高血压的管理ppt课件

魏述军 主任医师 宁夏人民医院西夏医院心血管内科主任 宁夏A A联盟常务委员 自治区专家服务团成员 从事心血管内科学专业临床工作20余年 曾多次赴国内知名医院学习交流 对心血管疾病 如冠心病 高血压病 心力衰竭 心律失常 尤其是冠心病的介入治疗和心脏起搏器的安装有独到的见解和丰富的临床经验 已完成心脏介入手术数千例 所开展的业务多次获自治区新技术 新业务奖 血压管理赢在清晨清晨血压是提高血压管理的杠杆点魏述军宁夏回族自治区人民医院 高血压领域发展趋势 简化诊疗流程强化血压管理中国专家层面 制订了清晨血压管理中国专家指导建议 临床实践中我们如何去管理高血压患者 最终降低远期心脑血管事件 一 清晨血压是提高血压管理水平的杠杆点清晨时段血压水平最高 未治疗高血压患者24小时动态血压变化 BrJCardiol 2008 15 31 34 变化最大 血压水平最高 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 1322 Marleretal Stroke1989 20 473 476 一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率 清晨时段心脑血管事件风险最高 1 清晨时段 6 00至中午 心肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的1 28倍 p 0 01 2 卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段 清晨 不谋而合 但是 清晨时段血压最容易被忽视 1 JournalofHypertension2006 24 suppl2 S11 S16 2 LeeJH etal KoreanCircJ 2011Dec 41 12 733 43 诊室血压已控制的患者中 超过60 清晨血压未控制 家庭清晨血压 135 85mmHg 1诊室血压未控制的患者中94 9 清晨血压未控制 家庭清晨血压 135 85mmHg 2 通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标 已经超过清晨时段或已服降压药 研究证实 降低清晨血压带来心脑血管获益 SBP下降10mmHgDBP下降5mmHg 荟萃分析61个前瞻性研究发现 有效控制清晨血压异常升高成为降压治疗的新目标 LewingtonS etal Lancet 2002Dec14 360 9349 1903 13 清晨血压是撬动血压管理 杠杆点 KazuomiKario专家 有效控制好清晨时段 6 00 10 00 血压 家庭自测血压 135 85mmHg 诊室血压 140 90mmHg 也就意味着有效控制了24h血压 GianfrancoParati教授 Hypertension2010 56 765 773 面向未来 清晨血压受到高度关注 对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用 我们才刚刚开始认识 例如 SBP的预测价值大于DBP 中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大 每天的血压改变对终点有重要的临床价值 其中最有说服力的证据是清晨血压升高或24小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系 AmJCardiol 2007 100 suppl 3J 9J ESH ESC高血压指南编委会主席GiuseppeMancia教授在2007年 美国心脏病学杂志 的一篇综述中对高血压的过去 现在和未来发表观点 二 清晨血压如此重要 如何落实到临床实践中 清晨血压的测量 清晨血压测量的方法 清晨诊室外血压 即 患者在医院就诊前在诊室外测量的血压 清晨家庭自测血压 即 患者起床后服药前测量的血压 JHumHypertens 2010Dec 24 12 779 85 目前的三种血压测量方法 中国血压测量工作组 中华高血压杂志 2011年12月第19卷第12期 1101 1115 如何评价上述血压测量方法 每种选择都有合理性 诊室血压测量 OBPM 家庭血压测量 HBPM 24h动态血压监测 ABPM 评价血压测量指标 空间维度 or 评价血压测量标准 时间维度 or 诊室血压测量方法的优缺点 Hypertension 2005 45 142 161 JHumHypertens 2010Dec 24 12 779 85 清晨诊室外血压 清晨诊室外血压 指清晨 6 00 10 00 在医生诊疗前 由护士及技术人员实施的血压测量 研究发现护士记录的血压通常比医生测的血压更接近患者白昼的平均血压 1 2测量血压前的准备3 1 BMJ2010 340 c1104 2 JHypertens 2000 18 4 391 998 3 hypertension 2005 45 142 161 JournalofHypertension2006 24 suppl2 S11 S16 有一个现象值得重视 大多诊室血压控制的患者家庭清晨血压并未控制 J MORE研究 969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者 用家庭自测血压 HBPM 进行监测 诊室血压控制 140 90mmHg家庭血压 清晨血压 控制 135 85mmHg 诊室血压控制的患者家庭血压控制情况 2013ESC ESH高血压指南推出 家庭自测血压与动态监测血压有更好地预测价值 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 与诊室血压相比 家庭测量血压可以更好地预测高血压诱导的靶器官损害 特别是LVH 近期对几项前瞻性研究 研究人群包括一般人群 初级保健人群和高血压患者 的荟萃分析显示家庭自测血压在预测心血管发病率和死亡率方面明显好于诊室血压 针对动态血压监测和家庭血压监测的研究显示 家庭自测血压在预测器官损害方面的价值与动态血压相同 在校下年龄和性别因素后 家庭自测血压的预后价值与动态血压相似 2013ESH高血压指南更加推荐家庭测量血压及24小时动态血压的监测 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 大家越来越重视家庭血压监测和动态血压监测对高血压诊断和治疗的意义 两种方法的选择主要取决于有效性 易用性 费用和患者的喜好 对于患者初步评估 家庭血压监测可能更适合用于初级保健机构 而动态血压监测则更适合专业的医疗机构 近年来家庭自测血压日益受到重视 2012中国专家共识家庭血压监测 中华高血压杂志2012年6月第20卷第6期 525 29 JHumHypertens 2010Dec 24 12 779 85 HypertensRes 2003Oct 26 10 771 82 2013欧洲 ESC 动脉高血压管理指南 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 2010欧洲 ESH 家庭自测血压指南 2003日本 JSH 家庭自测血压指南 