心力衰竭课件_3

心力衰竭 心力衰竭的概念 心力衰竭是一种复杂的临床综合征 任何原因所致的心肌损伤 心肌梗死 炎症 原发心肌病 或血流动力学负荷过重 引起心肌结构和功能的变化 导致心室泵血功能低下 不能满足机体代谢需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现体 肺循环淤血的表现 称为心力衰竭 相关概念 充血性心力衰竭心功能不全心功能障碍心肌衰竭循环衰竭 心肌衰竭 若心肌本身病变和功能受损 如急性心肌梗死 严重心肌炎等 导致心肌收缩功能障碍 称为心肌衰竭 发生心力衰竭时不一定有心肌衰竭 而严重的心肌衰竭总会发生心力衰竭 如急性感染性心内膜炎引起的急性主动脉瓣关闭不全 使心脏负荷突然加重 导致心衰发作时 心肌功能可以正常 三尖瓣狭窄和缩窄性心包炎妨碍心脏充盈 可产生心力衰竭而无心肌衰竭等 循环衰竭 心血管舒缩功能失常或循环血量不足所引起的循环障碍 常可因大量出血 严重脱水等引起有效血容量减少 或因剧烈疼痛 严重感染等引起动脉张力减弱 血管容量增加 致使回流到心脏的血量减少 而出现周围循环衰竭 随病情轻重和持续时间长短而出现一系列休克症状 心力衰竭的分类 根据心力衰竭的部位 左心衰右心衰全心衰单纯二尖瓣狭窄根据心力衰竭的起病情况 急性心衰慢性心衰 根据病生理情况 收缩功能障碍 心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现 舒张功能障碍 心肌收缩力尚可使心排血量维持正常 但由于异常增高的心室充盈压 使静脉回流受阻 导致肺 体循环淤血 依据心排血量高低低排血量型 大多数高排血量型 甲亢 动静脉瘘 心力衰竭的基本病因 一 原发性心肌损害缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血和 或 心肌梗死心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病 如糖尿病心肌病和心肌淀粉样变 心力衰竭的基本病因 二 血流动力学障碍压力负荷 后负荷 过重高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄容量负荷 前负荷 过重瓣膜反流 左 右心或动静脉分流 甲亢 贫血等全身循环血容量增多 心脏舒张受限心室顺应性下降 限制性心肌病 心包疾病 二尖瓣狭窄所致的左房衰竭 心力衰竭的诱因 感染 肺部感染等心律失常 房颤血容量增加水电解质紊乱肺栓塞妊娠和分娩贫血和出血过度体力劳累或情绪激动治疗不当药物原有心脏病变加重或并发其他疾病心功能代偿心功能失代偿 诱因 心力衰竭的发病机理 心肌重塑 remodeling 一系列复杂的分子和细胞机制造成的心肌结构 功能和表型的变化 神经内分泌激活 交感神经系统肾素 血管紧张素 醛固酮系统 心力衰竭的发病机理 心肌受损 能量产生和利用障碍 心肌细胞坏死 纤维化 心室重构 心力衰竭的病理生理 心肌损害心脏负荷过重 心室重塑心脏扩大室壁变薄心肌肥厚舒张功能异常 LVDEP PWP 收缩功能异常肺循环淤血Frank Starling机制交感神经兴奋性 RAS激活前负荷 心肌收缩力 HR 心肌收缩力 后负荷 心室舒张末压 VDEP 后负荷 SVR 水钠潴留 前负荷 心排血量维持正常原发病加重 诱因SVR CO LVDEP PWP 水钠潴留 PVR 组织灌注 肺循环淤血体循环淤血 失代偿 代偿 慢性心力衰竭 慢性充血性心力衰竭CongestiveHeartFailure 慢性心力衰竭的临床表现 起病缓慢多表现为全心衰或先有左心衰 后继发右心衰左心衰竭 肺循环淤血 心排血量降低右心衰竭 体循环淤血 慢性左心功能不全 常见病因 CHD 高血压心脏病 心肌病 主动脉瓣病变 二尖瓣关闭不全 血流动力学改变 LV衰竭 LV射血 LVESV LVEDP PWP 肺淤血 左心衰竭 肺循环淤血 心排血量降低 