急性冠脉综合征合并心力衰竭.ppt

ACS合并心力衰竭的治疗 国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院心力衰竭监护病房韦丙奇2013年6月 ACS合并急性心衰 STEMI NSTEMI UAP 慢性心衰急性加重 新发生的急性心衰 心肌梗死LVEF 机械并发症心脏扩大室壁瘤心肌缺血顿抑心肌冬眠心肌 急性心肌梗死对心功能的影响 EurHeartJ2008 29 859 870 18 住院期间因心衰死亡 45 存活出院但发生心衰 29 住院期间心衰16 随访期间心衰 英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果 63 心衰 58 STEMI 36 NSTEMI 6 心电图示宽QRS 35 溶栓 1 2 PCI 1 7 CABG 心肌梗死合并心衰的预后 英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果 EurHeartJ2008 29 859 870 住院至随访期间持续心衰 一过性心衰 随访期间再发心衰 住院时无心衰 随访期间发生心衰 一过性心衰 随访期间恢复 住院时心衰 随访期间恢复 任何时间均无心衰 8 2 的心衰患者进行了冠脉造影左主干 12 三支病变 47 ACS合并急性心衰的病理基础 冠状动脉狭窄或闭塞 心肌梗死缺血损伤 冠脉内血栓冠脉痉挛冠脉灌注减少 心肌顿抑冬眠心肌 心力衰竭 左室重构压力或容量负荷增加 ACS合并急性心衰的临床类型 ACS合并急性心衰 轻度急性左心衰 心源性休克 急性肺水肿 急性右心衰 ACS合并急性心衰 一 急性肺水肿 严重呼吸困难 端坐呼吸 喘息不止 烦躁不安并有恐惧感 呼吸频率可达30 50次 min 频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰 听诊心率快 心尖部常可闻及奔马律 两肺满布湿啰音和哮鸣音 合并 型或 型呼吸衰竭 ACS合并急性心衰 二 心源性休克 1 持续低血压 收缩压降至90mmHg以下 或原有高血压的患者收缩压降幅 60mmHg 且持续30min以上 2 组织低灌注状态 皮肤湿冷 苍白和紫绀 出现紫色条纹 心动过速 110次 min 尿量显著减少 20ml h 甚至无尿 意识障碍 烦躁不安 焦虑 恐惧和濒死感 收缩压低于70mmHg时 可出现神志恍惚 表情淡漠 反应迟钝 逐渐意识模糊甚至昏迷 3 低氧血症和代谢性酸中毒 4 血流动力学障碍 心脏指数 CI 2 1L min 1 m 2 由左心衰引起者 肺毛细血管楔压 18mmHg 由单纯右心衰引起者 肺毛细血管楔压 18mmHg ACS合并急性心衰的治疗 依据心衰时的血流动力学特点选择治疗针对冠脉病变的药物和非药物治疗保护心肌 缓解缺血 减少心肌坏死改善心功能状态和整体病情 改善预后 ACS合并急性心衰的治疗病例报告 1 患者 男性 60岁主因 发作性胸闷12天 于2011 12 15日住我院现病史 患者于2011 12 3夜间突发胸闷伴颈部酸痛 急诊于当地医院 诊断为 急性前壁心肌梗死 急性左心衰 未予溶栓和急诊PCI治疗 曾有阵发性房颤发作 予常规药物治疗 因急性左心衰不能控制转我院 既往史 高血压病和糖尿病30年 糖尿病足 陈旧脑梗查体 高枕卧位 Bp96 66mmHg 心率84次 分 呼吸22次 分 双肺呼吸音低 肺底闻及湿性啰音 急诊心电图 窦性心律 V1 3QRS波群呈QS型 V5 6导联ST段下斜型下移0 2mv 入院首日心电图 窦性心律 V1 2QRS波群呈QS型V3 4QRS波群呈rS型 V4导联T波倒置 V5 6ST段水平下移0 1mv 床旁胸片 严重肺水肿 2011 12 14 实验室检查 血气分析 PH7 499 PaCO237 1mmHg PaO251mmHg SaO287 BE5 2mmol LNT proBNP 5576 1fmol mlHs