肥厚型心肌病课件

肥厚型心肌病 HypertrophicCardiomyopathy HCM 赵燕 研究历史 HCM第一例的报道出现在一个多世纪以前 20世纪50年代晚期开始进行系统研究 最显著的特点 心肌不对称性肥厚 无主动脉狭窄 高血压等可致心肌肥厚因素 以室间隔受累为主 左心室无扩大收缩功能的表现增强另一独特表现 主动脉瓣下区域的动力学压力阶差 并将左心室分为心尖部高压区和主动脉瓣下低压区 存在流出道压力阶差者约占1 4 HCM典型特征 心脏血流动力学负荷与心肌肥厚程度不相符 流行病学 病因 遗传学 至少50 的家族性HCM是常染色体显性遗传 几乎所有散发病例都是有自发性突变引起 目前为止共发现至少有10种基因与之相关 因此确诊一例HCM后 因对其家族中上 中 下三代人进行筛查 20岁以前 每12 18个月检查一次 20岁以后 每5年检查一次 超声心动图 病理学 大体标本放大50倍 室间隔 VS 与左心室 LV 游离壁厚度不成比例 组织学标本 细胞肥大 且排列紊乱 组织学标本 严重的壁内冠脉异常 管壁严重增厚官腔明显狭窄 组织学标本 健康心肌的正常组织结构 心肌细胞排列整齐伴少量间质纤维化 苏木精和伊红染色 肥厚型心肌病 显示心肌细胞 红色 显著延长和排列紊乱伴间质纤维化 蓝色 增多 病理生理学 HCM引起血液动力学障碍的原因 室间隔肥厚使左室流出道变窄 收缩中晚期左室流出道血流速度加快 拖曳二尖瓣前叶移向间隔部 即二尖瓣前叶收缩期前向运动 导致左室流出道狭窄加重 伴有二尖瓣关闭不全 左室流出道压力阶差不一定存在于所有HCM中 静息时 30mmHg为有意义的梗阻 多数HCM患者均存在心脏舒张功能异常 与是否存在左室流出道压力阶差及有无临床症状无关 临床表现 绝大多数无症状或症状较轻 常在一级亲属筛查中被发现 不幸的是 其首发症状可能是猝死 年龄 40 50岁发现的较多 激烈运动与过度劳累时易出现晕厥和猝死 应尽早发现并避免此类活动 因此HCM患者禁止竞技性体育活动 临床症状 呼吸困难 最常见 由舒张功能不全所致 近90 有症状患者可见 心绞痛 3 4的有症状患者中可出现 乏力 疲倦 机体供血不足 晕厥及晕厥前驱症状 瓣下狭窄及回心血量减少使心输出量不足所致 心律失常及用力等因素可加重之 儿童与青少年发生晕厥与晕厥前驱症状多预示猝死危险增加 其它 心悸 阵发性夜间呼吸困难 充血性心衰 眩晕等相对少见 自然转归与预后 HCM临床过程变化不一 许多患者症状缺如或轻微 病情稳定 可长达5 10年保持良好状态 HCM的年病死率接近1 儿童猝死风险较高 可高达6 5 10 可发展为扩张型心肌病 有1 4诊断为HCM的患者存活超过75岁 猝死 HCM死亡的最常见原因 约占50 可为HCM首发表现 大部分猝死发生于青少年 但猝死并不局限于青少年 HCM终末期发病机制假设 功能改变 心肌耗氧量增加 同左心室严重肥厚相比 心肌毛细血管密度降低 舒张期室壁张力增加 冠状血管阻力增加 导致左心室舒张异常 充盈受损 猝死高危因素 先前发生过心跳骤停或持续性室性心动过速 反复发作的非持续性室性心动过速 首次确诊年龄 30岁 尤其是左室严重肥厚 室壁厚度 30mm 有HCM猝死家族史 运动后血压反应异常 尤其在 50岁的患者中 存在与猝死发生增加有关的遗传异常 处理流程 药物治疗 受体阻滞剂 缓解心绞痛 减少晕厥及晕厥前驱症状 受体阻滞剂减少因运动所致的左室流出道梗阻 减少心肌耗氧量以及潜在的抗心律失常作用 尚无证据表明能减少HCM病人的猝死 关于 受体阻滞剂疗效的报道差异很大 约有1 3至2 3的病人症状改善 药物治疗 钙离子拮抗剂 主要有维拉帕米 硝苯吡啶和硫氮卓酮 减少肥厚心肌细胞内的钙离子超负荷状态 减轻收缩功能及舒张功能异常 提高舒张期心室充盈量及充盈压 某些 受体阻滞剂无效的病人改用维拉帕米后可使症状得到改善 初始剂量为240 360mg 天 可增至480mg 天 但维拉帕米可使窦性心律受抑 阻断房室传导 舒张血管 负性肌