症状呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿咳嗽 咳痰 咯血 咯粉红色泡沫样痰 乏力 疲倦 头昏 心慌少尿及肾功能损害 左心衰竭 肺循环淤血 心排血量降低 体征肺部 喘息 呼吸频率增加细小湿罗音 两肺底或满肺 哮鸣音 干啰音 无干湿啰音心脏体征 心脏扩大 P2 奔马律 心尖部收缩期杂音原有的心脏病体征 皮肤紫绀 交替脉 慢性右心功能不全 常见病因 二尖瓣狭窄 肺心病 房缺 继发LV功能不全 血流动力学改变 RV衰竭 RV射血 RVESV RVEDP RA 腔静脉回流受阻 体循环淤血 右心衰竭 体循环淤血 症状消化道症状腹胀 食欲不振 恶心 呕吐 肾脏 肾功能减退 夜尿增多 蛋白尿和BUN 肝淤血 肝肿大 疼痛 淤血性肝硬化呼吸困难体重增加 右心衰竭 体循环淤血 体征水肿 胸 腹水颈静脉充盈 怒张 肝颈静脉反流征 肝大 有压痛心脏体征右心室扩大 右室抬举性搏动 右室舒张期奔马律 三尖瓣收缩期反流性杂音 全心衰竭 左 右心衰竭表现同时存在 以右心衰表现为主 左心衰症状减轻 慢性心力衰竭临床状况评估 心脏病性质及程度的判断心功能不全程度的判断 心功能分级 体液潴留及其严重程度判断合并症诊断应该包括 心脏病病因 基本病因和诱因 病理解剖 病理生理 心律和心功能等 心脏病性质及程度的判断 实验室检查1血常规 Hb WBC2尿常规和肾功能3电解质4肝功能5甲状腺功能6血气分析7BNP 心电图X线检查超声心动图放射性核素心血池检查心 肺吸氧运动试验有创血流动力学检查 心功能不全程度的评估 NYHA心功能分级 与LVEF不完全一致六分钟步行距离 450米 轻度心衰150 450米 中度心衰 150米 严重心衰 NewYorkHeartAssociation NYHA 分级 级 患者患有心脏病但活动能力不受限制 平时一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 体力活动轻度受限 一般活动下可出现疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 休息时无自觉症状 级 体力活动明显受限 小于平时一般活动即可引起上述症状 级 不能从事任何体力活动 休息状态下也可出现上述症状 体力活动后加重 体液潴留及其严重程度判断 体重颈静脉充盈程度肝颈静脉回流征肺部啰音肝脏大小下肢 腰骶部水肿腹水 慢性心力衰竭的鉴别诊断 左心衰 慢支 肺气肿 肺栓塞心源性哮喘 支气管哮喘右心衰 心包积液 缩窄性心包炎心源性水肿 肾源性水肿右心衰腹水 肝硬化腹水 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 心源性哮喘支气管哮喘病史心脏病史过敏史及哮喘史发病年龄多为老年幼年开始发病发作季节性无有 冬春季症状夜间阵发性 呼吸困难 任何时间均可发病 坐起可缓解 咳嗽 咳白以哮喘为主 色或粉红色泡沫痰 体征心脏病体征 双肺湿罗心脏正常 双肺满布哮鸣音 音及哮鸣音 湿罗音主和并感染时可有湿罗音 有要在肺底 无肺气肿征 肺气肿征 X线心脏增大 双肺纹理粗心脏不大 肺纹理少 肺气肿征 重 肺门增大 治疗反应强心剂 利尿剂 扩血管支气管扩张剂 糖皮质激素有效 药物有效 心衰从防到治 阶段A 发展为心衰的高危因素 但无结构性心脏病和心衰的症状和体征阶段B 有导致心衰的心脏结构异常 但无心衰的症状和体征阶段C 有结构性心脏病和心衰的症状和体征阶段D 严重的结构性心脏病 顽固性心衰 需特殊治疗 慢性心力衰竭的治疗 慢性心力衰竭的治疗目的 缓解症状提高运动耐量 改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率 慢性心力衰竭的治疗原则 治疗病因和诱因纠正血流动力学异常调节心力衰竭的代偿机制 慢性心力衰竭的药物治疗 心肌损伤心室重塑 阻滞剂ACEI 泵衰竭正性肌力药 血管扩张剂CO 静脉压 血管收缩外周阻力 