CRP 14 18mg L空腹血糖10 07mmol L糖化血红蛋白 8 5 实验室检查 血常规 WBC8 24 109 L 中性粒70 8 RBC4 63 1012 L HB140g L 血小板231 109 L肝肾功能 总蛋白68 3g L 白蛋白28 0g L ALT34U L AST34U L Cr141 mol L血脂 TC2 71mmol L TG1 08mmol L HDL c0 62mmol L LDL c1 61mmol LTnI 12ng ml CK MB正常 超声心动图 UCG LA44mm LV60mm LVEF30 节段性室壁运动异常 左心功能明显减低 心包积液 少量 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心脏扩大心律失常阵发性房颤心功能 级 killip分级 急性左心衰高血压病2型糖尿病糖尿病足肾功能不全 治疗 一 利尿和补钾 呋塞米60mgivqod与托拉塞米40mgivqod 氯化钾缓释片1 0tidrhBNP 40 g hiv泵入 从急诊开始 72小时 硝酸异山梨酯 100 g miniv泵入 治疗 二 抗血小板 阿司匹林100mgqd 氯吡格雷75mgqd抗凝 低分子肝素0 6mlHQ12h硝酸异山梨酯10mgtid 单硝酸异山梨酯50mgQn辛伐他汀 20mgQn 治疗 三 ACEI 咪达普利2 5mgqd 受体阻滞剂 比索洛尔2 5mgqd醛固酮受体阻滞剂 螺内酯20mgqd降糖药 诺和龙30R早20IU 晚10IU H 2011 12 21 治疗效果 1周后病情明显缓解 2011 12 16 2011 12 14 2天后 7天后 可平卧 无气短 胸痛症状血压102 62mmHg 心率60次 分 双肺呼吸音清晰 无干湿性啰音 血气分析 PH7 423 PaCO245 3mmHg PaO290 7mmHg SaO297 6 临床疗效 超声心动图和心电图演变 UCG LA44mm LV60mm LVEF40 节段性室壁运动异常 二 三尖瓣少量返流 问题和思考 一 该患者为什么有如此严重的左心衰 急性肺水肿最快速有效的治疗是什么 急性心肌梗死合并EF显著降低的急性左心衰 需要正性肌力药吗 此时能用 受体阻滞剂吗 何时开始用 病情变化 12月22日转至普通病房 准备行CAG及介入治疗12月23日中午 受凉后寒战 发热 恶心 呕吐 T38 5 血常规WBC13 22 109 L 中性粒78 加用抗菌素 至24日仍间断发热 出现胸闷 心率由60次 分加快至90次 分 血压降低 70 80 40 50mmHg 转入心衰监护病房 休克的抢救 颈内静脉穿刺 测中心静脉压12mmHg停用所有扩血管药物 加用多巴胺 逐渐加量至2000 g min 血压仍不升高 60 80 40 45 心率加快至139次 分 出现大汗 四肢冰冷 精神烦躁 心源性休克 并出现短暂意识丧失 紧急IABP和气管插管呼吸机支持 心电图 ST T的动态变化 血象高 心肌标志物升高 肝肾功能异常 血常规 WBC 25 82 109 L 中性粒91 4 RBC4 01 1012 LHB122g L 血小板171 109 L心肌酶 CK MB66U L ALT211U L AST191U LTnI 12ng ml24 7ng ml肾功能 Cr219 mol L 血气分析 严重代谢性酸中毒 PH7 260PaCO237 9mmHgPaO2186mmHgSaO299 2 BE 9 3mmol L乳酸6 6mmol L 气管插管后即刻 肺水肿再次发生 2011 12 24 2011 12 21 超声心动图 LVEF明显降低 UCG 2011 12 26 LA42mm LV64mm LVEF25 节段性室壁运动异常 二尖瓣少量返流 左心功能减低 心包未见异常 心律失常 思考和问题 二 一次感冒为什么引起如此大的病情变化 如何治疗心源性休克 初步抢救措施和效果 IABP 减轻心脏后负荷 保证冠脉灌注 