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精神病学 尹祚平 精神病学 psychiatry 是临床医学的一个分支学科 是研究精神疾病病因 发病机理 临床表现 疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科 社会精神病学 即从社会学 文化差异的角度研究精神疾病 行为问题发生和发展规律的一门学科司法精神病学 研究精神病人所涉及的法律问题 主要评价或鉴定精神病人违法行为的责任能力与安置问题的一门学科特殊人群 如儿童精神病学 老年精神病学 精神药理学也形成了自己的研究范围和特色 新型精神药物层出不穷 大大改善了精神病人的治疗与预后精神病理学 它以心理学为基础 主要是对异常思维 情感体验 行为等进行描述 命名 归类等 并研究精神现象之间的内在联系及其与深层心理活动等的关系生物精神病学从生物学角度探讨精神疾病的病因 发病机制 治疗和预后 2020 2 26 精神病学的服务对象与研究对象已有明显的变化重点从传统的重性精神障碍 psychosis 如精神分裂症 渐向轻性精神障碍 如神经症 适应不良行为转变服务模式也从封闭式管理转向开放式或半开放式管理 由于新的精神药物的出现 对康复及复发预防的重视 精神障碍患者的预后已大为改观当代精神病学的概念已远远超过传统的精神病学概念所覆盖的范围将 精神病学 改称为 精神医学 2020 2 26 精神障碍 精神障碍 mentaldisorders 是一类具有诊断意义的精神方面的问题 特征为认知 情绪 行为等方面的改变 可伴有痛苦体验和 或功能损害 精神障碍与疾病负担精神病人因为患病不能正常工作 学习 行使自己的社会责任 也可能由于社会歧视而丧失工作 学习机会 精神病人对家庭的影响不仅仅是治疗 照顾的负担 还包括诸如家庭成员的精神付出 重新适应 忍受社会歧视等等 传统上 评估某种疾病对健康的影响主要是从发病率 死亡率等来理解 但是这些指标主要适合于某些急性病 这些疾病的转归要么痊愈 要么死亡 对于慢性疾病 特别对精神疾病就不合适 一般来说 精神疾病仅仅是导致残疾 而非死亡 1993年 哈佛大学公共卫生学院与世界银行 世界卫生组织合作 对于全球疾病负担 GlobalBurdenofDisease GBD 进行了评估 引入了残伤调整生命年 disabilityadjustedlifeyear DALY 来量化疾病负担 DALYs指因死亡或残疾而丧失的健康生命年数 通过权重来表示不同疾病所致残疾的严重性 例如重症抑郁所致的疾病负担与失明或截瘫所致的疾病负担相当 而重性精神病 如精神分裂症 发病期所导致的疾病负担等于全瘫所致的疾病负担 据统计 非感染性疾病占全球疾病负担的比重日益增加 精神障碍占整个疾病负担 burdenofdisease 的15 以上 其中 中低收入国家为10 5 高收入国家为23 5 研究预测 到2010年 抑郁症将在世界范围内成为致残的第二大疾病 表11主要精神障碍所致全球疾病负担的排位引自TheWorldHealthReport1999 MakingaDifference WHO Geneva 全球高收入国家中低收入国家单相重症抑郁症424酒依赖17420双相情感障碍181419精神分裂症及相关障碍221224强迫症281827痴呆症33941药物依赖411745惊恐障碍442948 2020 2 26 其他相关学科 医学心理学以医学为对象形成的应用心理学分支 特别强调整体医学模式 即所谓生物心理社会医学模式 biopsychosocialmedicalmodel 主要任务是研究心理因素在各类疾病的发生 发展和变化过程中的作用 研究心理因素对身体各器官生理 生化功能影响及其在疾病康复中的作用行为医学是一门将与健康和疾病有关的行为科学技术和生物医学技术整合起来 并将这些技术应用于疾病的诊断 治疗 预防和康复的边缘学科 心身疾病 心理生理疾病 psychosomaticdiseases 是一组与精神紧张有关的躯体疾病 它们具有器质性病变 即病理解剖学改变 的表现 如冠状动脉硬化 或确定的病理生理过程 如偏头痛 所致的临床症状 心理社会因素在疾病的发生 发展 治疗和预后中有相对重要的作用 2020 2 26 脑与精神活动人类所有的精神活动均由大脑调控 脑结构与精神活动大脑的结构最为复杂 大脑包含约1000亿个神经细胞和更多的神经胶质细胞 神经细胞种类繁多 例如位于视网膜上的间质细胞 无长突神经细胞 就达23种之多 更为复杂的是神经细胞间的联系和细胞内的信号传导 脑神经化学与精神活动神经递质谷氨酸组织胺乙酰胆碱 氨基丁酸 GABA 嘌呤类甘氨酸腺苷单胺类及相关神经递质神经肽去甲肾上腺素内源性阿片肽多巴胺脑啡肽5羟色胺 内啡肽强啡肽P物质下丘脑释放因子促肾上腺皮质激素释放激素 2020 2 26 脑可塑性与精神活动可塑性是神经系统的重要特征是行为适应性的生物学基础精神障碍的病因学生物学因素遗传与环境因素感染心理 