胆石症知识课件

胆石症 基本资料 姓名 吴小兰性别 女年龄 33岁床号 0729住院号 00987791学历 高中籍贯 安徽 病史介绍 现病史 患者6月前无明显诱因下出现右上腹痛 为持续性绞痛 数小时后缓解 后患者反复出现右上腹隐痛 伴腰背部放射痛 无恶心呕吐 无寒战 头晕和头痛 无腹泻便秘 入科时T36 7 P82次 分R19次 分BP120 70次 分 查体 腹平软 未见腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 肝脾肋下未及 右上腹轻压痛 墨菲氏征阴性 病史介绍 既往史 既往体健 否认食物药物过敏史 否认肝炎 结核等传染病史 否认重大手术 外伤史 否认输血史家族史 父母体健 否认家族遗传史婚育史 已婚月经史 经期量正常 持续5 7天不等 无血块 经前无不适 辩证施护 从四诊来看 患者右上腹阵法性胀痛 胸闷 舌淡红 苔薄黄 脉弦符合肝气郁结发病特点 本患者可参照中医 胁痛 范畴辩证 肝郁气滞而气机不畅 经脉不利 故胁肋胀痛 或流窜作痛 肝郁而失条达之性 不能调节情志 则情绪忧郁而不喜叹息 横逆犯胃 胃气上逆 则纳呆食少 脘闷嗳气 舌淡红 苔薄黄 脉弦均为肝郁气滞之象 综观脉症 病位在肝脏 病性以实为主 预后良好 辅助检查 1 CT示 胆囊积气2 B超示 胆囊结石 胆囊炎 入院处置 介绍病区环境 主管医生 主管护士 医嘱予 二级护理 普食 完善相关检查 择期手术 向患者进行术前 术后宣教 准备病历 术前护理诊断 不适 知识缺乏 出院计划 术前护理诊断 不适 依据 患者自诉不适 如腹部疼痛 因素 与疾病有关目标 患者不适缓解 措施 1 安排舒适的环境 指导患者放松心情 家属陪护 协助患者日常生活 及时评估 2 疼痛时可取右侧卧位3 安排手术评价 患者诉不适缓解 术前护理诊断 知识缺乏 依据 患者的文化水平相对较低及对疾病相关知识不了解因素 患者未接触相关疾病 目标 患者术前晚能说出疾病的相关知识及术前的相关注意事项措施 1 给患者及其家属分发入院 疾病 术前 术后宣教单 2 介绍与疾病 手术 术前和术后护理的相关知识 3 积极完善术前准备 遵医嘱予备皮 抽血 心电图 正确更换手术衣裤 去除身上金属物品 指导患者练习床上大小便 手术包准备 4 及时评估患者对疾病及术前准备的掌握情况 评价 患者术前一天能向护士复述疾病相关知识及术前相关注意事项 术晨能准确无误的做好术前准备 术前护理诊断 出院计划 目标 掌握出院带药口服方法 伤口护理及注意事项 学会自我给药 护理措施 1 注意保护切口 7天内不能洗澡或弄湿 2 指导复诊时间中药食用方法 3 进食蔬菜 水果清淡食物评价 患者已基本掌握出院带药口服方法 伤口护理及注意事项 学会自我给药 病程进展 1月18号在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术 术后安返病房 神志清 呼吸平稳 测得T36 5 R19次 分 BP139 80mmhg P88次 分 自诉切口疼痛 评分2分 无恶心呕吐 切口敷料包扎妥 干洁 予活血化瘀止痛贴外用 带回腹腔引流管一g根 固定妥 引出血性液体5毫升 医嘱予一级护理 禁食6小时后改半流 心电监护 止血补液对症治疗 1月19号改二级护理 半流饮食 肛门已排气 家属陪护下下床活动 术后护理诊断 1 不适2 潜在并发症 非计划拔拔管3 潜在并发症 出血 胆瘘 感染 二氧化碳潴留 高碳酸血症 术后护理诊断 不适 依据 患者术后回病房时自诉不适 如疼痛 烦渴 引流管 因素 与手术 全麻气管插管 留置引流管 暂不能进食有关目标 患者不适缓解 措施 1 安排舒适的环境 指导患者放松心情 家属陪护 协助患者日常生活 评估 2 遵医嘱使用止痛药及活血化瘀止痛贴 及时观察效果 3 血压平稳后取舒适卧位 适当床上翻身活动 及时擦除汗液 温水漱口 4 禁食6小时后可进食清淡温热食物 如稀饭等评价 患者术后第二天诉疼痛不适缓解 术后护理诊断 非计划性拔管 依据 患者在病情不能拔管的情况下自行或者不慎将管道拔出 因素 1 患者自觉不舒适 不配合治疗有关 2 与导管固定不妥有关 3 翻身或起床活动室不慎将管道拔出 目标 患者能配合治疗 正视导管的重要性 妥善固定 未发生意外拔管措施 1 术后回病房妥善固定导管 做好标记 2 及时巡视病房 3 向患者及家属说明导管的重要性 告知病人及家属如何正确安置导管 取得配合 4 若患者不慎将管道拔出 及时通知医生 并配合处理 安慰病人 评价 未发生意外拔管情况 术后护理诊断 潜在并发症 出血 胆瘘 感染 二氧化碳潴留 高碳酸血症 护理措施 1 观察患者生命体征变化并记录 2 观察患者切口敷料 如有渗液过多时及时通知医生 3 观察引流液的量 颜色 性状并记录 定时挤压引流管 保持通畅 根据医嘱医嘱应用止血药 巴曲亭 4 卧床时适当抬高床头 促进引流液的引出 5 观察患者腹部体征及主诉 持续给氧 6 告知患者保持切口敷料干洁 评价 患者术后未出现相关并发症 健康教育 饮食 1 养成良好饮食习惯 以清淡 易消化 低脂饮食为宜 忌暴饮暴食 2 不可饮酒和进食辛辣食物 宜多吃萝卜 青菜 豆类 豆浆等副食 此外 还因补充一些水果 果汁等 以弥补炎症造成的津液和维生素的损失 3 随着身体的恢复 逐渐增加油脂摄入量 但要以不出现腹痛 腹泻等症状为前提 4 大约需要半年才能恢复接近正常人的饮食 健康教育 运动 1 生活起居有规律 保证足够的睡眠 畅情志 防风寒 防外感 2