稳定血流动力学升压药 多巴胺 最大2000 g min iv泵入 肾上腺素 最大4 g min iv泵入抗感染 头孢派酮 舒巴坦纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 血压维持于120 140 60 70mmHg 心率100次 分左右 综合治疗措施 抗血小板 阿司匹林100mgqd 氯吡格雷75mgqd抗凝 低分子肝素0 4mlHQ12h在血压稳定后 肾上腺素和多巴胺逐渐减量 30h后停肾上腺素 多巴胺减至1000 g min 此后血压稳定于110 130 60 70mmHg 心率90 105次 分 3天后多巴胺减量至300 g min 予适当利尿和硝酸异山梨酯10mgQ6h 综合治疗措施 呼吸机的使用和调整 72小时后拔除气管插管心律失常的治疗 阵发性房颤 心室率130 150bpm 西地兰 艾司洛尔3 5mg min营养支持 控制血糖 保护肝功能等预防应激性溃疡 质子泵抑制剂呼吸道感染的治疗 抗菌 化痰 在IABP和呼吸机支持下 积极纠正代谢性酸中毒 肺水肿的消退 2011 12 25 2011 12 26 2011 12 27 拔除气管插管 2011 12 24 心肌缺血的缓解 有效抗菌素治疗 积极控制感染 随着血流动力学稳定 肝肾功能显著改善 IABP的问题1 血小板减少 IABP 停低分子肝素改用阿加曲班 输血小板2单位 IABP的问题1 血小板减少 12月24日IABP 气管插管 1月4日停IABP IABP的问题2 感染 12月24日IABP 气管插管 舒普深3 0ivgttq8h 12月27日拔除气管插管 美罗培南1 0ivgttq8h 1月4日停IABP IABP的问题3 出血和贫血 IABP 病情变化 二 2012年1月4日 血流动力学稳定10天后 停IABP2012年1月7日 停IABP3天后 心功能再次恶化 出现胸闷 上腹胀 恶心 心率加快 90次 分 血压降低 79 86 58 64mmHg 肾功能恶化 再次IABP支持治疗 心肌缺血发作 胸闷伴上腹胀 恶心 肺淤血加重 1月4日停IABP时 1月7日肺淤血加重 IABP的获益1 肾功能改善 第一次IABP 第二次IABP IABP的获益2 心功能改善 1月10日肺淤血减轻 IABP的获益3 心肌缺血改善 IABP的问题 血小板减少 第一次IABP 第二次IABP 血运重建的时机 第二次IABP10天 血流动力学逐渐稳定在IABP和药物治疗下 心功能改善肾功能基本恢复正常 Cr122 mol L 临床情况稳定 血压维持在100 120 60 80mmHg 心率70 75次 分HB91g L 血小板55 109 L考虑HIT 不能用肝素 冠脉造影结果 冠脉造影与血运重建左主干严重狭窄 双支病变 不能应用肝素情况下的介入治疗 介入治疗的结果 在不能应用肝素的情况下完成介入治疗 介入治疗后第二天停IABP 第一次IABP 第二次IABP 介入后的药物治疗 阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg硝酸异山梨酯20mgq6h琥珀酸美托洛尔200mg d氯沙坦12 5mg d辛伐他汀10mg d速尿40mgqod和托拉塞米20mgqod螺内酯20mgqd氯化钾缓释片华法林 下肢深静脉血栓 出院前心电图 出院前检查结果 UCG 左室60mm LVEF40 血常规 WBC5 91 109 L 中性粒47 7 RBC3 23 1012 L HB93g L 血小板282 109 L肾功能 Cr132 mol L肝功能 ALT31IU L AST29IU L 出院前胸片 出院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心脏扩大心律失常阵发性房颤急性左心衰心源性休克心功能 级 killip 肺部感染高血压病高脂血症 