贫血的诊断和评估（德国）.pptx

贫血指南背景和概述 KAI UWEECKARDT 德国 指南概要 第一章 CKD患者贫血的诊断和评估第二章 铁剂治疗贫血第三章 ESAs和其他铁剂治疗贫血第四章 输注红细胞治疗贫血 公开评审版本 贫血的诊断和评估 KAI UWEECKARDT 德国 贫血的检测和诊断 贫血的诊断1 1 1成人CKD患者贫血的诊断 男性Hb 13 0g dl 130g l 女性Hb 12 0g dl 120g l 未分级 1 1 2儿童CKD患者贫血的诊断 0 5 5岁儿童Hb 11 0g dl 110g l 5 12岁儿童Hb 11 5 0g dl 115g l 12 15岁儿童Hb 12 0g dl 120g l 未分级 贫血的检测与诊断 贫血检测的频率 1 2对于无贫血的CKD患者 当临床有提示时检测血红蛋白浓度和 未分级 CKD1 2期患者存在临床提示时CKD3期患者每年至少检测一次CKD4 5期非透析患者每年至少检测两次CKD5期HD和PD患者至少每三个月检测一次1 3对于未用ESA治疗贫血的CKD患者 当临床有提示时检测血红蛋白浓度和 未分级 CKD1 2期患者存在临床提示时CKD3 5期非透析和CKD5期PD患者至少每三个月检测一次CKD5期HD患者至少每月检测一次 贫血的调查 1 4CKD合并贫血的患者 任何年龄和CKD分期 使用以下检测作为初始贫血的评估 未分级 全血细胞计数 CBC 应包括Hb浓度 红细胞计数 白细胞计数和分类 血小板计数网织红细胞计数血清铁蛋白水平血清转铁蛋白饱和度 TSAT 血清维生素B12和叶酸水平 贫血的铁剂治疗 CHRISTOPHWANNER 德国 铁剂治疗 2 1 1成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗 出现以下情况时 建议尝试静脉铁剂治疗 或CKD非透析患者或可尝试1 3月口服铁剂治疗 2C 非必须 开始使用ESA时 有望使Hb浓度升高 TSAT 30 并且铁蛋白 500ng ml 500ug l 取决于患者的症状和总体临床目标 包括避免输血 活动性感染治愈后贫血相关症状的改善 铁剂治疗 2 1 2成人CKD贫血患者应用ESA治疗 未接受过铁剂治疗 建议尝试静脉铁剂治疗 或CKD非透析患者或可1 3月口服铁剂治疗 以下情况为前提 1C Hb浓度增加 与3 4 2和3 4 3一致 或必须 减少ESA剂量 TSAT 30 和铁蛋白 500ng ml 500ug l 取决于患者的症状和总体临床目标 包括避免输血 活动性感染治愈后贫血相关症状的改善和其他原因导致的ESA无反应 铁剂治疗 2 1 3需要补铁治疗的CKD非透析患者 根据缺铁的严重度 静脉通路情况 先前对口服铁剂治疗的反应 先前口服或静脉铁剂治疗的副作用 病人主诉和费用 选择铁剂治疗的方式 未分级 2 1 4随后CKD患者铁剂治疗的指导需根据 近期铁剂治疗后Hb的反应 持续地血液丢失 铁状态检测 TSAT和铁蛋白 Hb浓度 应用ESA治疗的患者中ESA无反应和ESA剂量 各参数的变化趋势和患者的临床情况 未分级 铁剂治疗 2 1 5合并贫血且未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者 当TSAT 20 且铁蛋白 100ng ml 100ug l 时 推荐口服铁剂 或CKD透析患者应用静脉铁剂 治疗 1D 2 1 6已接受ESA 未接受铁剂治疗的所有儿童CKD患者 推荐口服铁剂 或CKD透析患者应用静脉铁剂 治疗 以维持铁蛋白 100ng ml 100ug l 1D 铁状态评估 2 2 1ESA治疗时 至少每三个月评估铁状态 TSAT和铁蛋白 包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续使用铁剂治疗 未分级 2 2 2初始或增加ESA剂量 体内血液丢失 静脉铁剂治疗后监测疗效和其他铁储备减少的情况时 需要更频繁的监测铁状态 TSAT和铁蛋白 未分级 铁剂治疗的注意事项 常规剂量 口服铁剂 200mg元素铁 日静脉铁剂 初始疗程约1g目前推荐任何长期使用静脉铁剂治疗的资料尚不足注意 长期使用的安全性信息不足2 3初始静脉右旋糖酐铁 1B 和非右旋糖酐铁 2C 治疗 建议开始输注后患者应被监测60分钟 同时需配有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重的不良反应 2 4当患者合并急性系统性感染时 避免使用静脉铁剂治疗 未分级 ESAs和其他制剂MARCELLOTONELLI 加拿大 ESA初始治疗 3 1推荐在初始ESA治疗前 应处理各种导致贫血的可纠正原因 包括铁缺乏和炎症状态 1A 3 2在初始和持续ESA治疗时 推荐权衡利弊 评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险 例如 中风 血管通路的丢失和高血压 1B 3 2推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者 应用ESA治疗时应提高警惕 尤其是预期能被治愈的 1B 既往恶性肿瘤史 2C 或中风史的患者 1B ESA初始治疗 3 4 1Hb 10 0g dl 100g l 的成人非透析患者 不建议开始ESA治疗 2D 3 4 2Hb 10 0g dl 100g l 的成人非透析患者 建议需根据患者Hb下降程度先前对铁剂治疗的反应 输血的风险 ESA治疗的风险和贫血合并症状 个体化决定是否开始ESA治疗 2C ESA初始治疗 3 4 3成人CKD5D期患者 为避免Hb跌至9 0g dl 90g l 以下 建议Hb在9 0 10 0g dl 90 100g l 时开始使用ESA治疗 2B Hb高于10 0g