手足口病 课件

手足口病 章丘市人民医院感染内科 一 概述 手足口病 是肠道病毒引起的常见传染病之一 多发生于5岁以下的婴幼儿 临床表现为发热和手足 口腔等部位的皮疹 溃疡个别患者可引起心肌炎 肺水肿 无菌性脑膜脑炎等致命性并发症无合并症的患儿预后良好 一般5 7 自愈 定义 一 概述 1 发病季节 四季可发病 好发于夏秋季 2 好发年龄 主要见于5岁以下 尤以3岁以下为多 少年儿童和成人感染后多不发病 但能够传播病毒 3 传染性强 人是肠道病毒唯一宿主 发病情况 引起手足口病的肠道病毒有20多种 主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒 埃可病毒和新肠道病毒CoxA组的16 4 5 7 9 10型CoxB组的2 5 13型肠道病毒71型 Enterovirus71 最常见为CoxAl6及EV71型 重症主要由EV71引起 病原学 患者 隐性感染者和无症状带毒者是本病传染源 流行期间 患者是主要传染源 患者发病1 2周自咽部排出病毒 约3 5周从粪便中排出病毒 疱疹液中含大量病毒 破溃时病毒即溢出 流行间歇期 主要传染源是带毒者和轻型散发病例 传染源 二 流行病学 主要是通过人群间密切接触传播 空气飞沫传播 患者咽喉分泌物 唾液中的病毒 日常接触传播 唾液 疱疹液 粪便污染的生活用品传播 水源传播 接触被病毒污染的水源经口感染 医源性传播 门诊交叉感染 口腔器械消毒不严传播 传播途径 二 流行病学 人群对肠道EV71型病毒普遍易感 感染后可获得免疫力 隐性感染与显性感染之比为100 1 成人多通过隐性感染获得抗体 患者主要为儿童 3岁年龄组发病率最高 4岁以内占85 95 国外报告人群中每隔2 3年流行1次 主要是非流行期间新生儿出生 易感者逐渐积累 达到一定数量时 便为新的流行提供先决条件 卫生部防控手足口病专家称目前尚无预防疫苗 易感者 二 流行病学 手足口病分布极广泛 无严格地区性 四季均可发病 以夏秋季多见 冬季的发病较为少见 本病常呈暴发流行后散在发生 该病流行期间 幼儿园和托儿所易发生集体感染 家庭也有此类发病集聚现象 医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格 也造成传播 天津市两次较大流行 托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童 家庭散发 常一家一例 家庭暴发 一家多人或小孩子与成人全部感染发病 此病传染性强 传播途径复杂 流行强度大 传播快 在短时间内即可造成大流行 流行特点 二 流行病学 目前流行情况 目前流行情况 婴儿和儿童 以发热 口腔溃疡和疱疹为特征手 足 口病损在同一患者不一定全部出现 水疱和皮疹通常在一周内消退 三 临床分期 1期 手足口出疹期 疱疹特点 四部曲 主要侵犯手 足 口 臀四个部位四不像 不像蚊虫咬 不像药物疹 不像口唇牙龈疱疹 不像水痘四不特征 不痛 不痒 不结痂 不结疤 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害 多发生在病程1 5天内表现为精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 烦躁 肢体抖动 急性肢体无力 颈项强直等脑膜炎 脑炎 脊髓灰质炎样综合征 脑脊髓炎症状体征 三 临床分期 2期 神经系统受累期 多发生在病程5天内 病例表现为心率 呼吸增快 出冷汗 皮肤花纹 四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血白细胞 WBC 升高 心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗 是降低病死率的关键 三 临床分期 3期 心肺功能衰竭前期 多发生在病程5天内 年龄以0 3岁为主 临床表现为心动过速 个别患儿心动过缓 呼吸急促 口唇紫绀 咳粉红色泡沫痰或血性液体 持续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现 肺水肿不明显 出现频繁抽搐 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期病例属于手足口病重症病例危重型 病死率较高 三 临床分期 4期 心肺功能衰竭期 三 临床分期 5期 恢复期 