外周水肿肺水肿 肾素释放利尿剂 Ang 水钠潴留ACEI 醛固酮拮抗剂 Ang 醛固酮 病因治疗 去除基本病因去除诱发因素改善生活方式 减轻心脏负荷 1 休息2 限盐 限水3 利尿4 扩张血管 利尿剂 Diuretics 机制 通过排钠排水 减轻体循环和肺循环淤血 降低前负荷而改善心功能 分类 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪襻利尿剂 呋噻米保钾利尿剂 螺内脂 氨苯喋啶和阿米洛利 适应证 所有心力衰竭患者 有液体潴留的证据或及往有过液体潴留者心功能 级患者一般不需应用利尿剂 副作用及应用注意事项 1 电解质丢失 低钾 低镁和低钠血症2 低血压和氮质血症3 高尿酸血症4 干扰糖和胆固醇代谢 血管扩张剂 作用机制药物扩张小静脉降低前负荷硝酸酯类减轻肺淤血扩张小动脉降低后负荷 1受体阻断剂增加心排血量ACEI扩张动 静脉降低前后负荷硝普钠 血管扩张剂 小静脉扩张剂 降低前负荷 减轻肺淤血 硝酸酯类 硝酸甘油 10 200 g min ivgtt 硝酸异山梨酯 10 20mg tid或4id 小动脉扩张剂 降低后负荷 增加心排血量 改善肺淤血 1受体阻断剂 乌拉地尔 1 10 g Kg min ivgtt 酚妥拉明 100 g min起始 ivgtt 哌唑嗪 1 2mg tid 口服血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 同时扩张动静脉药物 硝普钠10 200 g min ivgtt 适应症 不同程度的肺淤血周围循环贯注不足瓣膜关闭不全 室间隔缺损 肺动脉高压 瓣膜反流伴心功能不全 血管扩张剂 不良反应 低血压 反射性心率增快应用原则 从小剂量开始 逐渐加量监测血压 二 增强心肌收缩力 正性肌力药物 适应证 心室收缩功能障碍机制 增强心肌收缩力 增加心排血量种类 洋地黄类 1肾上腺能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂 洋地黄类 Digitalis 作用机制 正性肌力作用 抑制心肌细胞膜上的Na k ATP酶 使细胞内Na 浓度增高 k 浓度降低 增加Na 与Ca2 的交换 使细胞内Ca2 浓度升高 使心肌收缩力增强电生理作用 抑制心脏传导系统 大剂量时提高心肌细胞自律性 兴奋迷走神经 对抗交感神经兴奋 洋地黄类 适应证 收缩功能障碍性心衰心衰伴房颤禁忌证 病态窦房结综合征 二度或高度AVB预激综合征伴房颤单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律肥厚性梗阻性心肌病急性心肌梗死24小时内 洋地黄不良反应 洋地黄中毒 表现 1 心律失常2 胃肠道反应3 神经精神症状注 ECGST T鱼钩样改变为洋地黄效应 影响洋地黄中毒的因素 1 心肌缺血 缺氧 2 低血钾 低血镁 高血钙 酸中毒 3 肾功能不全 4 药物影响 胺碘酮 异搏定5 甲状腺功能低下5 高龄 洋地黄中毒的处理 1 停药2 补钾及镁3 室性心律失常 利多卡因4 缓慢心律失常 阿托品 临时起搏器洋地黄中毒的预防 监测洋地黄血药浓度洋地黄的治疗剂量与中毒剂量可交叉 非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂多巴胺 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂氨力农 米力农 三 血管紧张素转换酶抑制剂 Angiotensin ConvertingEnzymeInhibitors 作用机制 1 扩血管作用2 抑制醛固酮合成 减少水钠潴留3 抑制交感神经兴奋性4 改善心室和血管重塑改善症状 降低死亡率作用途径 1 抑制RAS2 抑制缓激肽降解 前列腺素 血管扩张 抗增生作用 ACEI的适应证 1 所有左室功能不全 包括无症状者 无ACEI禁忌证的患者 2 用于慢性心衰患者的长期治疗 