血栓性血小板减少性紫癜.yaoppt课件

2016 02 血栓性血小板减少性紫癜 thromboticthrom bocytopenicpurpura TTP 简介 TTP是一种弥散性血栓性微血管病 临床上以典型的 三联征 为多见 三联征 五联征 血小板减少 微血管病性溶血性贫血 多变的神经系统症状和体征 肾损害 发热 学习目的 起病急骤 病情凶险 属于急危重症 不及时治疗 病死率达90 临床上易延误诊治的疾病 需提高对该病的认识 流行病学 罕见 发病率2 8 百万 育龄期中年女性多见 TTP首次报道 病例 女性 16岁 乏力 面色苍白 紫癜和偏瘫等症状 14天后因心脏衰竭死亡 病理活检 全身多处器官 包括肾脏 终末微动脉和毛细血管透明血栓形成 1924年 Moschcowitz 发病机制 中心问题 血管内皮损伤vonWillbrandFactor 血管性血友病因子 vWF 异常vWF裂解蛋白酶 vWF CP ADAMDTS13 缺乏及活性缺陷 发病机制 中心问题 血管内皮损伤vonWillbrandFactor 血管性血友病因子 vWF 异常vWF裂解蛋白酶 vWF CP ADAMDTS13 缺乏及活性缺陷 ADAMDTS13 凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金属蛋白酶家族新成员 adisintegrinandmetalloproteinasewiththrombospodintype1motif ADAMTS13 一种锌和钙依赖性蛋白酶 基因位于9q34 主要由肝脏产生 可以结合在内皮细胞表面 主要功能是裂解UL vWF TTP发病机制及分类 遗传性 ADAMDTS13基因突变 酶活性降低或缺乏 常在感染 应激 妊娠等诱发因素作用下发病 获得性 特发性 体内存在抗ADAMDTS13自身抗体 抑制物 酶活性降低 主要的临床类型 继发性 因感染 肿瘤 自身免疫性疾病 造血干细胞移植等因素诱发 发病机制复杂 预后不佳 基本病理改变 小血管中广泛透明血栓形成 一系列病理改变及临床表现 主要为血小板组成 含有vWF及极少量的纤维蛋白原 纤维蛋白 微血管栓塞 病理改变 临床表现 微血栓形成 血小板消耗性减少 继发出血微血栓形成 微血管狭窄a 影响红细胞顺利通过 红细胞变形 损伤 破碎 微血管病性溶血性贫血b 影响血液供应 受累组织器官功能障碍 损害 CNS异常 肾损害 多脏器微血栓形成 TTP临床表现 1 血小板减少 100 出血 皮肤 黏膜为主 重者内脏 颅内 2 微血管病性溶血性贫血 100 乏力 苍白 可伴黄疸 肝脾大 3 神经系统症状和体征 多变性 发作性 63 头痛 意识障碍 谵妄 失语 视力障碍 惊厥 偏瘫 局灶性感觉及运动障碍 4 肾损害 67 蛋白尿 血尿 管型尿 血尿素氮及肌酐升高 重者急性肾功能不全 5 发热 24 低中等程度发热 辅助检查 血常规 血小板计数显著血红蛋白 正细胞正色素性贫血 外周血涂片 见异形红细胞及碎片 1 网织红细胞计数骨髓象 代偿性增生 以红系为主 粒 红比值下降 巨核细胞数量正常或增多 可伴成熟障碍 辅助检查 血液生化检查 1 溶血表现 游离血红蛋白胆红素 结合胆红素结合珠蛋白下降2 脏器受累表现 乳酸脱氢酶 LDH 血肌酐 尿素氮心肌酶 辅助检查 凝血功能 APTT PT 纤维蛋白原多正常 偶有纤维蛋白降解产物轻度升高 Coombs试验 尿常规 尿胆原阳性 血尿 蛋白尿 管型尿 头CT MRI 心电图 心彩 胸腹骨盆CT肝炎病毒学 HIV筛查 甲功 抗体检测 肿瘤标志物 早孕排查 实验室检查 ADAMTS13活性及抑制物检测 遗传性TTP ADAMTS13活性缺乏 5 特发性TTP 活性缺乏 抑制物阳性继发性TTP 活性无明显变化基因检测 结果解读 ADAMTS13活性 5 ADAMTS13抑制物阳性 确诊TTP 与HUS进行鉴别诊断的特异性达90 ADAMTS13活性 5 40 可见于多种非TTP疾病 ieITP 尿毒症等 诊断要点 1 