硝酸酯类药物及其进展课件

空军总医院心内科于心亚 硝酸酯类药物的研究及应用进展 1768年英国皇家医学院医师WilliamHeberder首次描述了心绞痛的症状1847年合成炸药 硝酸甘油1867年首次应用亚硝酸异戊酯吸入治疗心绞痛1879年WilliamMurrell首次应用硝酸甘油治疗心绞痛 论文发表在Lancet杂志1950年增加了用于预防心绞痛发作的适应症1970年开始用于新的适应症 心力衰竭 心肌梗死 硝酸酯简史 7 1980年发现硝酸酯新的药理作用 抑制血小板聚集改善血粘度使缺血性损伤的心肌代谢恢复正常抑制血管平滑肌增生8 1987年发现硝酸酯细胞水平的作用机理 硝酸酯是EDRF的前体药物硝酸酯所产生的NO能替代EDRF9 1999年在德国柏林举行 硝酸酯120年 大会 纪念其临床应用120周年 硝酸酯简史 静脉扩张 前负荷降低 动脉扩张 后负荷降低 硝酸酯类 心脏做功心肌耗氧 心肌缺氧缓解 直接扩冠 预防痉挛 硝酸酯类 改善了心内膜下血流 心外膜血流的比值 扩张含有完整的SMCsAS心狭窄血管的管径 扩张侧枝循环 减少血小板聚集 硝酸酯类药物的作用机理 硝酸酯类药物的作用机理 平滑肌细胞 有机硝酸盐 R O NO2 R O N O R S N O L 精氨酸 NO 内皮舒张因子 EDRF EDNO NO 鸟苷酸环化酶 Nitrosothiol 亚硝基硫醇 GTP cGMP R SH 刺激 内皮细胞 EurHeartJ 1991 NO 鸟苷酸环化酶 GTP cGMP EDRF的血管保护作用 EDNO是内皮依赖性血管舒张的主要介导分子 发挥舒张血管 调节组织灌注 防止血管痉挛 冠脉肺动脉脑动脉 降低血压和维持心输出量的作用 与内皮细胞产生的前列环素 PGI2 和血小板产生的NO一起 协同抑制血小板的粘附 集聚和激活 抑制血管平滑肌细胞向内膜的迁移和增殖 使内膜保持非增殖状态 防止动脉硬化斑块的形成和发展 一 与心肌收缩功能不足的关系心力衰竭时 NO可能通过下列途径增加释放 TNF IL 2和IL 6通过激活cNOS 使NOSmRNA在心肌细胞表达增多 炎性因子可使心肌细胞iNOS活性明显提高 可能与心衰患者心肌收缩功能不全有关心衰时NO代偿性增多 对抗内皮素 血管紧张素等的血管收缩作用而降低外周阻力 过量具有细胞毒性作用 可影响组织细胞的能量代谢 二 与动脉粥样硬化的关系NO通过抑制血小板粘附聚集 血栓形成和减少血管通透性 抑制AS的发生和发展 危险因素导致内皮功能受损 减少内皮NO释放 抗AS功能减弱 NO通过影响白细胞粘附分子CD11 CD18的活性或抑制其表达 从而抑制白细胞粘附于血管内皮 NO很可能通过cGMP诱导机制 抑制SMC的分裂和增殖 减少胶原纤维 弹力纤维的产生L arg能恢复损伤的内皮功能 提高血管对硝基扩血管物质的敏感性 三 冠状动脉痉挛 CAS NO具有很强的扩张血管作用 eNOS的正常结构和功能是维持冠状动脉正常舒缩状态的重要条件 CAS患者存在eNOS基因的缺失或突变 其表达减少 冠脉局部eNOS的活性及含量下降 NO合成减少 硝酸酯在心绞痛的应用 通过扩张静脉降低前负荷 通过降低外周动脉阻力减轻后负荷抑制血小板聚集 增加冠脉灌注 包括缺血部位 逆转冠脉痉挛 硝酸酯类药物分类 硝酸甘油 NTG 二硝酸异山梨醇 ISDN 缓释胶囊 缓释片剂 普通片剂 嚼服片剂 异舒吉等 单硝酸异山梨酯 ISMN 缓释片剂 普通片剂 依姆多 异乐定等 硝酸酯临床应用指征 心肌缺血 稳定性和不稳定性心绞痛 冠脉痉挛 无痛性心肌缺血 AMICHF 扩张动 静脉血管 降低前 后负荷控制血压 急诊 手术期高血压 老年收缩期高血压食管LES Oddi扩约肌运动障碍性疾病门脉高压症 降低门脉高压 预防出血 肺心病 肺动脉高压抗动脉粥样硬化 O O O O ISDN 5 ISMN 2 ISMN HO ONO2 O ONO2 OH