不能用于急性心衰抢救治疗 ACEI的禁忌证 对ACEI制剂曾有致命性不良反应者 如血管神经性水肿 无尿性肾衰竭 以及妊娠妇女 绝对禁用 以下情况慎用 1 双侧肾动脉狭窄 2 Scr 3mg dl 265 mol L 3 高钾血症 5 5mmol L 4 低血压 收缩压 90mmHg ACEI 常用制剂 卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 赖诺普利 lisinopril 奎那普利 quinapril 福辛普利 fosinopril 雷米普利 ramipril 应用方法 1 从极小剂量开始 加至最大耐受剂量或靶剂量 长期维持 2 监测血压 血钾和肾功能 不良反应 低血压 肾功能恶化 血钾升高咳嗽 血管性水肿 四 受体阻滞剂Beta AdrenergicReceptorBlockers 用于心力衰竭治疗的机制 肾上腺素能受体通路的过度激活可致心肌细胞损伤和凋亡 心室重塑 加速心腔的扩大和心力衰竭的进展 增加发生恶性心律失常的危险性 受体阻滞剂可延缓心力衰竭的进展 改善临床状况和左室功能 降低心衰住院率和死亡率 特别是猝死的发生率 降低死亡率 改善预后 受体阻滞剂 适应证 1 心功能 级患者 无禁忌证 2 在ACEI 利尿剂和洋地黄的基础上加用3 病情不稳定或心功能 级的患者 一般不用 4 只适用于慢性心衰的长期治疗 不能用于急性失代偿性心衰 受体阻滞剂 禁忌证 支气管痉挛性疾病心动过缓二度及以上AVB副作用 低血压心动过缓和传导阻滞液体潴留和心力衰竭恶化 受体阻滞剂 应用方法 1 从极低剂量开始 每隔2 4周将剂量加倍 2 监测体重 血压 心率 传导阻滞及心功能状况 3 如能耐受应加量至靶剂量或最大耐受剂量 长期维持 常用制剂 选择性 1 受体阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔兼有 1 2和 1 受体阻滞作用的制剂 卡维地洛等 五 醛固酮拮抗剂 螺内酯 醛固酮逃逸现象 抑制心室重塑 改善心衰的远期预后应用方法 重度心衰在常规治疗基础上小剂量应用 20mg d 口服 慢性心力衰竭的治疗 总结 控制症状的药物 利尿剂血管扩张剂强心药物 改善预后的药物 ACEI 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂 Bristow 在过去的10年中 心衰的内科治疗有了显著的转变 治疗措施已从短期 血流动力学 药理学的模式转为更长期的修复性的策略 目的是有力地改变衰竭心脏的生物学性质 慢性心力衰竭的治疗 总结 确定心衰的诊断 去除或缓解基本病因和诱因 判断液体潴留情况 有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征 ACEI 襻利尿剂ACEI 心功能 级 症状改善 症状不能控制 阻滞剂 心功能 级 阻滞剂利尿剂加量地高辛 心功能 级 地高辛螺内酯 心功能 级 症状改善 噻嗪类利尿剂 其他血管扩张剂 螺内酯 不同心功能分级心力衰竭患者的治疗 级 控制危险因素 ACEI 级 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛 级 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛 级 ACEI 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 病情稳定者 慎用 受体阻滞剂 舒张性心力衰竭 发病机制 左室舒张不良 LVEDP 肺淤血LVEF正常病因 高血压 冠心病 肥厚性心肌病 舒张性心力衰竭 治疗原则 积极控制血压 130 80控制心律 率 肺淤血明显者给与利尿剂或硝酸酯类降低前负荷逆转心肌肥厚 ACEI ARB 受体阻滞剂 钙拮抗剂无收缩功能障碍者禁用正性肌力药 难治性心衰 判定 判