肝疾病课件.ppt

肝疾病 安徽医科大学第一附属医院普外科张超 本章所需掌握内容 肝脓肿的病因 肝脓肿的分类 肝脓肿的临床表现 肝脓肿的诊断 肝脓肿的鉴别诊断 肝脓肿的治疗 本章所需掌握内容 原发性肝癌的病理 原发性肝癌的临床表现 原发性肝癌的诊断 原发性肝癌的鉴别诊断 原发性肝癌的治疗原则 解剖生理概要 1 肝是人体内最大的实质性脏器 肝的韧带膈面和前面分别有左 右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带和肝圆韧带 使其与膈肌及前腹壁固定 在肝的脏面还有肝胃韧带和肝十二指肠韧带 肝蒂包含有门静脉 肝动脉 胆总管 淋巴管 淋巴结和神经 第一肝门门静脉 肝动脉和肝总管在肝脏面横沟进入肝实质处 第二肝门三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉处 解剖生理概要 2 门静脉系统 门静脉 肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致 且共同被包裹在Glisson纤维鞘内 因此可以由门静脉的分布来代表肝静脉系统 是肝血液的流出管道 其分布与门静脉系统不相一致 肝裂 通过对肝内血管 胆管的分布规律的研究 看到肝内有若干平面缺少管道的分布 这些平面是肝内分区的自然界线 称为肝裂 肝脏分叶 肝裂自然分叶 以起自胆囊窝中部 向后上方抵于下腔静脉左壁的这一稍斜的正中裂为界 将肝分为左 右两半 左 右半肝又以叶间裂为界 分成左外叶 左内叶 右前叶 右后叶和尾状叶 左外叶和右后叶又以段问裂为界分成上 下二段 尾状叶也分成左 右二段 Coui naud分段法 将肝分为8段 相当于尾状叶为I段 左外叶为 段 左内叶为IV段 右前叶为 段 右后叶为 段 解剖生理概要 3 肝的显微结构表现为肝小叶 小叶中央是中央静脉 围绕该静脉为放射状排列的单层肝细胞索 肝细胞索之间为肝窦 窦状隙 肝窦实际上是肝的毛细血管网 电子显微镜下 肝细胞呈多角形 肝细胞膜上具有很多微绒毛 肝细胞核和细胞膜之间的细胞浆内含有许多亚微结构 肝脏血供30 25 来自肝动脉 70 75 来自门静脉 肝的再生能力和潜力很大 肝对缺氧非常敏感 肝的血流阻断一般不应超过10 20分钟为宜 肝的生理功能 分泌胆汁每日持续不断地分泌胆汁约600 1000ml 代谢功能食物消化后由肠道吸收的营养物质经门静脉系统进入肝 凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质的场所 解毒作用代谢过程中产生的毒物或外来的毒物 吞噬或免疫作用肝通过单核 吞噬细胞系统的Kupffer细胞的吞噬作用 肝脓肿 liverabscess 细菌性肝脓肿 bacterialliverabscess 阿米巴性肝脓肿 amebicliverabscess 细菌性肝脓肿病因 致病菌 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 厌氧链球菌 类杆菌属等 感染途径 感染途径 胆道 是引起细菌性肝脓肿的主要原因肝动脉 细菌可经肝动脉进入肝 门静脉 已较少见 肝毗邻感染病灶 细菌可循淋巴系统侵入 开放性肝损伤 细菌可直接经伤口进入肝 引起感染而形成脓肿 临床表现 寒战 高热 体温常可高达39 40 多表现为弛张热 伴有大量出汗 恶心 呕吐 食欲不振和周身乏力 肝区疼痛 肝区钝痛或胀痛多属持续性 有的可伴右肩牵涉痛 肝肿大 右季肋呈饱满状态 有时甚至可见局限性隆起 局部皮肤可出现凹陷性水肿 辅助检查 化验检查白细胞计数增高 明显左移 有时出现贫血 X线胸腹部透视 右叶脓肿可使右膈肌升高 运动受限 B型超声检查可分辨直径2cm的脓肿病灶 并明确其部位和大小 其阳性诊断率可达96 以上 为首选的检查方法 CT检查的阳性率也在90 以上 诊断 根据病史 临床上的寒战高热 肿区疼痛 肝肿大 X线和B型超声检查的结果 即可诊断本病 诊断性穿刺 抽出脓液即可证实本病 鉴别诊断 1 右膈下脓肿多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后 右肩牵涉性痛较著 深吸气时尤重 X线检查有肠下常有液气面出现 肝癌肝呈进行性肿大 坚硬 表面高低不平而无明显压痛 血清甲胎蛋白测定常呈阳性 B型超声检查等有助于鉴别 胆道感染多有右上腹绞痛及黄疽 压痛主要在胆囊区 肝肿大及肝压痛不明显 X线检查无膈肌升高 运动受限等表现 B型超声检查肝区也无液性暗区 鉴别诊断 2 治疗 全身支持疗法给予充分营养 