dl 100g l 时开始ESA治疗能改善部分患者的生活质量 所以需要个体化的治疗 未分级 3 4 4所有CKD儿童患者 建议根据患者情况选择ESA初始治疗的Hb浓度 包括考虑其潜在的优势 例如 改善生活质量 入学 避免输血 和风险 2D ESA维持治疗 3 5总体来说 成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb 11 5g dl 115g l 2C 所有成人患者 不建议刻意应用ESAs将Hb升高至13g dl 130g l 1A ESA维持治疗 3 7所有儿童CKD患者 建议Hb浓度在11 0 12 0g dl 110to120g l 范围内接受ESA治疗 2D 理论基础 意见声明缺乏临床试验证据 受到成人临床试验结果的影响 注意事项 参照成人的数据并不合适 生活质量 生长发育 精神心理发展的不同 ESA剂量 3 8 1推荐根据患者Hb浓度 体重和临床情况决定ESA初始治疗剂量 1D 3 8 2推荐根据患者Hb浓度 Hb浓度变化值 目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量 1B 3 8 3必需下调Hb浓度时 建议减少ESA剂量而非抑制ESA作用 2C 3 8 4以下情况需重新评估ESA剂量 未分级 患者存在ESA相关副作用 患者合并急性或进展性疾病 可能导致ESA反应低下 ESA剂量 理论基础 ESA治疗的目标 Hb浓度增加1 2g常规初始剂量 epoetin20 50IU kg每周三次 darbepoetin0 45ug kg每周一次或0 75ug kg每两周一次 ESA的用法 3 9 1CKD5HD 血液透析和血液滤过的患者 建议选择静脉或皮下注射ESA 2C 3 9 2CKD非透析和CKD5PD患者 建议皮下注射ESA 2C 3 10建议根据CKD分期 治疗策略 有效性 患者耐受性和喜好 ESA类型 决定ESA治疗的频率 2C ESA的类型 3 11 1推荐权衡药代动力学 安全性 临床疗效 花费和容易获得 来选择ESA的类型 1D 3 11 2建议使用被独立管理机构批准使用的ESAs 尤其是ESAs的 复制 物 应使用真正的生物仿制剂 2D 理论依据 无证据显示任何品牌的ESA对患者的预后的影响优于其他品牌 生物仿制剂与原始ESAs不同 可能与安全性降低有关 抗体形成 管理机构开展生物仿制剂药物的特殊登记途径 监测频率 3 12 1ESA治疗初始阶段 至少每月监测Hb浓度 未分级 3 12 2CKD非透析患者 ESA治疗维持阶段至少每三个月监测Hb浓度 未分级 3 12 3CKD5D患者 ESA治疗维持阶段至少每月监测Hb浓度 未分级 3 12 4ESA治疗阶段 每三个月评估铁状态 TSAT和铁蛋白 是合理的 包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗 未分级 初始ESA治疗反应低下 3 13 1年龄 15岁的患者 若给予体重计算的合适剂量治疗一个月后 Hb浓度与基线相比未增加 则归为ESA反应低下 未分级 3 13 2年龄 15岁合并ESA反应低下的患者 建议避免反复增加ESA剂量超过根据体重计算的初始剂量的两倍 2D 随后ESA治疗反应低下 3 14 1稳定剂量的ESA治疗后 为维持稳定的Hb水平需要两次增加ESA剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50 则归为获得性ESA反应低下 未分级 3 14 2获得性ESA反应低下 建议避免反复增加ESA剂量超过稳定剂量的两倍 2D 反应低下的处理 3 15 1评估患者是初始或获得性ESA反应低下 且治疗导致ESA反应低下的特殊原因 未分级 3 15 2纠正可治疗因素后仍然持续反应低下的患者 建议个体化方案治疗 考虑相当风险和优势 2D Hb的下降 如必须维持Hb水平 考虑必须剂量后继续ESA治疗 输血治疗 辅助治疗 3 16 1不推荐使用雄激素辅助ESA治疗 1B 3 16 2不建议使用维生素C 维生素D 维生素E 叶酸 左卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESA治疗 2D 理论基础 雄激素辅助ESA治疗 对Hb浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势 维生素C可能导致ESAs剂量的增加和限制ESAs的应用 特别是功能性铁缺乏和ESA反应低下 但其安全性研究尚未建立 其他辅助制剂目前无可靠证据 输注红细胞治疗贫血 输注红细胞治疗慢性贫血 4 1处理慢性贫血时 推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞 以减少输血相关的风险 1B 4 1 1适合器官移植的患者 特别推荐在条件许可的情况下可避免输注红细胞 以减少同种致敏作用的风险 1C 理论依据 治疗需权衡输血和ESA治疗的优势和风险 长期治疗 输血治疗对适合肾移植的患者有很严重潜在风险 输血治疗增加同种致敏作用的风险 对等待时间和移植效果均有负面影响 输血的非感染性风险 Table3 Estimatedriskassociatedwithbloodtransfusionsperunittransfused UnitedStatesdata adaptedfromreference 25 输血相关感染的发病率 Table4 Incidenceoftransfusion relatedinfectionsperindicatednumberoftransfusions AmericanAssociationofBloodBanks Transfusion transmitteddiseases 图4