重症患者营养风险筛查.pptx

重症患者营养风险筛查IntensivePatients NutritionalRiskScreening NRS 营养风险定义 现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病 或手术 临床结局的风险 1 已有营养不足 undernutrition 患者 2 因为疾病 手术或创伤导致的营养代谢状态改变的患者 3 营养需要量增加的患者 营养不良 Malnutrition 的分类 1 能量缺乏型 成人消瘦型营养不良 2 蛋白缺乏型 低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良 3 蛋白质 能量缺乏型 混合性营养不良 Quesion1 Whytodo 调查对象 我国13个大城市 19所三级甲等医院 6个专科 神经内科 消化内科 肾内科 呼吸内科 普通外科 胸外科 15098例住院患者 调查结果 营养不足和营养风险的总发生率分别为12 O 和35 5 无明显营养风险的患者中 有15 3 的患者应用了营养支持 有营养风险的患者中 仅32 7 的患者接受了营养支持 重症患者营养风险发生率更高 应激时的乏氧代谢 严重的病理生理损害 部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗 能量消耗增加 ARDS病人及多脏器功能障碍患者 胃肠功能障碍及毛细血管渗漏 血白蛋白迅速降低 43 88 的ICU患者有营养障碍 Gineretal 1996 Barretal 2004 卒中后营养不足的发生率8 34 1 21 UnossonM etal Feedingdependenceandnutritionalstatusafteracutestroke Stroke 1994 25 366 712 Choi KwonS etal Nutritionalstatusinacutestroke undernutritionversusovernutritionindifferentstrokesubtype ActaNeurolScand 1998 98 187 92 营养不足 一项国内外多中心 大样本前瞻性队列研究显示 在有营养风险的患者中 得到营养支持治疗者较无营养支持者 在总的并发症发生率方面 20 3 比28 1 0 009 及感染性并发症发生率方面 10 5 比18 9 0 001 均有明显改善 营养不良造成的危害 ICU患者 营养不良 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 需要营养支持治疗Support treatment 过度营养 有研究报道如果对无营养风险或是对目前阶段并不存在营养不足的患者进行额外的营养支持 其效果反而增加此类患者感染性相关并发症发生率 1 2 14 VS6 2 病人是否稳定 白蛋白水平 尤其是补充白蛋白 仍然降低 一旦应用营养支持治疗 白蛋白稳定30g l 稳定 血糖水平 没用应用营养 血糖仍高 或者应用胰岛素难以控制血糖 不稳定 应用营养支持 不用胰岛素 血糖控制 稳定 血小板水平 补充血小板 仍然降低 血小板稳定 病人稳定 度的概念 营养不足及过度营养均可导致不良临床结局 营养支持治疗前有必要进行营养风险筛查 Quesion2 Howtodo 单一指标Or综合指标 单一指标 1 肱三头肌皮褶厚度 TSF 2 身高体重指数 BMI 3 上臂围 AC 4 上臂肌围 AMC 5 血清蛋白 半衰期21天 6 血前清蛋白 半衰期2 3天 7 纤维连接蛋白 半衰期12 24h 8 生长调节素C 半衰期为2 8h 体质指数bodymassindex BMI BMI 体重 kg 身高2 m2 亚太地区标准 WHO 2000年 18 5体重过低18 5 22 99正常23 24 99超重 肥胖前期 25 29 99肥胖I级 30肥胖II级 臂肌围 armmusclecircumference AMC AMC cm AC cm 3 14 TSF cm 三头肌皮褶厚度 tricepsskinfold TSF 血浆蛋白 反应内脏蛋白水平 白蛋白 ALB 转铁蛋白 TRF 前白蛋白 PA 蛋白半衰期 d 正常范围ALB20 35g LTRF82 5 2 0g LPA2 180mg L 营养不良的诊断 临床肠内及肠外营养操作指南 草案 实践证明 单一指标评价营养风险均存在局限性 目前主要采取综合指标评价方法 常用营养风险筛查工具 营养风险筛查2002 NutritionRiskScreening NRS2002 主观全面评定 SubjectiveGlobeAssessment SGA 微型营养评定 MiniNutritionalAssessment MNA 营养不良通用筛查工具 MalnutritionUniversalScreeningTools MUST 选择NRS2002的理由 1 NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础 营养筛查工具 2 NRS2002相对于其他筛查工具 有更好的敏感性与特异性 敏感性62 特异性93 阳性结果预测力85 阴性结果预测力79 3 NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险 4 欧洲肠外肠内营养学会 中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具 营养风险筛查 NRS2002 第一步 1 是否BMI 20 5 2 近3个月是否有体重下降 3 过去一周是否有摄食减少 4 是否有严重疾病 如需ICU治疗 如所有选项均为 否 1周后复查 如果有任何一项为 是 则进入第二步 第二步 NRS2002总评分 疾病严重程度评分 营养状态受损评分 年龄评分 若70岁以上加1分 总评分 NRS2002 疾病严重程度的定义 1分 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗 病人虚弱但不需卧床 蛋白质需要量略有增加 但可以通过口服和补充来弥补 慢性疾病急性发作或有并发症者 COPD 肝硬化 长期血液透析 糖尿病 一般肿瘤患者 2分 患者需要卧床 如腹部大手术后 蛋白质需要量相应增加 但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 腹部大手术 脑卒中 重症肺炎 血液系统恶性肿瘤 3分 患者在重症监护病房中靠机械通气支持 蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补 但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少 颅脑损伤 骨髓移植 ICU APACHE 10分 患者 个人体会 血白蛋白水平 血小板水平 血糖水平 血乳酸水平 NRS2002 营养状况受损评分 3项问题任一个符合就按照其分值 几项都有按照高分值为准 第三步 处理 总评分 3 存在营养风险 需要营养支持治疗 总评分 3分 暂不需营养支持治疗 1周后重新评估 Kondrup等系统分析 128个临床RCT研究 8944例患者 评估营养支持对于疾病临床结局的影响 包括病死率和死亡率 严重并发症 住院日 经济耗费等 结果发现 NRS2002评分 3分的患者 临床给予营养支持治疗后 良性临床结局比例增高 建议 对于NRS 3分的营养风险患者请给予营养支持治疗 营养支持 营养治疗 注意事项 1 在询问体重变化时 首先询问患者近期内体重有无变化 如患者回答是下降 再询问下降的程度 若下降幅度 再仔细询问是在最近几个月内出现此情况 这样能在最大程度上减少问诊对