新生儿复苏课件

新生儿复苏及2015新指南解读 前言 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡 脑瘫和智力障碍的主要原因之一 据世界卫生组织2005年的统计数字表明 每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息 占1 4 2004年为了降低新生儿窒息死亡率及伤残率 卫生部牵头在全国开展了新生儿复苏项目 在卫生部新生儿复苏项目的努力下 1 2012年我国妇幼卫生监测新生儿窒息死亡率已由第二位降至第三位 2 根据322所医院统计新生儿窒息死于分娩现场由2003年的7 55万降至2008年的3 41万 3 培训产 儿科及麻醉科复苏人员已达16余万人 新生儿复苏指南 2011年5月23日在北京召开了新生儿复苏项目专家会 参考国际的新指南和共识 结合中国国情 修订了我国的新生儿复苏指南 2004年制定 2007年第一次修订 2011年第二次修订 2015年1月来自39个国家和地区的代表参加了在美国德克萨斯州举办的国际复苏联络委员会会议 经过充分的讨论 分析 分享证据 最终达成共识 更新修订了2015年新生儿复苏指南 新生儿复苏指南 2011 中国新生儿复苏项目专家组第一部分指南目标和原则第二部分新生儿复苏指南第三部分正压通气特殊复苏情况第四部分复苏后监护第五部分早产儿复苏需关注的问题 指南目标和原则 1 确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 2 加强产儿科合作 在高危产妇分娩前 儿科医师要参加分娩或手术前讨论 在产床前等待分娩及实施复苏 负责复苏后新生儿的监护和查房等 产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡 3 将复苏指南及常规培训制度化 以进行不断的培训 复训 定期考核 并配备复苏器械 各级医院须建立由行政管理人员 产科 儿科医师 助产士 师 及麻醉师组成的院内复苏领导小组 4 在ABCDE复苏原则下 新生儿复苏可分为4个步骤 快速评估和初步复苏 正压通气和氧饱和度监测 气管插管正压通气和胸外按压 药物和 或 扩容 一 复苏准备 1 每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 其职责是照顾新生儿 2 复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士 师 各1名 3 多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责 4 复苏小组每个成员需有明确的分工 均应具备熟练的复苏技能 5 新生儿复苏设备和药品齐全 单独存放 功能良好 二 复苏的基本程序 评估 措施 决策此评估 决策 措施的基本程序在整个复苏中不断重复 评估主要基于3个体征 呼吸 心率 氧饱和度 通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效 其中 对心率的评估是最重要的 三 复苏的步骤 复苏的步骤见流程图 新生儿复苏流程图中的重点 新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸 继发性呼吸暂停中有效的正压人工呼吸常表现在心率的迅速恢复 如果心率无改善 可能是通气无效和 或需要胸外按压和使用肾上腺素 新生儿复苏流程图中的重点 心率60次 分 停止胸外按压心率 100次 分并且有自主呼吸 停止正压人工呼吸 一 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标 1 足月吗 2 羊水清吗 3 有哭声或呼吸吗 4 肌张力好吗 以上4项中有1项为 否 则进行以下初步复苏 二 初步复苏 1 保暖 将新生儿放在辐射保暖台上或采取其他保温措施减少热量散失等 对体重 1500g的极低出生体重儿可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内 或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上 摆好体位后继续初步复苏的其他步骤 因会引发呼吸抑制 也要避免高温 早产儿保暖 早产儿 1500g 如采取以下措施可降低体温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中立即装入无需擦干置于辐射加热装置上 2 体位 置新生儿头轻度仰伸位 鼻吸气位 使咽后壁 喉和气管成一条直线 3 吸引 在肩娩出前用手挤出新生儿口 咽 鼻中的分泌物 娩出后用吸球或吸管 12F或14F 清理分泌物 先口咽后鼻腔 过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓 并使自主呼吸出现延迟 应限制吸管的深度和吸引时间 10s 吸引器的负压不应超过100mmHg 羊水胎粪污染时的处理 