大多在直肠中下段 约70 的病人可用指检扪及到肿瘤 指检可查出癌肿的部位 大小 范围 固定程度与周围组织的关系 对早期直肠癌指检需特别仔细 因肿瘤小易于疏忽 肿瘤较大时 指检可清楚扪及到肠内的硬块 巨大的溃疡或肠腔狭窄 对决定手术方式起到重要作用 4 内镜检查 肛门镜 直肠镜 纤维结肠镜等检查 5 影像学检查 1 钡剂灌肠检查 2 腔内B超 3 CT6 肿瘤标记物 血清CEA检查对大肠癌的诊断有一定参考价值 60 的大肠癌病人血清CEA 5ng ml 7 其他检查 女性病人应做阴道检查及双合诊检查 男性病人有尿道症状者应行膀胱镜检查 怀疑有肝转移者应行B超 同位素或CT检查 癌肿侵及肛管并有腹股沟淋巴结肿大时 应行淋巴结活捡 直肠癌应与痔 肛裂 慢性直肠炎及息肉等相鉴别 大肠疾病便血部位的判断 1 距肛门越近的出血颜色越鲜 2 与大便相混的出血多在结肠 大便表面带血 多在肛直肠 肛直肠癌的确诊 活组织的病理检查 七 治疗原则上是以根治性手术为主的综合疗法 1 手术治疗 凡是能切除的大肠癌及无手术禁忌症者应尽早施行根治性手术 根治性手术包括 切除全部癌肿 足够的两端肠段 四周可能被浸润的组织以及全直肠肠系膜和淋巴结 如不能进行根治性切除时 亦应进行姑息性切除 使症状得到缓解 如伴发能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌 手术方式的选择 是根据癌肿所在部位 大小 活动度 细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断 大量的临床病理学研究提示 只有不到3 的直肠癌向远端浸润超过2cm 这是手术方式