山东省手足口病病例个案调查表.doc

山东省手足口病病例个案调查表（首诊普通病例和聚集性疫情病例通用）病例编码：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码四位病例流水号） 调查单位：_是否报告传染病报告卡：_ (1)否 (2)是,报卡编码为_是否属聚集性疫情？ _ (1)否 (2)是是否采样： _ (1)否 (2)是是否上送标本至省CDC？ _ (1)否 (2)是 （该处由上送标本的市级CDC补充）一、一般情况1.患者姓名： _ 2.性别： _ (1)男 (2)女 3.出生日期： _年_月_日（如2010/01/20，公历）4.职业: _ (1)托幼儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)其他_5.工作单位： _（就读学校或托幼机构）6.监护人姓名： _ 与患儿关系：_ (1)父母亲(2)祖父母/外祖父母、(3)其他 联系电话：_7.现住址： _ 市_县（市、区）_乡（镇、街办）_ 村（居）_号8.身高： _厘米 体重： _ 公斤9 .有无既往病史：_(1)无 (2)有，如有，则主要疾病是_二、发病及就诊情况1.发病日期：_年_月_日（如2010/01/20，公历）2.初诊日期：_年_月_日（如2010/01/20，公历） 初诊单位：_ 医院级别：_ (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级 初步诊断：_3.是否为重症病例：_ (1)否(2)是，4.住院治疗： _ (1)否(2)是， 如住院，则： 4.1所住医院：_ 4.2入院日期：_年_月_日（如2010/01/20，公历） 4.3入院诊断：_ 4.4出院日期：_年_月_日（如2010/01/20，公历） 4.5出院诊断：_5.预后：_ (1)痊愈(2)好转(3)未愈 (4)死亡(死亡时间：_年_月_日) (5)其他_ 后遗症： _ (1)无 (2)有，如有，则后遗症名称：_三、临床情况（一）临床症状 1.有无发热： _（1）无 （2）有， 最高体温_，发热持续时间：_天 2.有无有皮疹：_ （1）无 （2）有，如有，主要部位： 手： _ （1）无 （2）有， 足： _ （1）无 （2）有， 臀： _ （1）无 （2）有， 其他：_ （1）无 （2）有，具体为_3.口腔粘膜上有无出现溃疡/疱疹：_ （1）无（2）有4.有无呼吸系统症状：_ （1）无 （2）有，如有请选择 流涕：_（1）无 （2）有 咳嗽：_（1）无 （2）有 咽痛：_（1）无 （2）有 其他：_（1）无 （2）有，如有详细为_5.有无消化系统症状：_ （1）无 （2）有，如有请选择 恶心：_ (1)否(2)是 呕吐：_ (1)否(2)是 ， 如有，呕吐方式：_ 喷射性非喷射性不详 腹痛：_ (1)否(2)是 腹泻：_ (1)否(2)是 其他：_ (1)否(2)是，详细为xiaoqt2 _6.有无神经系统症状：_ （1）无 （2）有，如有请选择 头痛： _ (1)否(2)是 精神异常：_ (1)否(2)是 嗜睡： _ (1)否(2)是 肌体无力：_ (1)否(2)是 肢体抖动：_ (1)否(2)是 意识障碍：_ (1)否(2)是 昏迷： _ (1)否(2)是 惊厥： _ (1)否(2)是 7.有无心律失常：_ （1）无 （2）有8.颈项强直： _ （1）无 （2）有 9.巴氏症： _ （1）无 （2）有10.克氏症： _ （1）无 （2）有 11.布氏症： _ （1）无 （2）有 12.腱反射： _ （1）正常 （2）亢进 （3）减弱 13.肌张力： _ （1）正常 （2）亢进 （3）减弱 （二）辅助检查1.有无血常规检测：_（1）无 （2）有，如有则：WBC：_104/L，N：_%，L：_ %2.有无脑脊液检测：_ （1）无 （2）有，有则 压力：_Pa，外观：_(1)正常(2)异常，细胞记数：_个，蛋白：_，糖含量：_3.X线检查结果：_ （1）无（2）有 若有，表现为_4.心肌酶谱：_（1）无（2）有，若有结果，则肌钙蛋白酶：_，肌红蛋白酶：_四、流行病学资料1.是否曾接触过手足口病例：_ (1)否(2)是， 如是，则接触地点：_1本家 2本村 3外村 4本班 5本幼儿园（学校） 6不详 接触类型：是否在一起玩耍： _ (1)否(2)是 是否在一起吃饭： _ (1)否(2)是 是否属前后左右桌：_ (1)否(2)是 其他接触方式：_2.发病6天前本村或小区是否有手足口病病例出现：_ (1)否(2)是 如是，则距离患者发病间隔时间：_天； 距患家距离：_ 左右前后邻居或同单元间隔几排、几户或同楼不同单元间隔较远或在不同的楼号3.发病前6天前饮食（水）史外出就餐：_ (1)否(2)是, 如是，则距离患者发病间隔时间：_天 饭店类型：_路边摊点门头小饭店（房内）上星饭店 自认为饭店卫生状况：_ 好 一般 差 较差4.发病前6天是否因本病以外的其他原因去过医院或接种门诊？_ (1)否(2)是，如是，则就诊（或逗留）科室： _ 去医院原因： _5.饭前便后洗手习惯养成情况：_ 很好（10次能洗9次以上） 一般（10次能洗6-8次） 差（10次能洗3-5次） 较差（10次能洗2次以下）6.是否有吸手指头/玩具习惯？_ (1)否(2)是7.是否有饮用生水习惯：_ (1)否(2)是, 如有,则水源类型：_ 城市自来水自备自来水水井水桶装饮用水 接触频率：_ 一直经常偶尔无不详8.在家里，该小孩洗漱后是否使用单独的毛巾擦拭？_ (1)否(2)是9.儿童在家主要由谁照看？_ 父母（外）祖父母亲属保姆其他10.主要照看人（父母、祖父母等）外出回家后，抱孩子前洗手吗？_ (1)否(2)是11.主要照看人（父母、祖父母等）外出回家后，抱孩子前换衣服吗？_ (1)否(2)是12.其他可疑的流行病学接触史，请列举：_ 五、标本采集、检测、病毒分离情况标本类型采样日期检测日期检 验 结 果核酸检测病毒分离ELISA法IgG抗体检测RT-PCRRealtime RT-PCRRDHEp-2备注：1