纠正水和电解质平衡失调 抗生素治疗应使用较大剂量 未确定病原菌以前 可首选联合作用的抗生素 然后根据药敏选择 经皮肝穿刺脓肿置管引流术适应于单个较大的脓肿 切开引流 手术治疗 适应证 较大脓肿 估计有穿破可能 或已穿破胸腔或腹腔 胆源性肝脓肿 位于肝左外叶脓肿 穿刺易污染腹腔 慢性肝脓肿 手术方式 经腹腔切开引流 适用于多数病人 脓腔内安置多孔橡胶管引流 经腹膜外切开引流 主要适用于肝右叶后侧脓肿 原发性肝癌primarylivercarcinoma 病因和发病机理不清 病因 肝硬变与肝癌的关系 与大结节型关系最密切 其过程为肝组织破坏 增生 间变 癌变 病毒性肝炎与肝癌的关系 与乙型 HBV 丙型 HCV 丁型 HDV 三种有关系 黄曲霉素与肝癌的关系 含黄曲霉素玉米丶花生饲养动物可诱发肝癌 其它化学致癌物质 如亚硝胺 偶氮类 有机氯杀虫剂等 水士因素 微量元素如硒等缺乏 其它 饮酒丶遗传丶营养等 病理 大体类型可分三型 结节型 巨块型和弥漫型 其中以结节型为最常见 且多伴有肝硬化 组织学上可分为三类 肝细胞型 胆管细胞型和二者同时出现的混合型 我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌 转移途径 门静脉 侵犯门静脉分支 癌栓经门静脉系统形成肝内播散 甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现 肝外血行转移 最多见于肺 其次为骨 脑等 淋巴转移 肝门淋巴结最多 其次为胰周 腹膜后 主动脉旁及锁骨上淋巴结 向横膈及附近脏器直接蔓延腹腔种植性转移 临床表现 早期缺乏典型症状 肝区疼痛有半数以上病人以此为首发症状 全身和消化道症状早期常不易引起注意 主要表现为乏力 消瘦 食欲减退 腹胀等 肝肿大为中 晚期肝癌最常见的主要体征 原发性肝癌的并发症 肝性昏迷上消化道出血癌肿破裂出血继发感染 诊断 典型症状 诊断并不困难 但往往已非早期 凡是中年以上 特别是有肝病史的病人 如有原因不明的肝区疼痛 消瘦 进行性肝肿大者 应及时作详细检查 采用甲胎蛋白 AFP 检测和B型超声等现代影像学检查 有助于早期发现 甚至可检出无症状或体征的极早期小肝癌病例 甲胎蛋白 AFP 检测意义 诊断肝细胞癌有相对的专一性 放射免疫法测定持续血清AFP 400ug L 并能排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胎胚源性肿瘤等 即可考虑肝癌的诊断 AFP为阴性 并不能排除肝癌的诊断 影像学检查 超声检查是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法 并可用作高危人群中的普查工具 CT检查CT具有较高的分辨率 可提高小肝癌的检出率 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查是目前对小肝癌的定位诊断各种检查方法中最优者 磁共振成像 MRl 诊断价值与CT相仿 放射性核素肝扫描ECT则可提高诊断符合率 能分辨l 2cm病变 X线检查腹部透视或平片可见肝阴影扩大 治疗原则 手术治疗是首选综合治疗莫忘记肝移植要谨慎 手术治疗 适应证 病人全身情况良好 癌肿局限 末超过半肝 无严重肝硬化 肝功能代偿良好 癌肿未侵犯第一 第二肝门及下腔静脉 以及无心 肺 肾功能严重损害者 禁忌证 有明显黄疽 腹水 下肢浮肿 肝外癌转移 全身情况不能耐受手术者 都是手术禁忌证 手术方式 肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30 对有肝硬化者 肝切除量不应超过50 可行局部切除 肝叶 段切除 半肝或三肝切除等 姑息性手术治疗 肝动脉结扎或动脉栓塞术液氮冷冻 激光气化 微波热凝等单独或联合应用局部注射无水酒精疗法肝动脉插管或安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗 非手术治疗 放射介入治疗 TAE 肝动脉栓塞 肝动脉灌注化疗 化学药物治疗 可全身 经肝动脉 经门静脉化疗 放射治疗免疫治疗常用的有卡介苗 自体或异体瘤苗 免疫核糖核酸 转移因子 干扰素 白细胞介素 2 左旋咪唑 胸腺肽 肿瘤坏死因子等 可与化疗等联合应用 中医中药治疗 门静脉高压症Portalhypertension 解剖概要 门静脉系位于两个毛细血管网之间 一端是胃 肠 脾 胰的毛细血管网 另一端是肝小叶内的肝窦 肝的毛细血管网 门静脉和肝动脉之间关系密切 当门静脉血流增加 肝动脉血流就减少 