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 少数可遗留神经系统后遗症状 四 临床分型 一 普通病例起病方式 急性起病常见症状 发热 咳嗽 流涕 食欲不振 恶心 呕吐 头痛主要体征 口腔粘膜疱疹 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 预后 良好 约1周可自愈 四 临床分型 二 重症病例少数病例 尤其是小于3岁者 可出现脑膜炎 脑炎 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 病情凶险 可致死亡或留有后遗症 1 神经系统 脑炎 无菌性脑膜炎 急性软瘫2 呼吸系统 肺水肿或肺出血3 循环系统 心肌炎极少数重症病例皮疹不典型 仅为瘀斑 临床诊断困难 需结合病原学或血清学检查作出诊断 五 实验室检查 末梢血白细胞 一般病例白细胞计数正常 重症病例白细胞计数可明显升高 生化检查 部分病例可有轻度ALT AST CK MB升高 重症病例血糖可升高 脑脊液检查 外观清亮 压力增高 白细胞增多 危重病例多核细胞可多于单核细胞 蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物正常 病原学检查 特异性核酸阳性或分离到病毒 血清学检查 特异性抗体检测阳性 六 物理学检查 胸片 可表现为双肺纹理增多 网格状 点片状 大片状阴影 部分病例以单侧为著 快速进展为双侧大片阴影 磁共振 以脑干 脊髓灰质损害为主 脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波 少数可出现棘 尖 慢波 心电图 无特异性改变 可见窦性心动过速或过缓 ST T改变 七 诊断 最简单诊断方法标准诊断方法重症病例早期识别 六 诊断 最易记的 在流行季节发病 接触史 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见 手 足 口 臀部皮疹 若无皮疹 临床不宜诊断为手足口病 六 诊断 标准方法 一 临床诊断病例1 普通病例2 重症病例 二 实验室诊断病例 确诊病例 六 诊断 一 临床诊断病例 快速诊断 在流行季节发病 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见 1 普通病例 发热伴手 足 口 臀部皮疹 部分病例可无发热 2 重症病例 出现神经系统受累 呼吸及循环功能障碍极少数重症病例皮疹不典型 临床诊断困难 需结合病原学或血清学检查作出诊断 若无皮疹 临床不宜诊断为手足口病 手 足 口 臀部皮疹或伴发热 流行季节流行疫区接触史儿童 手 足 口 臀部皮疹 神经系统受累 呼吸及循环功能障碍 普通病例 重症病例 六 诊断 二 实验室诊断病例 须要时间 慢断 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊 1 肠道病毒 CoxA16 EV71等 特异性核酸检测阳性 2 分离出肠道病毒 并鉴定为EV71 CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒 3 急性期与恢复期血清EV71 CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期 第3期 下列指标提示可能发展为重症病例危重型 一 持续高热 体温 腋温 大于39 常规退热效果不佳 二 神经系统表现 出现精神萎靡 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 站立或坐立不稳等 极个别病例出现食欲亢进 七 重症病例早期识别 三 呼吸异常 呼吸增快 减慢或节律不整 若安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 按年龄 需警惕神经源性肺水肿 四 循环功能障碍 出冷汗 四肢发凉 皮肤花纹 心率增快 140 150次 分 按年龄 血压升高 毛细血管再充盈时间延长 2秒 七 重症病例早期识别 五 外周血白细胞计数升高 外周血WBC超过15 109 L 除外其他感染因素 六 血糖升高 出现应激性高血糖 血糖大于8 3mmol L可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态 有无肢体抖动 易惊 