家庭测量血压方法的优缺点 Hypertension 2005 45 142 161 JHumHypertens 2010Dec 24 12 779 85 家庭血压测量 方法 血压未达标 血压不稳定的高血压患者 血压达标且稳定的高血压患者 中国血压测量工作组 中华高血压杂志 2011年12月第19卷第12期 1101 1115 连续测7天 每日清晨 6 00 10 00 和晚上 18 00 21 00 各1次 每周测量1 2天 早晚各一次 早晨血压测量最好在排尿后 早餐前和服药物前 家庭血压监测方法 早晚测压的注意事项 王继光等 家庭血压监测中国专家共识 中华高血压杂志2012 第6期 BMJ2011 342 d3621doi 10 1136 bmj d3621 如何评价诊室血压和家庭血压 各有优势 相互补充 2011年发表在BMJ上的一篇文章首次通过系统性回顾的方法 评估不同测量指标在高血压诊断中的价值该回顾共包括了20项研究 其中7项研究直接对诊室血压和动态血压进行比较 3项研究对家庭自测血压和动态血压比较 结论 诊室血压和家庭自测血压都没有足够的敏感性和特异性单独作为血压测量工具 两种测量手段应该相互补充 当诊室和家庭血压不一致时怎么办 诊室血压高 但家庭自测血压正常 可诊断为白大衣性高血压 这种类型的高血压风险较低而发展成持续性高血压的风险较大 专家建议 应进行规则的诊室和家庭血压的随访测量 JHumHypertens 2010Dec 24 12 779 85 评价血压测量标准 时间维度 or 动态血压监测方法的优缺点使血压监测从 点 到 面 中国血压测量工作组 中华高血压杂志 2011年12月第19卷第12期 1101 1115 点 与 面 血压监测 相互补充 2011年英国高血压指南建议 所有诊室血压在140 90mmHg 1mmHg 0 133kPa 以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测 对诊室筛查发现的高血压予以确诊 BMJ 2011Aug25 343 d4891 评估清晨服药前血压是有效管理清晨血压的有效手段 三 清晨血压管理的目标 FamilyPractice 2011 0 1 6 doi 10 1093 fampra cmr121 JClinHypertens Greenwich 2007 9 3 224 8 140 90mmHg or 135 85mmHg 清晨家庭血压 通常是清晨6 00到10 00 清晨诊室外血压 清晨诊室外未服药前 四 锁定清晨时段 选择有效药物及方案 平稳控制清晨血压势在必行 最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压尤其是对清晨血压的控制 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时 尤其是对清晨时段血压的控制 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险 治疗清晨血压 药物治疗是根本 YanoY KarioK CurrHypertensRep 2012Jun 14 3 219 27 控制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物 如长效钙通道阻滞剂或肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制剂 最新高血压指南推荐最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂 1 中国高血压指南防治修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 2 RadauceanuA etal FundamClinPharmacol 2004Aug 18 4 483 91 苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构 应用最广泛的CCB作用持久 Norvasc PrescriptionInsert NifedipineGRPI FelodipineSRPIMasonRPetal MolPharmacol 1992 41 315 321 FerrucciA etal Clin DrugInvest 1997 13 Suppl1 67 72 与硝苯地平相比 氨氯地平更好控制清晨血压 开放 交叉对照研究 共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5mg 天或硝苯地平控释片30mg 天 治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果 VALUE研究显示 氨氯地平降压更平稳显著降低晨起血压及最后4小时血压 OleLederballePedersen etal JournalofHypertension2007 25 707 712 缬沙坦更好 氨氯地平更好 VALUE动态血压亚组研究 入选659例一年的VALUE试验患者 随机分为氨氯地平组 n 327 和缬沙坦组 n 332 组治疗 清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压 随访1年 来自真实世界的观察性研究同样显示 含络活喜的治疗方案控制清晨血压达标率最高 汪宇鹏 中华心血管病杂志2013 7 587 589 JuliusSetal Lancet June2004 363 VALUE研究显示 氨氯地平显著降低冠心病和卒中风险 缬沙坦为基础的降压方案 氨氯地平为基础的降压方案 0612182430364248546066 0 1 2 3 4 5 6 7 0612182430364248546066 时间 月 患者比例 0 1 2 3 4 5 6 危险降低19 危险降低15 P 0 02 P 0 08 时间 月 冠心病风险 卒中风险 苯磺酸氨氯地平平稳控制清晨血压带来更多心血管获益 苯磺酸氨氯地平众多循证证据平稳控制24小时血压 尤其是清晨血压 带来更多获益 VALUE研究 ASCOT BPV研究 真实世界的观察性研究 ALLHAT研究 ACCOMPLISH研究 CAMELOT研究 因此众指南推荐氨氯地平降压一线地位 优先应用长效制剂 尽可能使用1次 d给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与清晨血压 更有效预防心脑血管并发症1 临床主要推荐以CCB为基础的优化降压治疗方案1 3 1 中国高血压指南防治修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 2 JournalofHypertension2009 27 2121 2158 3 2 HypertensionResearch 2009 32 6 10 2014JNC8对药物的推荐是基于对循证证据严格筛选后进行的推荐 JNC8指南的证据均来自于随机对照研究 所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行评分 JAMA doi 10