当羊水有胎粪污染时 无论胎粪是稠或稀 新生儿一娩出先评估有无活力 有活力时 继续初步复苏 如无活力 采用胎粪吸引管进行气管内吸引 处理胎粪 有胎粪且新生儿有活力 如果呼吸有力 和肌张力好 和心率 100次 分则用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔 4 擦干 快速擦干全身 拿掉湿毛巾 5 刺激 用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次 以诱发自主呼吸 如这些努力无效 表明新生儿处于继发性呼吸暂停 需要正压通气 呼吸困难和 或持续紫绀的处理 2011指南不再评估肤色 如有呼吸困难和 或持续中心性紫绀或氧饱和度监测有低氧血症 可常压给氧或给CPAP 特别是早产儿 CPAP可经气流充气式气囊或T 组合复苏器给予 新复苏理念的认识黄金一分钟 窒息复苏开始最早最重要的关键时间第一个30秒1 评估5s快速评估或有无活力评估2 初步复苏20s3 评估心率呼吸5s第二个30秒4 正压通气 面罩 30s5 正压通气一开始在右腕置经皮氧饱和度仪测定SpO26 1分钟前完成Apgar评分及脐血pH血气测定 三 正压通气 新生儿复苏成功的关键在于建立充分的正压通气 1 指征 呼吸暂停或喘息样呼吸 心率 100次 min 2 气囊面罩正压通气 通气压力需要20 25cmH2O 少数病情严重的新生儿可用2 3次30 40cmH2O 以后维持在20cmH2O 通气频率40 60次 min 胸外按压时为30次 min 有效的正压通气应显示心率迅速增快 以心率 胸廓起伏 呼吸音及氧饱和度来评价 如正压通气达不到有效通气 需检查面罩和面部之间的密闭性 是否有气道阻塞 可调整头位 清除分泌物 使新生儿的口张开 或气囊是否漏气 面罩型号应正好封住口鼻 但不能盖住眼睛或超过下颌 婴儿情况无改善 胸廓无适当扩张 可能原因密闭不够气道阻塞压力不够 点击此图观看录像 胸廓运动不充分的原因和解决措施 原因措施密闭不够重新放置面罩 将下颌向前抬气道阻塞重新摆正头部位置检查口咽分泌物 如有则吸引通气时使婴儿口稍张开压力不够增加压力直到有可觉察到的胸廓运动考虑气管插管 气囊和面罩 安放 面罩必须覆盖下颌尖口鼻 经30s充分正压通气后 如有自主呼吸 且心 100次 min 可逐步减少并停止正压通气 如自主呼吸不充分 或心率 100次 min 须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气 并检查及矫正通气操作 如心率 60次 min 予气管插管正压通气并开始胸外按压 持续气囊面罩正压通气 2min 可产生胃充盈 应常规插入8F胃管 用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解 经口插入胃管 正确测量长度 经口插入胃管 方法 从口而不是鼻插入胃管 恢复通气 连接20mL注射器 轻轻抽吸取下注射器 保持胃管口开放用胶带把胃管固定在婴儿面颊部 国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊 250ml 使用前要检查减压阀 有条件最好配备压力表 自动充气式气囊不能用于常压给氧 3 T 组合复苏器 T Piece复苏器 T 组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置本指南推荐县以上医疗单位 尤其是三级医院 需要使用或创造条件使用T 组合复苏器 尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性 优点 单手操作预设压力控制可更稳定的提供吸气峰压和呼气末正压可延长供气时间 如需 T 组合复苏器 缺点 需要压缩气源必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀不能 感知 肺的顺应性需要事先设定压力使用过程中不易改变压力 指征 用于足月儿和早产儿正压通气 用法 需接压缩气源 氧气由T 组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端 与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连 预先设定吸气峰压20 25cmH2O 呼气末正压5cmH2O 最大气道压 安全压 30 40cmH2O 操作者用拇指或食指关闭关闭或打开T形管的开口 控制呼吸频率及吸气时间 使氧气直接流入新生儿气道 由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压 维持功能残气量 更适合早产儿复苏时正压通气的需要 有关用氧的推荐 无论足月儿或早产儿 正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行 足月儿可用空气复苏 早产儿开始给30 40 的氧 根据氧饱和度调整给氧浓度 使氧饱和度达到目标值 