新生儿黄疸及寒冷损伤征课件

1 新生儿黄疸 neonataljaundice 2 定义 由于新生儿期体内胆红素 大多为未结合胆红素 的累积而引起皮肤巩膜黄染的现象 3 新生儿的胆红素代谢 4 胆红素的正常代谢 1 衰老红细胞 血红蛋白 未结合胆红素 IBIL 脂溶性 白蛋白2 肝细胞膜Y Z蛋白摄取并结合 复合物 滑面内质网 UDPGT1 葡萄糖醛酸 结合胆红素 DBIL 水溶性 毛细胆管3 十二指肠 结肠细菌还原 胆素原 大多随粪便排出 少数重吸收 门静脉 肝 肠道 空气氧化 粪胆素 尿胆素 5 新生儿胆红素代谢特点 胆红素产生相对过多a 新生儿产生胆红素8 8mg kg d 成人产生胆红素3 8mg kg d原因 宫内缺氧剌激红细胞增多 这类红细胞不成熟 易破坏 生后PaO2 红细胞大量破坏产生过多胆红素 b 新生儿红细胞寿命80 100天 成人红细胞寿命100 120天 形成胆红素周期缩短 6 新生儿胆红素代谢特点 2 肝功能不成熟肝细胞摄取IBIL能力差 Y Z蛋白极少 5 10天后达成人水平 肝酶活力低 胆红素结合过程受阻 UDPGT含量低活力不足 直接胆红素少 排泄胆红素能力差 易致胆汁淤积 7 3 特殊肠肝循环使肠壁吸收胆红素增加刚出生肠道正常菌群未建立 DBIL不能还原成胆素原 新生儿肠道中 葡萄糖醛酸苷酶活性高 可将DBIL水解成IBIL及葡萄糖醛酸 前者再吸收 形成新生儿特有 肠 肝循环 加重黄疸因素 饥饿 缺氧 便秘 失水 酸中毒 出血 感染 8 分类 生理性黄疸生后2 3天出现 4 5天高峰足月儿10 14天消退 早产儿3 4周消退TBIL205 256 12 15mg dl 早产儿 256 mol L 结合胆红素85 d 5mg dl 退而复现 9 病理性黄疸的特点 新生儿病理性黄疸除胆红素明显升高外 同时有明确的使黄疸加重的疾病或致病因素存在 常有以下特点 黄疸在出生后24小时内出现 重症黄疸血清胆红素 205 2 256 5 mol L或每日上升超过85 mol L 5mg dl 黄疸持续时间长 足月儿 2周 早产儿 4周 黄疸退而复现 血清结合胆红素 26 mol L 1 5mg dl 对病理性黄疸应积极查找原因 积极治疗 早 重 快 久的特点 10 病理性黄疸常见原因 感染性1 新生儿肝炎宫内TORCH感染 起病较慢 生后1 3周生理性黄疸不退或黄疸退而复现 厌食 体重不增 呕吐 肝大 大便色浅 尿黄 2 新生儿败血症脐或皮肤破损致大肠杆菌或金葡菌感染 毒素抑制肝酶活力 破坏红细胞致溶血3 其他感染尿路感染 化脓性脑膜炎 11 TORCH的含义 TORCH感染T toxoplasma弓形虫 O other其它包括EB病毒 肠道病毒 梅毒 乙肝等 R rubella风疹病毒 C cytomegalovirusCMV巨细胞病毒 H herpessimplex单纯疱疹病毒 12 非感染性1 新生儿溶血病因母婴血型不合 ABO或Rh 引起同族免疫性溶血母体存在与胎儿不配合的血型抗体IgG 胎儿含有从父亲遗传来 恰巧母亲缺乏的血型抗原 胎儿红细胞经胎盘进入母体 剌激母体产生抗体 此抗体通过胎盘进入胎儿体内 与红细胞上的相应抗原结合发生凝集而被破坏 13 2 胆道闭锁宫内感染后 肝胆管上皮发炎 胆管纤维化 若管腔阻塞形成胆道闭锁 