多器官功能障碍综合征课件_5

多器官功能障碍综合症 MODS 定义 各种严重致病因素导致的多器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭 病因 感染休克过敏烧伤创伤重症胰腺炎 分类 速发型 原发性 原发病直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍 迟发型 继发性 首先发生某一个器官功能的不全 之后再序贯性发生不全或衰竭 累积型 慢性疾病导致多器官功能低下而衰退 理解 发病机制 炎症介质启动SIRS导致器官功能障碍 血管壁通透性 白细胞化学趋化性 单核 巨噬细胞 中性粒细胞粒细胞 降解酶PLA2氧自由基 组织酶 弹力蛋白酶等 TNFIL 8等IL 1IL 6 肝 急性期反应 远隔器官损伤 组织毁损 内皮细胞 致病因素 中性粒细胞粒细胞 PAF 粘附分子 DIC 常见MODS的临床表现 诊断 器官及系统功能障碍和衰竭 GLASGOWSCORE MODS的治疗 综合治疗纠正缺氧 液体复苏 呼吸支持防治感染 引流 抗生素阻断病理反应 血液净化稳定内环境 电 酸 碱紊乱免疫调理 细胞和体液 器官功能支持呼吸机人工肾人工肝肠道粘膜保护护心药物 谢谢 急性肾功能衰竭 ARF 定义 在短时间内 肾脏排泄机体代谢终产物的能力降低而导致血尿素氮 肌酐升高和水电 酸碱平衡紊乱 病因与分类 肾前性 血容量绝对减少大出血 休克 脱水等未纠正肾后性 逆行性肾小球灌注不足双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正腹腔高压综合症 ACS 肾性 肾小球直接受损肾缺血 大出血 感染性休克 血清过敏反应 肾中毒 氨基甙类抗生素 生物毒素 化学物质 多粘菌素 机理 少尿及无尿期 400ml 24h或 100ml 24h 肾缺血肾小球滤过率降低 收缩压低于8kpa 缺血后内皮渗透能力减退 肾血管反应性收缩 肾小管受损 髓质层血液瘀滞 球管反馈 缺氧使管袢和远曲小管对钠重吸收减少 致密斑附近的钠浓度升高 肾小管旁近球细胞释放肾素 入球小动脉痉挛 小管上皮细胞变性坏死 缺血 缺氧 ATP减少 转运功能紊乱 细胞内钠蓄积 钾丢失 钙离子大量蓄积 内质网肿胀变性 基质蛋白积聚肾小管坏死缺血 再灌注损伤 氧自由基损伤细胞肾小管机械性梗阻 粘膜 细胞 滤过压力降低 血红蛋白和肌红蛋白 感染和药物感染引起肾血流降低药物 磺胺 利福平 多粘菌素非少尿型急性肾衰肾小管和肾小球的变化不一致部分肾单位血流正常 多尿期 800ml 24h 原尿浓缩差 肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能未健全渗透性利尿 少尿期积聚于体内的大量尿素水利尿 少尿期电解质和水潴留过多加重利尿现象 临床表现 少尿期 7 14天 最长1月以上 尿 比重低而固定 尿蛋白 红细胞和管型 水电解质和酸碱平衡失调三高 血磷 血钾 血镁三低 血钙 血钠 血氯二中毒 代酸 水中毒 尿毒症 代谢产物积聚 氮质血症 酚 胍等毒性物质增加 恶心 呕吐头痛 烦躁 倦怠无力 意识模糊 甚至昏迷出血倾向 血小板质量 毛细血管脆性 肝功能损害 DIC 皮下出血口腔粘膜 齿龈出血胃肠道出血外科创面大面积渗血 多尿期 14天 尿量增加的形式突然增加 多于5 7日 尿量骤增至1500ml 24h逐步增加 多于7 14日 尿量增至200 500ml 24h缓慢增加 尿量增至500 700ml 24h时 停止不增 预后不良 仍有水 电解质平衡失调和氮质血症易并发感染恢复期 数月贫血乏力消瘦 诊断 病史及体检病因有无肾前性因素有无肾后性因素 尿液检查留置导尿 记录每小时尿量尿酸性 比重稳定于1 010 1 014尿镜检大量红细胞及肾小管上皮 肾皮质和髓质坏死 宽大棕色管型 肾衰竭管型 嗜酸性细胞增加 间质性肾炎 红细胞管型 肾小球肾炎 无明显异常 肾前性或肾后性肾衰早期 肾功能检查尿尿素氮减少常低于180mmol 24h尿钠升高大于175mmol 24h滤过钠排泄分数大于 5FENa UNa PNa PCr UCr 100尿渗透压ARF常小于350mOsm L肾前性或肾小球肾炎常大于500mOsm L 血BUN Cr增高每日升高3 8 9 4mmol L血浆 尿肌酐比率大于20肾衰指数 renalfailureindex RFI RFI Una PCr UCr RFI 5为ARF RFI 为肾前性因素 与肾前性鉴别诊断 与肾后性鉴别 超 肾增大 输尿管 腹部平片 钙化 结石或梗阻病变 治疗 少尿或无尿期控制入水量 每日使病人体重减轻0 5kg量出为入 宁少勿多每日补液量 显性失水 非显性失水 内生水营养低蛋白 高热量 高维生素饮食蛋白合成激素 生长激素 丙睾纠正电解质失调 高钾血症 低血钠 低钙血症 酸中毒 抗感染 注意药物对肾脏的损伤血液净化血液透析 人工肾 小分子物质清除高 血液动力学不稳定 腹膜透析 小分子物质 感染 速率慢血液滤过 中小分子 血液动力学稳定 多尿期补充适量液体 防止细胞外液过度丧失补液量相当于排出水分量的1 3 1 2纠正电解质每日测定电解质 决定钠和钾补充量增加蛋白质量积极治疗感染 预防 及时识别血容量不足有少尿表现时 应先作补液试验按脱水性质 合理处理不要轻易用血浆扩容 避免细胞间脱水加重创伤或大手术前 充分纠正水和电解质失调误输异型血的处理甘露醇利尿硷化尿液 限制肾血管收缩药的应用去甲肾上腺素升压素治疗DIC肝素 谢谢 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 定义 各种原因导致的严重低氧血症 弥散性肺部浸润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍 发病基础损伤肺内损伤 烟雾 误吸 毒气 溺水 纯氧肺外损伤 骨折 创伤 烧伤手术 体外循环 大手术感染 脓毒血症休克和DIC其他 大量输血 溺水 误吸 发病机制 初期肺毛细血管通透性增高 肺间质水肿红细胞漏出白细胞浸润 加重组织细胞损害肺血管收缩 出现微栓 动静脉交通支分流肺泡水肿肺泡表面活性物质减少 被透明膜和血性液充斥细小支气管内透明物质和血性渗出 小片肺不张 进展期肺间质炎症加重 可合并感染末期肺实质纤维化微血管闭塞心肌负荷增加 缺氧 临床表现 初期呼吸加快 有窘迫感 吸氧不能缓解肺部听诊无罗音胸片无异常进展期明显呼吸困难和紫绀 必需机械辅助通气呼吸道分泌物增加 有罗音胸片 广泛点片状影意识障碍体温 白细胞增高末期深昏迷心律失常 心跳变慢 心跳停止 诊断 提示性诊断急性损伤感染R 30次 分呼吸困难排除其他因素 诊断标准 治疗 迅速纠正低氧血症尽早应用机械辅助呼吸加用适当水平PEEP 恢复肺泡功能和功能残气量维护循环和防治肺间质水肿适当胶晶比适当利尿剂适当负水平衡根据C