st段抬高就是心梗原因分析课件

病例分享之非AMI心电图ST段抬高原因分析 苏斌杰宁波市第九医院ICU 病例1 患者 男性 70岁主诉 突发意识不清2h体征 神志不清 P110次 分 BP测不测 呼吸困难 氧合指数低 双瞳孔4mm 对光反射迟钝 两肺未及明显啰音 心律尚齐正在静滴阿洛西林 实验室检查 急诊血常规 WBC10 9 109 L N9 4 109 L N 86 5 肌钙蛋白I阴性生化 K2 3mmol L GLUmmol L血气 PH7 2 PO2123 6mmHg PCO245 3mmHg Lac11 9mmol L 心电图 急诊抢救措施 1 气管插管机械通气2 3路外周静脉快速补液3 肾上腺素针1mgiv 去甲肾上腺素针4mgivvp 多巴胺针100mgivgtt4 甲强龙针80mgiv5 阿司匹林肠溶片150mgbs经上述治疗 效果不佳 血压不升 进一步治疗措施 心脏彩超评估 未见明显节段性收缩异常EF 60 中心静脉穿刺置管输液 效果更佳 血压逐渐回升ICU进一步治疗 当日血压 神志转清 停血管活性药物次日脱机拔管转心内科 诊断 STEMI 下壁 心源性休克 OR过敏性休克 思考 过敏性休克可能性大考虑急性分布性休克导致心肌缺血or应激性心肌病or冠脉痉挛急性下壁心肌梗死血栓自溶不能完全排除 病例2 患者男性 47岁 发作性胸痛8h 加重1 5h查体 血压80 50 双肺未及干啰音 心率44次 min 无杂音 摘自中华心血管病杂志 右冠状动脉痉挛导致急性下壁心肌梗死及电风暴一例 入院检查 肌钙蛋白I 0 05 g L 入院时心电图 窦性心律 P波与QRS波无关 心室率44次 min aVL导联ST段压低0 1mV aVF导联ST段抬高0 3mV 心电图 诊断 急性下壁心肌梗死心律失常 三度房室传导阻滞 治疗 阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg抗血小板 异丙肾上腺素抗心律失常 多巴胺升压及补液等紧急处理 拟行急诊PCI 突然意识丧失 抽搐 心电监测提示室性心动过速和心室颤动 立即双向波直流电200J电除颤 复律后再次出现心室颤动 反复电除颤8次 予胺碘酮和多巴胺等 30min后 患者意识恢复 aVF导联ST段回落 50 意识恢复后1h复查心电图 示窦性心律 aVF导联ST段回落至等电位线 复查心电图 冠脉造影 急诊CAG 左主干正常 左前降支中段可见肌桥 收缩期压缩70 左回旋支未见狭窄 右冠状动脉未见狭窄 未见血栓影 患者未行PCI 复查 TNI 25 g L CK5407U L CK MB283U L AST388U L LDH677U L 后续治疗 阿司匹林氯吡格雷地尔硫他汀等 讨论 CAG检查发现10 15 的急性心肌梗死患者冠状动脉未见狭窄病变 心电图改变提示存在心肌缺血与冠状动脉痉挛有关 冠状动脉痉挛的发病机制目前尚未完全明确 与遗传因素 吸烟 饮酒 劳累 心理应激 运动 自主神经张力过高 冠状动脉内斑块破裂 冠状动脉支架置入和硝酸甘油突然撤药等有关 Lanza等认为 冠状动脉痉挛与血栓形成互为因果关系 持续冠状动脉痉挛可引起缺氧 血管内皮细胞损伤 血小板激活和黏附 从而诱发血栓形成 发生急性心肌梗死 本例患者的冠状动脉造影示右冠状动脉未见狭窄病变 无血栓形成 血流TIMI3级 心电图为三度房室传导阻滞 下壁导联ST T动态演变 服用地尔硫治疗后未再发作胸痛 考虑右冠状动脉痉挛是引起急性下壁心肌梗死 但是 本例患者虽未见右冠状动脉狭窄病变 斑块和血栓 仍不能除外血栓自溶和无法识别的轻度粥样硬化斑块破裂的可能 非AMI心电图ST段抬高鉴别1 伴心肌损伤或坏死的ST段抬高可伴有病理性Q波 ST T动态改变及心肌酶谱升高 与AM 类似 常见坏死性病毒性心肌炎 自身免疫性疾病伴心肌损害 心肺复苏后及纵隔或心脏肿瘤直接浸润心肌等 非AMI心电图ST段抬高鉴别1 与AMI区别 发病时ECG坏死 损伤性改变显著而胸痛相对较轻甚至无胸痛 心肌酶升高相对不显著 一般望轻 中度升高 尤其是CK MB甚至可在正常范围 除心脏或纵隔肿瘤直接浸润心脏外 病理性Q波常呈一过性可逆性 心肌损害程度均一 多数呈Qs或QR型 经适当治疗在短期 3 7天 内消失 非AMI心电图ST段抬高鉴别1 经适当治疗 抬高的ST段常存短期内下降 且无对应性ST段压低 病理性Q波与ST段抬高发生的导联不吻合 且不能用某支冠状动脉阻塞解释 此外 上述各种原同所致的ST段抬高有其各自基本疾病的临床特点 经详细检查不难鉴别 非AMI心电图ST段抬高鉴别2 不伴心肌损伤或坏死的ST段抬高亦可伴有病理性Q波 ST T动态改变 常见早期复极综合征 Brugada综合征 脑血管疾病 肺栓塞 高钾血症 心脏外压性肿瘤等 非AMI心电图ST段抬高鉴别2 与AMI区别 心肌酶谱及其同功酶 心肌肌钙蛋白I均正常 Brugada综合征有特征性ECG改变 即V1 V3导联ST段呈尖峰样抬高伴有完右 QT间期正常 易诱发VT VF 早期复极综合表现右胸导联ST段抬高可类似于AMI 但常同时伴左胸导联ST凹面向上抬高 明显J波 T波对称性增高及ST T融合等 且抬高的ST段在运动 吸入硝酸甘油或使用异丙肾上腺素后可降至等电位线 非AMI心电图ST段抬高鉴别2 肺栓塞典型心电图SIQIIITIII 临床症状鉴别 高钾血症最初心电图上出现高尖的T波 QRS波群增宽 P R间期延长 P波降低或消失 最终QRS T波融合 形成典型的高血钾正弦波形 脑血管疾病除ST段抬高外 常伴有宽大直立或深倒的T波 QT间期延长 心脏性肿瘤ST T改变相对较固定 短期内变化较少 此外 两者有各自的临床及影像学特征 经详细询问病史 休检