医学课件糖尿病的胰岛素治疗

糖尿病的胰岛素治疗 历史 如果时光将你载回到1920年 你可能会对当时的科技留下深刻的印象 科技正成为生活的一部分 早期模式的汽车 无线电 电影 电话 直升飞机 空调 医学科学 甚至识别鉴定系统和标识同位素 可是 你如果患了糖尿病怎么办 尽管世界已经开始了飞机旅行 但你仍不得不接受无望的治疗 直到最终慢慢地死亡 自从1921年 那年二位加拿大人 班丁 费雷克和贝斯特 奎里发现了胰岛素的存在 从此改变了整个世界 更不要说上百万人的生活前景 糖尿病的胰岛素治疗 什么是胰岛素 胰岛素是人体自身胰腺分泌的唯一能降低血糖的物质 胰岛素对糖尿病的基本治疗益处 降低血糖 良好的代谢控制 降低高血糖的中毒作用 降低 细胞负荷 预防延缓大 小血管并发症发送率 维持儿童及青少年正常生长发育 急救 降低糖尿病的急症病死率 胰岛素的治疗机理 抑制肝糖产生 输出促进葡萄糖载体GIut4合成 位移抑制脂肪分解全局校正糖尿病代谢紊乱由于上述作用 胰岛素治疗亦改善胰岛素抵抗在肾小管促进水 盐的重吸收 注射胰岛素的重要性 胰岛素是人体必不可少的物质 没有它血糖局高不下 人体内有多种升高血糖的激素 但只有胰岛素一种物质是能够降血糖的 当人体不能正常地分泌和利用胰岛素时 一定要通过注射外援性胰岛素控制血糖 使用人胰岛素的优点 和人体自身分泌的胰岛素完全相同 纯度 局部过敏反应最少 血糖控制稳定不产生胰岛素抗体 什么人应该使用胰岛素 1型糖尿病2型糖尿病有以下情况 口服药控制不佳有糖尿病慢性并发症肝 肾功能不全消瘦 体重在理想体重的90 以下非酮症性高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 酮症酸中毒 合并感染 创伤 大手术等应激状态 妊娠糖尿病或糖尿病妊娠 胰岛素治疗的副反应 最严重者为严重的低血糖反应 老年非感知性低血糖反应最危险 过敏反应 全身性皮肤反应偶见 局部红肿 皮疹 过敏性休克 注射部位皮下脂肪萎缩 体重增加 水肿 胰岛素制剂 人胰岛素是利用基因重组技术 从叫酵母细胞中生产出来的 和人体分泌的胰岛素结构完全相同 且具单组分纯度 无动物及大肠杆菌污染 胰岛素原样物 1ppm 中性酸碱度 不良反应和胰岛素抵抗最低 具备有最完备的剂型 满足糖尿病病人的不同需求 1 R 短效人胰岛素 酸碱度 中性纯度 单组分使用 一天注射二次或更多性状 无色澄清溶液制剂 瓶装40单位 毫升 10毫升 支笔芯100单位 毫升 3毫升 支注射方法 皮下注射 肌肉注射 静脉注射 作用时间 起初作用时间 半小时最大作用时间 1至3小时维持作用时间 8小时 2 N 中效人胰岛素 低精蛋白锌人胰岛素 每天单独注射两次 部分病人一次 或与R混合使用 酸碱度 中性纯度 单组分性状 摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类 瓶装40单位 毫升 10毫升 支笔芯100单位 毫升 3毫升 支注射方法 仅供皮下注射 作用时间 起初作用时间 1 5小时最大作用时间 4至12小时维持作用时间 24小时 3 30R 预混型人胰岛素 30 短效中性可溶性人胰岛素与70 中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合 酸碱度 中性纯度 单组分使用 一天注射两次性状 无色澄清溶液制剂种类 瓶装40单位 毫升 10毫升 支笔芯100单位 毫升 3毫升 支注射方法 仅供皮下注射 作用时间 起初作用时间 半小时最大作用时间 2至8小时维持作用时间 24小时 4 50R 预混型人胰岛素 50 短效中性可溶性人胰岛素与50 中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合 酸碱度 中性纯度 单组分使用 一天注射两次性状 摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类 瓶装40单位 毫升 10毫升 支笔芯100单位 毫升 3毫升 支注射方法 仅供皮下注射 作用时间 起初作用时间 半小时最大作用时间 2至8小时维持作用时间 24小时 所有人胰岛素制剂均遵循以下贮存规定 1 没开封的人胰岛素2 至8 保存可达30个月 2 已开封的人胰岛素2 至8 保存可达3个月 3 室温中 25 瓶装胰岛素可保存6周 笔芯胰岛素可保存4周 糖尿病的胰岛素治疗 1型糖尿病人胰岛素治疗方案 高度个体化开始胰岛素剂量为0 5 1U 公斤 体重 天每3 4天逐渐调整2 