社会因素应激人格特征 2020 2 26 展望 21世纪是 脑 的世纪精神卫生相关工作将会有大发展生物精神病学将有重大突破精神疾病的康复与社区服务也将得到充分的发展内外科医师对心理障碍的识别率将大幅提高服务对象 服务重点将会有所转移 各种适应不良行为 轻型精神障碍 药物酒精依赖 心身疾病 儿童老年心理卫生问题将会受到重视精神病院的 四化 园林化 室内家庭化 管理开放化 治疗多元化 思考题 1 如何从生物 心理 社会的角度理解精神疾病 2 脑与精神活动是何种关系 3 如何理解脑的复杂性 2020 2 26 精神障碍的症状学人的精神活动是一个复杂的 相互联系又相互制约的过程 许多精神障碍至今病因未明 尚缺乏有效的诊断性生物学指标 临床的诊断主要是通过病史和精神检查 发现精神症状 进行综合分析和判断而得出 因此 精神障碍的症状学是精神医学的重要基础 掌握精神症状在临床工作中具有非常重要的意义 精神障碍的症状学 又称精神病理学 psychopathology 是研究精神症状及其产生机理的学科 精神症状 异常的精神活动通过人的外显行为如言谈 书写 表情 动作行为等表现出来 称之为精神症状 正常与否从以下三点入手 纵向比较 即与其过去一贯表现相比较 精神状态的改变是否明显 横向比较 即与大多数正常人的精神状态相比较 差别是否明显 持续时间是否超出了一般限度 应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断 在观察精神症状时 不但要观察精神症状是否存在 而且要观察其出现频度 持续时间和严重程度 精神症状一般并不是随时随地都表现出来的 因此必须进行仔细的观察和反复检查 精神检查的方法主要是交谈和观察 能否发现患者的精神症状 特别是某些隐蔽的症状常取决于医患关系及检查技巧 根据短暂 片面观察所作出的结论 很容易漏诊和误诊 2020 2 26 每一精神症状均有其明确的定义 并具有以下特点 症状的出现不受病人意识的控制 症状一旦出现 难以通过转移令其消失 症状的内容与周围客观环境不相称 症状会给病人带来不同程度的社会功能损害 首先应确定是否存在精神症状 且确定存在哪些症状 其次 应了解症状的强度 持续时间的长短 评定其严重程度 第三 应善于分析各症状之间的关系 确定哪些症状是原发的 与病因直接有关 具有诊断价值 哪些症状是继发的 有可能与原发症状存在因果关系 第四 应重视各症状之间的鉴别 将减少疾病的误诊 第五 应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素 包括生物学和社会心理因素 以利于治疗和消除症状 2020 2 26 常见精神症状 感知觉障碍感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映 如形状 颜色 大小 重量和气味等 知觉是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合 并结合以往的经验 在脑中形成的整体的印象 正常情况下感知觉与外界客观事物相一致 感觉障碍感觉过敏感觉减退内感性不适知觉障碍 错觉幻觉感知综合障碍 错觉对客观事物歪曲的知觉幻觉指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验 是一种虚幻的知觉 幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状 常与妄想合并存在 其所涉及的感官分为幻听 幻视 幻嗅 幻味 幻触 内脏性幻觉 2020 2 26 真性幻觉 患者体验到的幻觉形象鲜明 如同外界客观事物形象一样 存在于外部客观空间 是通过感觉器官而获得的 病人常叙述20这是他亲眼看到的 亲耳听到的 因而病人常常坚信不疑 并对幻觉作出相应的情感与行为反应 假性幻觉 幻觉形象不够鲜明生动 产生于患者的主观空间如脑内 体内 幻觉不是通过感觉器官而获得 如听到肚子里有说话的声音 可以不用自己的眼睛就能看到头脑里有一个人像 虽然幻觉的形象与一般知觉不同 但是患者却往往非常肯定地认为他的确是听到了或看到了 因而对此坚信不疑 2020 2 26 功能性幻觉 是一种伴随现实刺激而出现的幻觉 即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉 正常知觉与幻觉并存 常见功能性幻听 例如 患者在听到脚步声的同时听到议论患者的声音 前者是真实存在的声音 后者是幻觉 两者同时为患者感知 互不融合 多见于精神分裂症或心因性精神病等 反射性幻觉 当某一感官处于功能活动状态时 出现涉及另一感官的幻觉 如听到广播声音的同时就看到播音员的人像站在面前等 见于精神分裂症 入睡前幻觉 此种幻觉出现在入睡前 患者闭上眼睛就能看见幻觉形象 多为幻视 如可见到各种动物 风景或人体的个别部分等 它与睡梦时的体验相近似 心因性幻觉 是在强烈心理因素影响下出现的幻觉 幻觉内容与心理因素有密切联系 