废用性骨质疏松的诊断与治疗课件

1 废用性骨质疏松症的防治 2 正常骨骨质疏松骨 NIH定义 NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis JAMA285 2001 785 95 骨质疏松 低骨量及骨组织微结构退变为特征 一种全身性骨骼疾病 骨的脆性增加 骨折风险性增高 3 SilvaMJ GibsonLJ Bone 1997 21 191 9 10 骨密度的丢失 10 骨密度的丢失 纵向骨小梁变细 水平骨小梁的丧失 20 强度降低 70 强度降低 正常的骨小梁 骨微结构是影响骨强度的决定因素 4 骨微结构是影响骨强度的决定因素 5 骨质疏松症严重后果 骨折 脊柱 椎体压缩性骨折 常见骨折部位髋部 股骨转子间骨折 腕部 Colles 骨折 6 各种原因急性制动及废用骨质疏松 废用性骨质疏松 7 骨量丢失 脊髓损伤病人髂嵴组织计量学检查 第25周前 小梁骨体积 33 之后保持低水平破骨细胞活性在头16周 40周恢复正常成骨细胞明显 8 10周恢复正常 8 瘫痪 脊髓损伤后 第3 4 16个月股骨近端骨丢失分别为对照的22 27 和37 1 2年后稳定于低骨量水平状态脑血管疾患偏瘫病人从发病至2月 OP发生率为6 7 3 6月为46 9 6 10月后稳定于低骨量水平状态 9 骨折 OP发病高危阶段为伤后4 6月腕部伤后固定5周 尺 桡骨骨密度 2 4 4 持续到恢复训练后4周髋部伤后最初4 6月骨丢失2 d 以后1 d 10 长期卧床 卧床第1 2 3个月 跟骨骨丢失达2 6 7 0 和11 2 个别达40 卧床17周 椎骨 股骨颈 胫骨近端均有明显骨丢失 但头部骨密度稍增加 11 太空飞行 131 312d后 股骨颈和大转子骨矿分别 5 0 2 2 和9 1 2 8 366天后 第1 3腰椎骨矿分别 8 10 12 12 急性制动后骨丢失的机制 运动及肢体负荷减少 骨重建系统破坏 钙内环境调节紊乱 骨生物力学调控系统 13 最大应力极限强度 屈服点强度 弹性阶段 塑性阶段 屈服点 应力 应变曲线 骨生物力学调控系统 14 0 100 骨量减少100 1000 骨量保持1000 3000 骨量增加 塑性变形 3000 25000 骨微损伤 25000 骨折骨骼废用 骨量丢失锻炼或肌肉用力收缩 增加骨量及骨强度较大的力 骨痛或骨损伤过大的力 骨折 骨生物力学调控系统 TheMechanostatofBoneBiomechanics 15 肌力 肌力决定骨结构和骨量 使骨强度适应运动负荷股骨受到的肌力负荷比体重大5倍左右举重运动员的肌力最大 骨量最高 马拉松 游泳等耐力性运动员的骨量较高肌肉萎缩病人的骨强度较低 16 肌力 肌力的变化先于骨强度 抗骨折能力 的变化 又引起骨强度的变化废用或雌激素缺乏时 肌力下降的速度快于骨强度下降的速度 高强度运动或补充雌激素后 肌力的增加先于骨强度的提高 17 肌力 青少年时代肌力渐增 30岁后 肌力逐渐下降 80岁时只是年轻时一半左右生长发育期 骨强度相对弱于肌力 骨负荷相对过载 骨以塑建 骨增加 为主 成年时骨强度与肌力相平衡 骨以保护性重建 骨保持 为主 在老年期 骨强度稍大于肌力 骨处于相对废用状态 骨以废用性重建 骨丢失 为主 18 肌力 长期卧床或外伤病人 肌力下降速度快于骨量的下降 恢复阶段 骨折愈合 肌力增加速度快于骨量的升高宇航飞行员在微重力环境下 肌力下降速度快于骨量的下降 下肢尤为明显 返回地面重力环境后 肌力的恢复早于骨量的恢复 19 急性制动后骨丢失 疼痛骨折 骨吸收增加 病情加重 骨质疏松恶性循环 活动减少 卧床 骨折或手术后急性制动 RingeJ Nonbonerelatedeffectsofcalcitonin BoneMatters ThehightlightsofameetingheldatSintra Portugal Februray1988 20 废用性骨质疏松的预防 运动药物 缓解症状减少骨量丢失提高骨密度最终目的 防治骨折发生 21 运动 脊柱屈伸运动散步游泳太极 增加骨量的峰值增加肌肉的协调性和力量 防止摔倒 22 腰背肌锻炼可有效预防锥体骨折 23 腰背肌锻炼可有效预防椎体压缩骨折 20秒5秒10个X2 日 24 药物治疗 25 正常骨的改建过程 26 成骨细胞 嗜银蛋白染色 四环素荧光 27 成熟破骨细胞扫描电镜观察 