若管壁薄弱形成胆总管囊肿 大便浅黄甚白陶土 肝大 质硬 营养差 阴黄为主 结合胆红素高 不治疗3月后肝硬化3 母乳性黄疸母乳 葡萄糖醛酸苷酶活性高 胆红素重吸收 血IBIL 停哺乳72h TBIL下降50 可确诊4 红细胞 G 6 PD 缺乏G 6 PD位于X染色体上 男杂合子 女纯合子发病 14 新生儿黄疸的鉴别 15 治疗 1 换血目的 换出抗体和已致敏的红细胞换出胆红素纠正贫血血型 Rh溶血 Rh与母亲同 ABO与患儿同ABO溶血 AB型血浆 O型血球换血量 150 180ml kg 为婴儿全血量的1 2 途径 脐静脉插入导管置换 16 2 光疗蓝光 脂溶性间胆Z型转为水溶性E型 经胆汁和尿排出 可致不显性失水及VB2破坏 发热 腹泻 皮疹3 酶诱导剂苯巴比妥可拉明4 白蛋白使IBIL与白蛋白结合 防核黄疸 亦可血浆代替5 病因治疗注意保暖 供给营养 纠正脱水 酸中毒 提早喂养胆道闭锁手术 17 新生儿溶血病hemolyticdiseaseofthenewborn 18 定义 指母婴血型不合 母血中的血型抗体通过胎盘进入胎儿循环发生同种免疫反应致胎儿 新生儿红细胞破坏增多而引起的溶血 19 病因和发病机制 母体内存在着与胎儿血型不合的血型抗体IgG 可通过胎盘进入胎儿血液循环引起溶血 ABO血型不合Rh血型不合 Dd Ee Cc 为什么ABO血型不合可发生于第一胎而Rh血型不合一般不发生在第一胎 为什么有的Rh血型不合发生在第一胎 外祖母学说 为什么Rh阳性的产妇的婴儿也会发生Rh溶血病 20 新生儿溶血病 临床表现1 黄疸 与溶血程度及肝内形成DBIL的能力有关 RH溶血24小时出现并迅速加重 ABO溶血第2 3天出现 主要为IBIL升高 2 贫血 程度不一 严重者可有心力衰竭 RH溶血出现早而重 ABO溶血轻 3 肝脾肿大 髓外造血所致 4 胆红素脑病 血中IBIL通过血脑屏障引起脑组织的病理损害 又称核黄疸 易发生于2 7天 21 临床表现 Rh血型不合重 ABO血型不合轻重不一黄疸贫血肝脾肿大胆红素脑病 bilirubinencephalopathy 22 实验室检查 红细胞 血红蛋白 网织细胞 有核红 溶血三项 23 治疗 产前治疗产妇Rh抗体滴度持续增高者 反复血浆置换胎儿水肿或胎儿Hb 80g L而肺不成熟者宫内输血 B超监护下脐血管输血 孕妇预产期前1 2周口服苯巴比妥90mg d 诱导胎儿葡萄糖醛酸转移酶的产生 肺成熟者 剖宫产产后新生儿治疗同新生儿黄疸 24 护理诊断 活动无耐力 与红细胞大量破坏 贫血有关 潜在并发症 胆红素脑病 心衰 知识缺乏 与家长缺乏疾病知识有关 25 新生儿黄疸护理措施 一 了解黄疸程度1 观察皮肤根据患儿皮肤黄染的部位和范围 估计血清胆红素 判断其发展速度 2 光照疗法护理 参阅第五章第四节 3 耐心喂养患儿黄疸期间常表现为吸吮无力 纳差 护理人员应按需调整喂养方式如少量多次 间歇喂养等 保证奶量摄入 26 新生儿黄疸护理措施 二 严密观察病情1 生命体征观察 体温 脉搏 呼吸及有无出血倾向 尤其在蓝光照射时 加强监测次数 注意保暖 确保体温稳定 及时发现呼吸变化并积极处理 2 神经系统 主要观察患儿哭声 吸吮力和肌张力 从而判断有无核黄疸发生 3 大小便观察 大小便次数 量及性质 如存在胎粪延迟排出 