如暂时无空氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋 氧浓度为40 进行正压通气 如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意 应当考虑将氧浓度提高到100 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置 即右上肢 通常是手腕或手掌的中间表面 生后导管前氧饱和度标准 右上肢 1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 6min85 90 四 喉镜下经口气管插管 1 气管插管的指征 需要气管内吸引清除胎粪 气囊面罩正压通气无效或需要延长 胸外按压 经气管注入药物 特殊复苏情况 如先天性膈疝或超低出生体重儿 2 准备 在每个产房 手术室 新生儿室和急救室 应将气管插管必需的器械和用品保存在一起 以随时备用 常用的气管导管为上下直径一致的直管 无管肩 不透射线和有厘米 cm 刻度 如使用金属管芯 不可超过管端 表1提供了气管导管型号和插入深度的选择方法 气管插管的器械和用品 器械应保持清洁防止污染 不同体重气管导管型号和插入深度的选择新生儿体重 g 导管内径 mm 唇 端距离 cm a 10002 56 7 20003 07 8 30003 58 9 30004 09 10注 a为上唇至气管导管管端的距离 3 方法 左手持喉镜 使用带直镜片 早产儿用0号 足月儿用1号 的喉镜进行经口气管插管 将喉镜夹在拇指与前3个手指间 镜片朝前 小指靠在新生儿颏部提供稳定性 喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入 将舌头推至口腔左侧 推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷 暴露声门 采用一抬一压手法 轻轻抬起镜片 上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带 如未完全暴露 操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移 有助于看到声门 在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片 插入有金属管芯的气管导管 将管端置于声门与气管隆凸之间 接近气管中点 整个操作要求在30s内完成 插入导管时 如声带关闭 可让助手用右手食 中2指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生 声门就会张开 上部气道解剖 气管插管 解剖标志 4 胎粪吸引管的使用 施行气管内吸引胎粪时 将胎粪吸引管直接连接气管导管 以清除气管内残留的胎粪 吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭 左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压 边退气管导管边吸引 3 5s将气管导管撤出 必要时可重复插管再吸引 5 判断导管管端位于气管中点的常用方法 声带线法 导管声带线与声带水平吻合 胸骨上切迹摸管法 操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹 当导管在气管内前进过程中 小指尖触摸到管端 则表示管端已达气管中点 体重法 体重1 2 3kg的新生儿唇 端距离分别为6 7 7 8 8 9cm 头位改变会影响插入深度 6 确定导管位置的正确方法 胸廓起伏对称 听诊双肺呼吸音一致 尤其是腋下 且胃部无呼吸音 无胃部扩张 呼气时导管内有雾气 心率 肤色和新生儿反应好转 有条件可使用呼出气CO2检测仪 可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确 五 气管插管的替代装置喉罩气道 1 指征 新生儿复苏时如气囊 面罩通气无效 气管插管失败或不能进行时 喉罩气道能提供有效的正压通气 颌面异常 腭裂 小下颌 大舌 新生儿体重 2000g 2 方法 喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈 喉罩 与弯曲的气道导管连接而成 将此装置插入新生儿的口腔 并沿其硬腭直到顶端接近食道 当喉罩完全插入 打气使边圈扩张 扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道 该气道导管有一个15mm接管口 可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气 以下情况应给气管内插管 而不应用喉罩气道 吸引胎粪污染的羊水 需要气管内给药 同时给胸外按压 极低出生体重儿 六 胸外按压 1 指征 充分正压通气30s后心率 60次 min 在正压通气同时须进行胸外按压 