2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病足肾功能不全肝素诱导的血小板减少外周动脉粥样硬化症右腘动脉闭塞左下肢深静脉血栓低蛋白血症贫血 轻度 陈旧性脑梗 随访结果 2012年2月1日出院至今病情稳定 未发作胸痛 气短等2012年9月因 糖尿病足 行 右下肢截肢手术 2012 10 23日复查心电图 2012 10 23UCG 左房43mm 左室60mm EF41 节段性室壁运动异常 随访结果 小结 病情特点 急性心肌梗死2大并发症急性左心衰 急性肺水肿 心源性休克冠脉血管病变重 重度左主干病变多种合并症和并发症 小结 治疗要点 急性肺水肿的治疗 利尿 血管活性药心源性休克的治疗 IABP 血管活性药 呼吸机IABP的获益 改善心功能 保证冠脉灌注 稳定血流动力学IABP的风险 感染 出血 血小板减少等心衰的诱因 感染 抗菌素的选择 病因治疗 缺血性心脏病 抗血小板和抗凝治疗 阻滞剂和硝酸酯的应用介入治疗 时机 风险 获益 急性肺水肿的基本治疗选择 2012ESC心衰指南 静脉襻利尿剂 缺氧 焦虑和紧张 监测收缩压 扩张血管药 正性肌力药 吸氧 吗啡静脉注射 不用血管活性药物 85mmHg 85 110mmHg 110mmHg 急性心衰的特殊治疗选择 2012ESC心衰指南 常规吸氧无效时无创呼吸机或有创呼吸机 重新评估患者的状况 SpO2 90 sBP 85mmHg 尿量 20ml h 治疗效果 停用扩张血管药停用 受体阻滞剂应用无扩张血管作用的正性肌力药 留置导尿管增加利尿剂剂量利尿剂的联合应用小剂量多巴胺 鼻导管吸氧面罩吸氧麻醉机吸氧 机械循环支持 无创和有创呼吸机 血液滤过 ACS合并急性左心衰的治疗 实例1 利尿和补钾 呋塞米60mgivqod与托拉塞米40mgivqod交替 氯化钾缓释片1 0tid静脉硝酸酯 rhBNP40 g hiv泵入抗血小板 阿司匹林100mgqd 氯吡格雷75mgqd抗凝 低分子肝素0 6mlHQ12h硝酸异山梨酯10mgtid 单硝酸异山梨酯50mgQn辛伐他汀 20mgQnACEI 咪达普利2 5mgqd 受体阻滞剂 比索洛尔2 5mgqd醛固酮受体阻滞剂 螺内酯20mgqd降糖药 诺和龙30R早20IU 晚10IU 皮下注射 ACS合并急性心衰的治疗 静脉硝酸酯的优势 1 扩张体循环的静脉血管 有效降低心脏的前负荷 从而减轻肺水肿 2 扩张体循环的动脉血管 有效降低心脏的后负荷 增加心脏搏出量 3 扩张冠状动脉 改善心肌供血 改善心功能 4 不良反应少 过量时降低血压 窦性心动过速或过缓 ACS合并急性心衰的治疗 静脉硝酸酯的应用 1 随机对照研究的结果 急性肺水肿 PaO2 90 A组 常规剂量利尿剂 大剂量静脉硝酸酯 B组 大剂量利尿剂 小剂量静脉硝酸酯 Lancet1998 351 389 93 冠脉造影结果 ACS合并急性心衰的治疗特色 1 针对ACS的药物治疗抗血小板药 阿司匹林 氯吡格雷抗凝药 肝素 低分子肝素药物溶栓治疗 在溶栓时间窗 12h 内的STEMI硝酸酯 静脉或口服 收缩压不低于100mmHg 他汀类药物 ACS合并急性心衰的治疗特色 2 针对冠脉病变的非药物治疗 血运重建急诊PCI 针对STEMI 出现缺血症状12小时内 发生心源性休克和严重心衰时 择期PCI 出院前的无创运动试验有心肌缺血的中高危表现 自发性或轻微活动即诱发的心肌缺血者急诊外科手术 CABG 左主干或三支病变CABG 室间隔修补 室间隔穿孔择期外科手术 左主干或三支病变CABG 或 左室成形术 或 二尖瓣成形 ACS合并急性心衰的治疗 3 改善心衰预后的治疗 神经内分泌拮抗剂 受体阻滞剂 AMI无禁忌症时24小时内开始用 抗心肌缺血 减少猝死 伴心衰时在心衰稳定后尽早用 ACEI或ARB 前壁心肌梗死 有心衰者 EF低于40 者 无禁忌症者 24小时内开始使用ACEI ACEI不能耐受时用ARB替代 醛固酮受体阻滞剂 在EF低于40 或有症状的心衰 在已经用 受体阻滞剂和ACEI或ARB且无禁忌症者