具备TTP临床表现 2 实验室检查 贫血 血小板计数显著降低 外周血涂片红细胞碎片增高 血清游离血红蛋白升高 乳酸脱氢酶升高 凝血功能正常 Coombs试验阴性 3 血浆ADAMTS13活性显著降低 ADAMTS13抑制物检出 部分患者正常 4 排除 HUS DIC HELLP综合征 Evans综合征等疾病 2012年血栓性血小板减少性紫癜中国专家共识 鉴别诊断 TTP治疗 罕见 目前尚未形成统一 依据 2012年中国TTP专家共识2013年英国血液学杂志 血栓性微血管病诊治指南 治疗原则 凶险 病死率高 早诊断 早治疗1 根据其病理基础 首选血浆置换 去除ADAMTS13抗体 清除大分子vWF 危急时输新鲜冰冻血浆及药物治疗 2 谨慎输注血小板 仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用 具体治疗 血浆置换免疫抑制治疗人免疫球蛋白脾切除对症支持治疗 血浆置换 血浆置换前 病死率90 血浆置换后 死亡率降至15 30 首选治疗方法 注意液体量平衡 肾功能衰竭者 可联合血液透析治疗 血浆置换 推荐血浆置换量 全部血容量的1 0 1 5倍 应用新鲜冰冻血浆 约2000ml 次 40 60ml kg 每日1 2次 直至症状缓解 PLT及LDH恢复正常 逐渐延长置换间隔 逐渐停止 暂无条件行血浆置换 可输新鲜冰冻血浆 20 40ml kg d 治疗有效者 血小板计数升高 神经系统症状改善 LDH水平降低 继发性TTP血浆置换常无效 治疗原发病为主 具体治疗 血浆置换免疫抑制治疗人免疫球蛋白脾切除对症支持治疗 免疫抑制剂治疗 糖皮质激素甲泼尼龙200mg 天静脉输注3 5天 后过渡为泼尼松1mg kg d 病情缓解后逐渐减量至停用 长春新碱减少自身抗体产生 伴抑制物的特发性TTP 免疫抑制治疗 抗CD20单抗 利妥昔单抗 美罗华 推荐剂量 每周375mg m2 连续应用四周 主要针对复发难治TTP 清除体内ADAMTS13抑制物 自身抗体 减少复发 具体治疗 血浆置换免疫抑制治疗人免疫球蛋白脾切除对症支持治疗 静脉用人免疫球蛋白 提取于健康人血浆 适于血浆置换无效或多次复发者 400mg kg d 连用五天 具体治疗 血浆置换免疫抑制治疗人免疫球蛋白脾切除对症支持治疗 脾切除 脾是人体重要的免疫器官 是自身抗体产生的场所 复发 难治病例可考虑切除脾脏 一个回顾性分析中 33例难治 复发性TTP进行了脾脏切除 其10年无复发生存率为70 具体治疗 血浆置换免疫抑制治疗人免疫球蛋白脾切除对症支持治疗 对症治疗 贫血 输红细胞 根据需要 尤其心脏受损 抗血小板 阿司匹林75mg dpo PLT 50 109 L 补充叶酸 5mg dpo 预防血栓 低分子肝素 PLT 50 109 L 除非危及生命的出血 否则不予输血小板 预后 血浆置换以前 病死率90 即使实行血浆置换 报道的死亡率仍15 30 复发 完全缓解30d后再发生TTP临床表现 约30 多于1年内发生 随着时间的推移 复发率降低 复发性TTP死亡率明显低于初发者 妊娠是否会引起病情复发 是值得关注的问题 临床研究证实 大部分妊娠是安全的 我院首例TTP 王某某 男 39岁1994 9 10入院主诉 乏力 头晕 黄疸 皮肤瘀斑12天辅助检查 Hb74g LPLT7 109 LRct升高外周血见有核红细胞胆红素升高 以结合胆红素为主Coombs试验 主治查房诊断 1 溶血性贫血2 血小板减少性紫癜治疗计划 泼尼松15mgTidpo慎重输血 主任查房 1994 9 14病程记录 头晕 乏力 少言懒动 偶有答非所问 我院首例TTP 仍诊断伊文氏综合征 需警惕TTP 1994 9 15结合血小板减少 贫血 发热 神经症状 尿蛋白 2 诊断TTP输血浆600ml1994 9 155pm意识恍惚 轻度躁动1994 9 16血浆置换 中心血站2000ml 1994 9 17血浆置换 嗜睡状态 1994 9 18清醒1994 9 19血浆置换1994 9 20血浆置