2 方法 拇指法 双手拇指端压胸骨 根据新生儿体型不同 双拇指重叠或并列 双手环抱胸廓支撑背部 此法不易疲劳 能较好的控制下压深度 并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果 双指法 右手食 中2个手指尖放在胸骨上 左手支撑背部 其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制 胸外按压 拇指法 用拇指按压胸骨其他手指支撑背部 胸外按压 双指法 用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部 应在新生儿两乳头连线中点的下方 即胸骨体下1 3进行按压按压深度约为前后胸直径的1 3 产生可触及脉搏的效果 按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间 放松时拇指或其余手指不应离开胸壁 胸部按压 需要两个人 一人按压胸部另一人继续正压人工呼吸 3 胸外按压和正压通气需默契配合 需要胸外按压时 应气管插管进行正压通气 因为通气的损害几乎总是新生儿窒息的首要原因 因此胸外按压和正压通气的比例应为3 1 即90次 min按压和30次 min呼吸 达到每分钟约120个动作 因此 每个动作约0 5s 2s内3次胸外按压加1次正压通气 45s 60s重新评估心率 如心率仍 60次 min 除继续胸外按压外 考虑使用肾上腺素 七 药物 新生儿复苏时 很少需要用药 新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧 而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气 1 肾上腺素 指征 心搏停止或在45s 60s的正压通气和胸外按压后 心率持续 60次 min 剂量 静脉0 1 0 3ml kg的1 10000溶液 气管注入0 5 1ml kg的1 10000溶液 必要时3 5min重复1次 浓度为1 1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险 用药方法 首选脐静脉导管 或脐静脉 注入 有条件的医院可经脐静脉导管给药 如脐静脉插管操作过程尚未完成时 可首先气管内注入肾上腺素1 10000 0 5 1ml kg一次 若需重复给药则应选择静脉途径 无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入 2 扩容剂 指征 有低血容量 怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时 考虑扩充血容量 扩容剂的选择 可选择等渗晶体溶液 推荐使用生理盐水 大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液 方法 首次剂量为10ml kg 经外周静脉或脐静脉缓慢推入 10min 在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入1次 给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症 如颅内出血 3 新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠 4 脐静脉插管 脐静脉是静脉注射的最佳途径 用于注射肾上腺素以及扩容剂 可插入3 5F或5F的不透射线的脐静脉导管 导管尖端应仅达皮下进入静脉 轻轻抽吸就有回血 插入过深 则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏 务必避免将空气推入脐静脉 正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况 如按复苏流程规范复苏 新生儿心率 肤色和肌张力状况应有改善 如无良好的胸廓运动 未听及呼吸声 可能有以下问题 复苏后无改善 三种情况 通气失败持续紫绀和心动过缓不能开始自主呼吸 正压人工呼吸不能产生充分通气 气道机械阻塞胎粪或粘液栓塞后鼻孔闭锁气道畸形 如Robin综合征 其它少见情况 气道机械阻塞 后鼻孔闭锁 气道机械阻塞 咽部气道畸形 Robin综合征引起的气道阻塞可插鼻咽导管或患儿俯卧缓解症状 正压人工呼吸不能产生足够的通气 肺功能损伤气胸先天性胸腔积液先天性膈疝肺发育不良极度早产先天性肺炎 肺功能损伤 气胸 紧急情况下 可用胸部透照法检查气胸 可用胸腔穿刺治疗 肺功能损伤 先天性膈疝 怀疑先天性膈疝者不能用面罩进行正压人工呼吸应即刻进行气管插管 并插双腔经口胃管 新生儿持续紫绀或心动过缓 可能为先天性心脏病 此类患儿很少在出生后立即发病 所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题 不能开始自主呼吸 考虑颅脑损伤 缺氧缺血性脑病 严重酸中毒 