O ONO2 ONO2 HepaticmetabolismofISDN ISDN 5 ISMN的药动学 硝酸酯特性 二硝酸异山梨醇 ISDN 肝代谢通过脱硝作用形成IS 2 MN 其余的ISDN脱硝转变成IS 5 MN 两种代谢物的比例为1 3 后者是最终的活性化合物 IS 5 MN血管活性较IS 2 MN低 即在同等血浆浓度下 IS 2 MN的降动脉压作用为IS 5 MN的2倍 IS 5 MN的药代动力学 较稳定 血浆浓度较高由于5位亚硝酸集团阻碍肝脏硝酸酯酶作用 形成游离的亚硝酸酯离子速率较慢较少 故毒性较低口服吸收完全 无明显首过效应 5 生物利用度高 清除半衰期长 心绞痛的治疗 休息药物治疗缓解症状硝酸甘油预防发作硝酸酯类 阻滞剂钙通道阻滞剂介入治疗和外科手术其他 阿司匹林 他汀类 稳定性心绞痛的治疗要素 AspirinandAnti anginaltherapyBeta blockerandBloodpressureCholesterolandCigarettesmokingDietandDiabetesEducationandExercise ACC AHA ACP ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南 1999 慢心稳定性心绞痛 缓解症状抗心绞痛 抗缺血 抗心绞痛药物联合使用 1 阻滞剂和硝酸盐有相加的抗心绞痛作用 阻滞剂降低心率时增加左室舒张期末容量 压力和室壁张力 硝酸盐减少静脉回流可减小心室容量硝酸盐倾向于增高交感神经张力 可能引起反射性心动过速 阻滞剂可抵消这种不利后果 阻滞剂引起的冠状动脉阻力增高可被硝酸盐缓解硝酸盐和钙拮抗剂合用 抗心绞痛作用增强 GibbonsRJ etal JAmCollCardiol1999 33 7 2092 197Hurst sTHEHEART 9ed McGraw Hill 1998 1583 1618 抗心绞痛药物联合使用 2 硝酸盐与钙拮抗剂合用治疗心绞痛的血流动力学基础 Hurst sTHEHEART 9ed McGraw Hill 1998 1602 急诊室发作缺血性胸痛时应含服NTG0 4mg 隔5 一次 最多3次 然后决定是否用静脉NTG静脉NTG的指征 缓解胸痛 控制高血压 改善肺淤血 急性心肌梗死 住院后于发病后的前48小时使用静脉NTG 缺血 心衰 HTN 48小时后再使用NTG IV PO等 的指征 反复发作胸痛或心力衰竭不缓解NTG的使用以不影响 B ACEI为前提 静脉硝酸酯类降低AMI后死亡 汇总分析 2042AMI 35 p 0 001 Lancet1988 死亡人数 UA NSTEMI UA NSTEMI 硝酸酯类和 阻断剂与利尿剂联合使用可用于治疗合并心绞痛的心力衰竭患者 1B V HeFTI 1986年 随机 双盲研究慢性心力衰竭患者使用药物 肼苯达嗪 二硝酸异山梨酸酯 H I 哌唑嗪 或安慰剂随访2年结果 H I与安慰剂相比降低2年病死率 RRR34 P 0 028 联合用药物组LVEF显著提高 哌唑嗪与安慰剂相比病死率无差别 V HeFT 1991年 随机 双盲研究入选804例慢性心力衰竭患者使用药物 依那普利 肼苯达嗪 二硝酸异山梨酸酯 H I 随访2 5年结果 依那普利改善生存率优于H I 病死率18 vs25 联合用药物组对提高左室射血分数及运动耐量较前者更好 细胞内耐药机理 有机硝酸酯生物转化受损细胞内巯基耗竭血管局部超阴离子产生增加血管局部内皮素产生增多目标酶鸟苷酸环化酶脱敏磷酸二酯酶活性增加 导致cGMP裂解增强 1 补充 SH供体2 并用ACEI或AT拮抗剂3 并用肼屈嗪 抑制NAD P H 氧化酶4 并用利尿剂5 小剂量使用 逐渐增量或使用长效制剂6 偏心 不对称 法或间歇法给药 每日应保持6 8小时血中 无 硝酸酯类药物 硝酸酯类的耐受性与对策 解决不良