应予灌肠处理 促进大便及胆红素排出 27 新生儿黄疸护理措施 三 减轻心脑负担 防止心衰1 补液管理 合理安排补液计划 及时纠正酸中毒 根据不同补液内容调节相应的速度 切忌快速输入高渗性药物 以免血脑屏障暂时开放 使已与白蛋白联结的胆红素进入脑组织 2 控制心衰 遵医嘱给予利尿剂及洋地黄类药物 3 保暖 吸氧 减少不必要的刺激 28 新生儿黄疸护理措施 四 健康教育1 使家长了解病情 取得家长的配合 2 对于新生儿溶血症 作好产前咨询及孕妇预防性服药 3 发生胆红素脑病者 注意后遗症的出现 给予康复治疗和护理 29 新生儿黄疸护理措施 四 健康教育4 若为母乳性黄疸 可继续母乳喂养 如吃母乳后仍出现黄疸 可改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养 若黄疸严重患儿一般情况差 可考虑暂停母乳喂养 黄疸消退后再恢复母乳喂养 5 若为红细胞G6PD缺陷者 需忌食蚕豆及其制品 患儿衣物保管时勿放樟脑丸 并注意药物的选用 以免诱发溶血 30 新生儿寒冷损伤综合征 neonatalcoldinjuresyndrome 31 新生儿时期由多种原因 主要受寒 引起皮肤和皮下脂肪变硬 并伴水肿 低体温及多脏器功能损害的综合征 又称新生儿硬肿症 neonatalscleredema 是新生儿 尤其是早产儿的多发病 也是新生儿死亡的重要原因 32 病因 四大病因 1 寒冷 2 早产 低体重 3 窒息缺氧 4 感染 33 发病机制 一 新生儿解剖生理特点方面的因素 1 体温调节差体温调节中枢发育不完善 散热与产热易失衡 随环境温度而波动 2 体表面积相对较大 足月儿体重是成人的5 而体表面积是成人的12 皮肤薄嫩 血管丰富 易散热 34 3 皮脂含饱和脂肪酸量多其熔点高 易凝固 新生儿缺少使饱和脂肪酸转为不饱和脂肪酸的酶4 棕色脂肪少棕色脂肪含丰富血管和线粒体 寒冷时经代谢产热 早产儿棕色脂肪少 易体温不升 35 二 寒冷因素寒冷或保暖不当使新生儿失热增加 体温下降 皮肤血管收缩 皮下脂肪凝固新生儿血液中红细胞较多 易淤血凝聚 使血流更加缓慢致组织缺氧 毛细血管受损 通透性 而出现水肿病情发展 酸中毒 组织缺氧加重 出现微循环障碍 产生多脏器损害而致肾衰 DIC 休克 临终发生肺出血 36 三 感染因素感染引起硬肿机理不清 可能感染 败血症 化脓性脑膜炎 时消耗增加 摄入不足产热少 能量代谢紊乱棕色脂肪产热受抑制 而致硬肿 是感染严重的指征 病危的体征 病死率高 37 发病机理 四 缺氧因素新生儿的体温维持主要靠棕色脂肪组织中的甘油三脂分解并氧化产热 因此需要充分的氧的供给 当新生儿PaO2 50mmhg时 产热受限 PaO2 30mmhg时产热停止 窒息 缺氧 颅内出血所致的低氧血症可诱发本病 同时低氧血症可合并代酸 使血管收缩 减少肺部气体的交换 加重低氧血症 38 新生儿寒冷损伤综合征发病机制 39 临床表现 一 症状 多发生寒冷季节 因早产 感染引起者亦见于夏季 大多生后不久或生后7天内发病典型表现 不吃 不哭 体温不升 三不症状 早期表现 反应差 哭声低 动作少 吸吮困难 脉细弱低体温 体核温度 肛门内5cm处温度 低至31 35 重症 30 早期肛 腋温差正值或0 重症或为负值 夏季无低体温病情加剧 低体温 