见于心因性精神病 癔症等 2020 2 26 感知综合障碍指患者对客观事物能感知 但对某些个别属性如大小 形状 颜色 距离 空间位置等产生错误的感知 多见于癫癎 1 视物变形症 患者感到周围的人或物体在大小 形状 体积等发生了变化 看到物体的形象比实际增大称作视物显大症 如看到他的父亲变成了巨人 头顶着房顶 比实际缩小称为视物显小症 如一成年男性患者感到自己睡的床只有童床那么大小 认为容纳不下自己的身体而坐着睡觉 2 空间知觉障碍 患者感到周围事物的距离发生改变 如候车时汽车已驶进站台 而患者仍感觉汽车离自己很远 3 时间感知综合障碍 患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验 如感到时间在飞逝 似乎身处于 时空隧道 之中 外界事物的变化异乎寻常地快 或者感到时间凝固了 岁月不再流逝 外界事物停滞不前 4 非真实感 患者感到周围事物和环境发生了变化 变得不真实 视物如隔一层帷幔 象是一个舞台布景 周围的房屋 树木等象是纸板糊成的 毫无生气 周围人似没有生命的木偶等 对此患者具有自知力 见于抑郁症 神经症和精神分裂症 2020 2 26 思维障碍思维 thinking 是人脑对客观事物间接概括的反映 是人类认识活动的最高形式 由感知所获得的材料 经过大脑的分析 比较 综合 抽象和概括而形成概念 conception 在概念的基础上进行判断和推理 这整个过程称为思维 思维是通过言语或文字来表达 正常人的思维有以下几个特征 目的性 思维指向一定的目的 解决某一问题 连贯性 指思维过程中的概念是前后衔接 相互联系的 逻辑性 指思维过程符合思维逻辑规律 有一定的道理 实践性 正确的思维是能通过客观实践检验的 思维障碍临床表现多种多样 主要包括思维形式障碍和思维内容障碍 2020 2 26 思维形式障碍包括联想障碍以及思维逻辑障碍思维奔逸思维迟缓思维贫乏思维散漫思维破裂病理性赘述思维中断思维插入思维化声思维扩散和思维被广播象征性思维属于概念转换 以无关的具体概念代替某一抽象概念 不经患者解释 旁人无法理解 语词新作自创一些新的符号 图形 文字或语言并赋予特殊的概念 如 犭市 代表狼心狗肺 代表离婚逻辑倒错性思维推理缺乏逻辑性 既无前提也无根据 或因果倒置 推理离奇古怪 不可理解 2020 2 26 思维内容障碍妄想超价观念是一种病理性的歪曲信念 是病态推理和判断 特征 信念的内容与事实不符 没有客观现实基础 但患者坚信不移 妄想内容均涉及患者本人 总是与个人利害有关 妄想具有个人独特性 妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异 但常有浓厚的时代色彩 原发性妄想和继发性妄想系统性妄想和非系统性妄想种类 被害妄想夸大妄想钟情妄想关系妄想罪恶妄想疑病妄想嫉妒妄想被洞悉感超价观念是在意识中占主导地位的错误观 有事实的根据片面而偏激 带有强烈的情感色彩超价观念与妄想的区别在于其形成有一定的性格基础与现实基础 内容比较符合客观实际 伴有强烈的情绪体验 多见于人格障碍和心因性障碍 2020 2 26 注意障碍注意是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程 一 注意增强 二 注意涣散 三 注意减退 四 注意转移 五 注意狭窄记忆障碍记忆为既往事物经验的重现 包括识记 保持 再认或回忆三个基本过程 一 记忆增强 二 记忆减退 三 遗忘 四 错构 五 虚构智能障碍是一个复杂的综合精神活动的功能 反映的是个体在认识活动方面的差异 是对既往获得的知识 经验的运用 用以解决新问题 形成新概念的能力 智能包括观察力 记忆力 注意力 思维能力 想象能力等 它涉及感知 记忆 注意和思维等一系列认知过程 2020 2 26 一 精神发育迟滞 二 痴呆 1 刚塞综合征 2 童样痴呆 3 抑郁性假性痴呆定向力定向力指一个人对时间 地点 人物以及自身状态的认识能力 前者称为对周围环境的定向力 后者称为自我定向力 2020 2 26 情感障碍情感和情绪在精神医学中常作为同义词 它是指个体对客观事物的态度和因之而产生相应的内心体验 心境是指一种较微弱而持续的情绪状态 情感障碍必定涉及情绪和心境 一 情感性质的改变1 情感高涨2 情感低落3 焦虑4 恐惧 二 情感波动性的改变1 情感不稳2 情感淡漠3 易激惹性 三 情感协调性的改变1 情感倒错2 情感幼稚意志障碍意志是指人们自觉地确定目标 并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程 一 意志增强 二 意志减弱 三 意志缺乏 四 犹豫不决矛盾意向 2020 2 26 动作与行为障碍动作简单的随意和不随意行动称 行为有动机 有目的而进行的复杂随意运动 一 精神运动性兴奋l 协调性精神运动性兴奋2 不协调性精神运动兴奋 二 精神运动性抑制1 木僵2 蜡样屈曲3 缄默症4 违拗 三 刻板动作 四