先天性神经肌肉疾病母亲药物的抑制 麻醉药对抗剂 盐酸钠洛酮 复苏后监护 复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险 应继续监护 包括 体温管理 生命体征监测 早期发现并发症 继续监测维持内环境稳定包括氧饱和度 心率 血压 红血球压积 血糖 血气分析及血电解质等 复苏后立即进行血气分析 有助于估计窒息的程度 及时对脑 心 肺 肾及胃肠等器官功能进行监测 早期发现异常并适当干预 以减少窒息造成的死亡和伤残 一旦完成复苏 为避免血糖异常 应定期监测血糖 低血糖者静脉给予葡萄糖 如合并中 重度缺氧缺血性脑病 有条件的单位可给予亚低温治疗 早产儿复苏需关注的问题 1 体温管理 置于合适中性温度的暖箱 对1500g的极低出生体重儿出生复苏时可采用塑料袋保温 见初步复苏部分 2 对极不成熟早产儿 因肺不成熟 缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征 出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质进行防治 3 早产儿由于肺发育不成熟 通气阻力大 不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害 正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压 指南推荐使用T 组合复苏器 4 由于早产儿生发层基质的存在 易造成室管膜下 脑室内出血 心肺复苏时要特别注意保温 避免使用高渗药物 注意操作轻柔 维持颅压稳定 5 围产期窒息的早产儿因缺氧缺血 易发生坏死性小肠结肠炎 应密切观察 延迟或微量喂养 6 早产儿对高动脉氧分压非常敏感 易造成氧损害 需要规范用氧 复苏时尽量避免使用100 浓度的氧 并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测 使氧饱和度维持在85 95 定期眼底检查随访 2015年新指南解读 2015年国际复苏联络委员会 ILCOR 新生儿复苏专业组讨论 2015版中新生儿复苏关键问题和重大变更总结如下 1 三个评估问题的顺序变为 1 足月妊娠 2 张力良好 3 呼吸或啼哭 2 黄金一分钟 60秒 的说法仍然保留 在这一分钟内要完成初始步骤 再评估 如有需要 开始通气 这强调了开始通气时避免不必要的延误的重要性 因为当新生儿未能对初始步骤产生反应时 通气是心肺复苏能成功的最重要步骤 3 有一条新建议 对于足月新生儿或出生时无需复苏的早产儿 都把脐带结扎延迟30秒以上 延迟脐带结扎有利于降低颅内出血 新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率 有利于出生后早期循环稳定 但存在胆红素水平升高及需光疗等风险 但对于需复苏者如何处理没有推荐 4 脐带挤压问题 现有研究仅限于极低出生早产儿在尚未钳夹脐带前对距新生儿端20cm处的脐带连续挤压3次 此方法有利于稳定血压 减少血管活性药物使用 增加血红蛋白浓度 减少输血 但对死亡率 颅内出血发生率 光疗使用率 体温稳定等指标没有影响 对不能延迟结扎脐带的极低出生体重儿 建议采用此方法 5 无窒息的新生儿出生后温度应维持在36 5 37 5 采用各种不同的策略 辐射台 塑料膜包裹 戴塑料帽子后再戴棉布帽子 保温毯 升高房间温度等 防止早产儿体温过低是合理的 应避免体温过高 温度高于38 因为可能带来风险 在资源有限的条件下 在刚出生的最初几个小时内采用简单的措施防止体温过低 使用塑料包裹 皮肤接触 甚至可以把婴儿擦干后放在脖子以下套上干净的食品塑料袋内 可以减少死亡率 文献提示低体温患儿体温提升0 6 可降低肺出血及减少死亡率 6 如果婴儿是在胎粪污染的羊水中出生的 肌张力差 呼吸不足 那么可以把婴儿放在热辐射器下开始复苏的初始步骤 如果完成初始步骤后 婴儿仍没有呼吸或心率低于100次 分 则应开始PPV 这种情况下 不再建议常规插管来进行气管内吸引 除非发现存在气道梗阻 此推荐基于气管插管可能造成损伤及有可能耽误复苏时间 但是 在产房中仍然应该有包括擅长为新生儿插管的医务人员团队 7 在复苏的第一分钟 评估心率仍然非常关键 可以使用三导联心电图快速准确地测量 因为医护人员可能无法通过听诊和触诊准确地测定心率 而脉搏血氧测定法在最初2分钟内可能会低估心率 使用心电图并不能替代脉搏血氧测定法评估新生儿氧合情况 8 不足35周妊娠的早产儿复苏应该在低氧情况下开始 21 30 逐渐调整氧浓度使得导管前血氧饱和度接近健康足月儿达到的范围 不建议对早产儿进行复苏时从髙氧情况开始 65 以上 研究显示 低浓度氧复苏组的优势主要体现在视网膜病变减少 死亡率 支气管肺发育不良 颅内出血 心率恢复 100次 分所需时间等指标均无明显差异 因此推荐早产儿复苏应控制用氧 一旦使用氧气 应监测脉搏血氧饱和度 逐渐下调用氧浓度以达到适宜脉搏血氧饱和度 但早产儿适宜或目标脉搏血氧饱和度仍有争议 9 如果面罩通气不成功