4单位 直到血糖满意控制 1型糖尿病人胰岛素治疗方案 1 基础 餐前加強疗法 每日注射4次 诺和灵R 瓶装 笔芯 诺和灵N 瓶装 笔芯 诺和灵R20 45 早餐前30分钟诺和灵R20 30 早餐前30分钟诺和灵R20 30 早餐前30分钟诺和灵N20 30 睡前注射 每天总剂量减去诺和灵N量作为100 来分配早餐前 午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数 1型糖尿病人胰岛素治疗方案 2 预混型人胰岛素 诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次 诺和灵30R或50R 瓶装或笔芯 诺和灵30R或50R 2 3日剂量早餐前30分诺和灵30R或50R 1 3日剂量晚餐前30分 2型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用 胰岛素补充治疗VS常规胰岛素替代治疗 口服降糖药原发失效 指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制 由于残存的 细胞在OHA作用下仍不能产生足够的胰岛素 口服降糖药继发失效 指开始治疗控制有效一年以上 以后发生控制失效达3个月以上 原因 肝葡萄糖输出 26 1 胰岛素抵抗 17 3 细胞功能恶化 12 6 原因不明 44 口服降糖药失效标准 目前普遍接受的失效标准是 1 FBG 7 8mmol L2 HbA1C 8 口服降糖药物失效 糖尿病进展的结果 每年大约有10 的2型糖尿病患者出现继发失效 糖尿病病程为5年时 50 2型糖尿病需用胰岛素 糖尿病病程为15年时 60 2型糖尿病需用胰岛素 细胞功能衰竭后 任何口服降糖药物均无法维持血糖控制 胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用 矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对 细胞的毒性作用 2型糖尿病患者胰岛素治疗 理想的胰岛素治疗方案良好的血糖控制最小的体重增加低血糖危险最小胰岛素用量尽可能少没有顺应性问题 胰岛素和口服降糖药联合应用的理论基础 口药主要和辅助的作用仍然得到发挥 内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用 节省外源性胰岛素 降低医源性高胰岛素血症 减少胰岛素的副作用如体重增加 HT 心血管并发症等 低血糖危险性减低 UKPDS研究中 细胞功能的渐进恶化 0 20 40 60 80 100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 年限 细胞的功能 AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudy UKPDS Group Diabetes 1995 44 1249 1258 随着糖尿病病程的进展多数的2型糖尿病患者都将通过胰岛素的治疗来达到良好的血糖控制 2型糖尿病中个体化治疗的策略 2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案 OHA联合治疗 血糖控制无法达标第1阶段白天OHA 睡前胰岛素血糖控制无法达标第2阶段停用OHA 每天二次胰岛素血糖控制无法达标第3阶段每天多次胰岛素 MDI 2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段 白天OHA 睡前胰岛素 OHA与胰岛素联合治疗的协同或补充作用 磺脲类及苯甲酸衍生物 胰岛素分泌激动剂 增加肝脏内源性胰岛素水平并且增强饮食介导的胰岛素释放二甲双胍 Metformin 在肝脏增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出噻唑烷二酮 胰岛素增敏剂 在外周组织增强胰岛素的作用并且增加外周组织对葡萄糖的摄取 糖苷酶抑制剂 延缓餐后葡萄糖的吸收 饮食控制及运动治疗 增加双胍和 或 糖苷酶抑制剂 失败 失败 成功 成功 失败 增加磺脲类降糖药 成功 肥胖及超重的2型糖尿病患者 成功 保持血糖控制达标继续原治疗方案 开始胰岛素治疗 饮食控制及运动治疗 非肥胖的2型糖尿病患者 增加磺脲类 双胍类或 糖苷酶抑制剂 单独治疗或联合治疗 失败 失败 成功 成功 成功 保持血糖控制达标继续原治疗方案 