硬肿 多脏器损害 40 二 体征硬肿皮肤暗红 苍白或青紫 四肢或全身冰冷 皮肤和皮下组织变硬 似硬橡皮特点 硬 亮 冷 肿 暗红 压轻凹陷硬肿顺序 小腿 大腿外侧 下肢 臀部 面颊 上肢 全身 41 三 并发症多脏器功能损害肾损尿少甚至无尿 BUN Cr 心肌损害心音低钝 心率 甚至心衰微循环障碍休克 DIC肺炎和败血症临终时肺出血 出现细湿啰音 口鼻流鲜血等多脏器功能衰竭 MOF 表现 42 临床分度 43 实验室检查 1 动脉血气PaO2 2 血糖 3 电解质4 肝 肾功5 血RT血小板 6 凝血酶原时间 纤维蛋白原延长7 胸片 44 诊断 鉴别诊断 诊断寒冷季节 早产儿 皮肤硬肿冷 伴不吃 不哭 体温不升即可诊断鉴别新生儿皮下坏疽发生在寒冷季节 有难产或产钳助产史 在身体受压或受损处皮肤硬 略红 边缘清 中央先硬后软 坏死 溃疡 可融合成片新生儿水肿先心 低蛋白血症 新生儿溶血病都可发生水肿 45 治疗 复温快速复温1990年全国会议复温法 1 中度低体温 T 30 放入预热30 的暖箱内 后将箱温调至30 34 6 12h复温 肛温达35 36 时调至中性温度 2 重度低体温 T 30 先用高于患儿肛温1 2 的暖箱温度复温 每小时提高箱温0 5 1 12 24h复温3 复温措施因地制宜 采用恒温水浴 远红外辐射台等方式复温 测T 环境温度 肾功等 46 热量和液体补充1 热量从210KJ kg d 50kcal kg d 418 502KJ kg d 100 120kcal kg d 2 液体量1ml kcal 重症输血或血浆纠正器官功能紊乱1 低血糖10 GS 2 酸中毒5 碳酸氢钠5ml kg d稀释成1 4 后用 47 3 休克2 1液15 20ml kg 加用多巴胺或多巴酚丁胺4 高凝或DIC肝素控制感染广谱抗生素 激素慎用其他维生素E能维持酶活性 增加线粒体和生物膜的功能 并防止不饱和脂肪酸过度氧化 维持组织正常新陈代谢 48 预防 加强新生儿护理 环境温度适宜注意保暖加强母乳喂养 补充热量防早产 感染 窒息 49 护理诊断 体温过低皮肤完整性受损感染危险营养失调潜在并发症知识缺乏 50 预期目标 体温正常皮肤完整 硬肿消失营养良好 体重增长不发生感染及并发症家长掌握保暖措施 正确护理和喂养 51 护理措施 积极复温 消除硬肿1 如肛温在30 34 腋 肛温差为正值的轻 中度患儿 足月儿一般用温暖的镪褓 包裹置于25 26 室温环境中 并用热水袋保暖 早产儿置于30 的温箱中 体温往往较快升至正常 如体温低于正常 则调高温箱温度 2 如肛温 30 腋 肛温差为负值的重度患儿 先将患儿置于比体温高1 2 的温箱中开始复温 每小时监测肛温 腋温1次 并提高温箱温度1 根据患儿胎龄和体温恢复情况 将箱温调至适中温度 轻 中度患儿体温于6 12小时恢复正常 重度患儿体温于12 24小时恢复正常 如无条件者可采用母体怀抱复温或热水袋保暖 52 护理措施 合理喂养 保证热量供给1 轻者能吸吮者可经口喂养 吸吮无力者用滴管 鼻饲或静脉营养 2 保证液体供给 严格控制补液速度 最好应用输液泵控制 无条件者应加强手控滴速 建立输液记录卡 每小时记录输入量及速度 根据病情加以调节 以防止输液速度过快引起心力衰竭和肺出血 53 护理措施 预防感染1 加强消毒