皮肤温度以及呼吸 心率 血压等 并及时记录 七 重症病例早期识别 一 普通病例 需要与其他儿童发疹性疾病鉴别 如疱疹性荨麻疹 水痘 不典型麻疹 幼儿急疹以及风疹等鉴别 二 重症病例 1 与其他中枢神经系统感染鉴别 1 其它病毒所致中枢神经系感染的鉴别 2 以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别 2 本病并发肺水肿与重症肺炎鉴别3 循环障碍为主要表现者应与爆发性心肌炎 感染性休克等鉴别 八 鉴别诊断 九 处置流程 一 留观指征 3岁以下持续发热精神差 呕吐病程在五天以内 以门诊对症治疗为主门诊治疗者 必须交代家长注意隔离 适当休息 注意发热 精神 呼吸 有无抽搐等情况 沟通内容记录于病历上 并注明随诊 建议开药在3天以内 轻症病例 具备以下情况之一者应住院治疗 1 嗜睡 易惊 烦躁不安 抽搐 2 肢体肌阵挛 无力或瘫痪 3 呼吸浅促 困难 4 面色苍白 出冷汗 心率增快或减慢 与发热程度不相称 末梢循环不良 具备上述第3 4条之一者应收入ICU救治 二 住院指征 附 结束留观标准同时符合以下5点 1 病程 5天 实际尚有传染性 需隔离 2 体温正常3 外周血白细胞正常4 皮疹基本消失 水疱结痂5 一般情况好 十 治疗要点EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内 偶尔在2天或以上 从第3期发展到第4期有时仅为数小时 因此 应当根据临床各期不同病理生理过程 采取相应救治措施 第1期 无须住院治疗 以对症治疗为主 门诊医生要告知患儿家长细心观察 一旦出现EV71感染重症病例的早期表现 应当立即就诊 十 治疗要点 第2期 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压 适当控制液体入量 对持续高热 有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白 密切观察体温 呼吸 心率 血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素 尤其是3岁以内 病程5天以内的病例 九 治疗要点 第3期 应收入ICU治疗 在第2期治疗基础上 阻断交感神经兴奋性 及时应用血管活性药物 如米力农 酚妥拉明等 同时给予氧疗和呼吸支持 酌情应用丙种球蛋白 糖皮质激素 不建议预防性应用抗菌药物 十 治疗要点 十 治疗要点 第4期 在第3期治疗基础上 及早应用呼吸机 进行正压通气或高频通气 肺水肿和肺出血病例 应适当增加呼气末正压 PEEP 不宜频繁吸痰 低血压休克患者可应用多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素和去甲肾上腺素等 严重心肺功能衰竭病例 可考虑体外膜氧合治疗 十 治疗要点 第5期 给予支持疗法 促进各脏器功能恢复 肢体功能障碍者给予康复治疗 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命 十一 重症病例治疗1 神经系统受累治疗 1 控制颅内高压 限制入量 给予甘露醇0 5 1 0g kg 次 每4 8小时一次 20 30min静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量 必要时加用速尿 2 静脉注射免疫球蛋白 总量2g kg 分2 5天给予 3 酌情应用糖皮质激素治疗 参考剂量 甲基泼尼松龙1 2mg kg d 氢化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 病情稳定后 尽早减量或停用 个别病例进展快 病情凶险可考虑加大剂量 如在2 3天内给予甲基泼尼松龙10 20mg kg d 单次最大剂量不超过1g 或地塞米松0 5 1 0mg kg d 4 其他对症治疗 降温 镇静 止惊 5 严密观察病情变化 密切监护 十一 重症病例治疗2 呼吸 循环衰竭治疗 1 保持呼吸道通畅 吸氧 2 确保两条静脉通道通畅 监测呼吸 心率 血压和血氧饱和度 3 呼吸功能障碍时 及时气管插管使用正压机械通气 参数 吸入氧浓度80 100 PIP20 30cmH2O PEEP4 8cmH2O f20 40次 分 潮气量6 8ml kg左右 根据血气 X线胸片结果随时调整呼吸机参数 4 在维持血压稳定的情况下 限制液体入量 根据