开始胰岛素治疗 2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段 白天OHA 睡前胰岛素 针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者 维持原OHA治疗方案 睡前 22 00 NPH H 0 1u 0 2u kg 或晚餐时应用70 30预混胰岛素 2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段 每天二次胰岛素 70 30预混胰岛素 2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段 每天二次胰岛素 针对应用白天OHA 睡前胰岛素治疗血糖控制仍无法达标的患者 停用先前OHA 每天二次胰岛素治疗方案 70 30预混胰岛素 每天二次胰岛素方案 Regular NPH B S L HS 胰岛素的作用 B 每天二次胰岛素治疗方案 Henry etal DiabetesCare 1993 16 21 31 200 400 100 300 0 0 200 600 1000 400 800 0600 0600 1800 2400 1200 0600 0600 1800 2400 1200 单独饮食控制 每天二次胰岛素治疗6个月 血浆葡萄糖 B L S mg dL pmol L B L S 70 30预混胰岛素 血胰岛素水平 70 30预混胰岛素 2型糖尿病胰岛素治疗的第3阶段 每天多次胰岛素 针对应用二次胰岛素治疗血糖控制仍无法达标的患者 应用每天三次或四次胰岛素治疗方案 三短一中或二短二中 早晨70 30预混胰岛素 晚餐短效胰岛素 睡前中效胰岛素 每天多次胰岛素治疗方案 MDI 短效 NPH 二短二中 三短一中 胰岛素的作用 B S L HS B 胰岛素的作用 B S L HS B 短效 NPH 每天多次胰岛素治疗方案 三短一中 Lindstr m etal DiabetesCare 1992 15 27 34 0 300 250 200 150 100 50 0800 1200 1600 2000 2400 0400 0800 0800 1200 1600 2000 2400 0400 0800 血浆葡萄糖 血胰岛素水平 R N R R 0 300 200 100 正常对照 OHA治疗 三短一中胰岛素治疗8周 mg dL pmol L B L S B L S R N R R HS HS 胰岛素的注射部位 胰岛素注射一般位于皮下 取皮肤松的部位为宜 每次注射要更换部位 两次注射点最好间隔2厘米左右 确保胰岛素稳定吸收 且不易发生皮下脂肪萎缩 一般胰岛素必须在餐前半小时注射 以配合其功效 当前在2型糖尿病患者中进行胰岛素治疗的指南 ADA ClinicalPracticeRecommendations2001 DiabetesCare2001 24 suppl1 联合治疗方案 适用一般2型糖尿病患者早期联合应用胰岛素分泌激动剂及胰岛素增敏剂可根据简便及效价比原则制订临床治疗方案小剂量联合应用磺脲类及双胍类口服降糖药亚最大剂量磺脲类联合双胍类口服降糖药 双胍逐渐加量 适用明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者联合应用双胍类及胰岛素增敏剂假如仍然无法达到HbA1c 7 的血糖控制目标尝试进行三种OHA联合治疗方案 No或者增加睡前胰岛素治疗 继续保持原有OHA剂量 或最终适当减量 同时增加睡前胰岛素 6 10U 130 标准体重 70 30预混胰岛素 晚餐 每周根据血糖情况逐渐增加胰岛素剂量假如FBG 180mg dL 则增加4U假如FBG 140mg dL 则增加2U争取达到血糖控制目标 FBG 120mg dL HbA1c 7 假如仍然无法达标 则停用OHA开始每天二次直至每天多次胰岛素治疗 胰岛素最新研究与展望 目前有关新式胰岛素产品的研究方向 可归纳为3类 1 新的给药方式 例如 口服 吸入2 改变药物代谢机制3 改进注射手段 让使用者无痛 非注射型胰岛素 口服胰岛素 国内外研究报道很多 但至今未见到应用与临床 主要原因是口服生物利用度 制剂的稳定性 质量标准等问题尚未解决 一旦成功上市将是胰岛素研究的重大突破 经肺吸入胰岛素 胰岛素吸入制剂在国外已进入第二 三期临床试验 相信在不久将来就会投入使用 其它非注射给药方式 口腔喷雾鼻腔给药直肠栓剂给药滴眼剂透皮或口腔粘膜给药 先进的胰岛素类似物 02年