28 骨质疏松发病机理 29 骨形成 骨吸收 骨质疏松是由多种因素引起的破骨细胞调节异常 导致骨吸收大于骨形成 骨形态和力学特性的维持依赖于骨形成和骨吸收之间的动态平衡 骨质疏松发病机理 30 补充钙和维生素D只是防治骨质疏松症的 基础措施 如果不能维持骨形成和骨吸收的平衡 补再多的钙也会流失 31 19 50岁1000mg女性妊娠哺乳期1200mg绝经后妇女1000mg 50岁男性和妇女1200mg 正常人每天摄入多少钙合适 摘自 美国国立卫生研究院 NIH 32 中国人钙摄入量的调查结果 作者时间地区性别摄入量人数Ca mg d KeyouGu 1 1992 30cities F M405947491994provincesYinfengHu 2 1992 BeijingF3682501993XiheZhao 2 1993 BeijingF3203911994 1 KeyouGe etalACTANutrimentaSinica17 2 123 9952 Xi heZhao etal9thInt SymposiumofWo ChNutritionp71GuangzhuoChina1994 33 钙尔奇D 碳酸钙加维生素D3 每片含元素钙600mg 维生素D3125U健骨钙片 每片含碳酸钙750mg 元素钙300mg葡萄糖酸钙 每片0 5g 含元素钙45mg 口服液1g 10mL含元素钙90mg1g 11支巨能钙 L 苏糖酸钙 是由抗坏血酸 过氧化氢 碳酸钙为原料合成的钙剂 含钙量为80mg 片乐力胶囊 氨基酸螯合钙 1000mg 粒 含元素钙275mg肾骨胶囊 深海野生牡蛎 100mg 粒 1 常用钙制剂含钙量成分 34 无机钙和无机酸钙含钙高 溶解度低 吸收差 生物利用度低 90 血钙水平稳定 35 协调肌肉紧张 防止跌倒 帮助肠钙的吸收 2 维生素D及其衍生物 骨化三醇 骨化三醇 36 长期大量同时服用活性VD3和钙剂 可能导致高血钙 全身钙化及钙在脏器中的沉积 我们需要定期监测血钙和尿钙 酌情调整剂量 37 3 抗骨吸收及促成骨药物 38 降钙素治疗髋部骨折 目的 评价鲑鱼降钙素治疗老年性髋部骨折骨痛 骨丢失 功能恢复的疗效 以及对住院时间的影响方法 随机 双盲 安慰剂对照 为期3个月对象 260位65岁以上髋部骨折患者病人分组及用药剂量 随机分为降钙素组和安慰剂两组 HuuskoTM KarppiPetal CalcifTissueInt 2002Dec 71 6 478 484 HuuskoTM KarppiPetal CalcifTissueInt 2002Dec 71 6 478 484 39 降钙素对髋部骨折愈合的影响 鲑鱼降钙素有效促进髋部骨折愈合 HuuskoTM KarppiPetal CalcifTissueInt 2002Dec 71 6 478 484 40 鲑鱼降钙素对转子骨折愈合的影响 HuuskoTM KarppiPetal CalcifTissueInt 2002Dec 71 6 478 484 41 抗骨吸收 促成骨药物与骨质疏松 MaricicMetal ArchInternMed162 1140 1143 2002EttingerBetal JAMA282 637 45 1999CummingsSRetal JAMA281 2189 97 1999DelmasPD etal JClinEndocrinolMetab87 3609 3617 2002CharlesH ChesnutIIIetal AmJMed 2000 109 267 276HGetalNEnglJMed2004 350 1189 1199HGetalNEnglJMed2004 350 1189 1199 NEnglJMed 2001May10 344 19 1434 41 大量的文献研究表明抗骨吸收 促成骨药物 对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折 42 几种骨质疏松治疗药物对骨折危险的影响 ORAG荟萃分析 ORAG 骨折疏松症研究顾问组 V 椎骨 NV 非椎骨摘自CranneyAetalEndocrRev2002 23 4 570 578 福善美 48 V 49 NV 0 10 20 30 40 50 非椎骨骨折的相对危险减少情况 维生素D 37 V 23 NV 降钙素 21