如门静脉血流减少 肝动脉血流即增加 把这种关系称做肝动脉缓冲反应 门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支 门静脉无瓣膜 门腔交通支 胃底 食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉 胃短静脉 通过食管胃底静脉与奇静脉 半奇静脉的分支吻合 流人上腔静脉 是主要交通支 直肠下端 肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉 直肠上静脉与直肠下静脉 肛管静脉吻合 流人下腔静脉 前腹壁交通支门静脉 左支 的血流经脐旁静脉与腹上深静脉 腹下深静脉吻合 分别流人上 下腔静脉 腹膜后交通支在腹膜后 有许多肠系膜上 下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合 病理生理 1 门静脉末加阻断情况下所测得的压力 正常值约在1 27 2 35kPa 13 24cmH20 之间 平均为1 76kPa 18cmH20 左右 压力高于此界限 就定义为门静脉高压症 门脉高压症分肝前 肝内和肝后三型 肝内型门静脉高压症又可分为窦前 窦后和窦型 肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因 门静脉高压症所致病理变化 脾肿大 脾功能亢进 交通支扩张在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段 胃底形成的曲张静脉 腹水滤过压增加 低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加 形成腹水 门静脉高压性胃病 临床表现 脾肿大 脾功能亢进 呕血或黑便 曲张的食管 胃底静脉一旦破裂 立刻发生急性大出血 呕吐鲜红色血液 腹水或非特异性全身症状 如疲乏 嗜睡 厌食 慢性肝病的其他征象如蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育 睾九萎缩等 诊断 症状和体征 病史及典型临床表现 血液学检查 血常规 肝功能 肝炎病原免疫学和甲胎蛋白检查 腹部超声检查可以显示腹水 肝密度及质地异常 门静脉扩张 食管吞钡X线检查曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变 腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影 可以使门静脉系统和肝静脉显影 确定静脉受阻部位及侧支回流情况 对于预备和选择分流手术术式等有参考价值 外科治疗 是针对门静脉高压症的并发症进行的治疗 是一种对症治疗方法 不能治本 手术适应证 食管胃底曲张静脉破裂出血时急诊施行 也可为预防再出血择期手术 严重脾肿大 合并明显的脾功能亢进 顽固性腹水评价肝功能储备 可预测手术的后果和非手术病人的长期预后 目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备 ChildA级 B级和C级病人的手术死亡率分别为0 5 10 15 和超过25 Child肝功能分级 Child肝功能分级 改良 手术方法 分流术 通过各种不同的分流手术 以降低门静脉压力 门体分流术可分为非选择性分流 选择性分流 包括限制性分流 两类 断流术 阻断门奇静脉间的反常血流 从而达到止血目的 方式很多 阻断部位和范围也各不相同 其中以资门周围血管离断术最为有效 不仅离断了食管胃底的静脉侧支 还保存了门静脉入肝血流 脾切除术 严重脾肿大 合并明显的脾功能亢进 肝移植 食管胃底曲张静脉破裂出血治疗 对症处理 输液 输血 防治休克血管加压素 可使内脏小动脉收缩 门静脉血流量减少内镜治疗 经纤维内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内 三腔管压迫止血 通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人 经颈静脉肝内门体分流术 手术疗法 三腔管压迫止血 原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉 以达止血目的 用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人 该管有三腔 一通圆形气囊 克气后压迫胃底 一通椭圆形气囊 充气后压迫食管