机械通气ppt课件

机械通气 北京协和医院重症医学科王小亭 呼吸的生理作用 呼吸基本作用 氧输送的重要一环吸入氧呼出CO2氧是生命的基本需要与营养一起支持生命 产生ATPCO2H2O危重病人呼吸循环同时受累 呼吸治疗的策略 氧疗 促进呼吸功能恢复减少继发肺损伤预防相关感染 氧疗 三阶段学说 普通氧疗阶段机械通气阶段无创通气阶段有创通气阶段 Mechanicalventilation Physics基本概念并发症有创与无创 Physics Physics Flowxresistance Volume compliance Physics Flowxresistance Volume compliance Physics Flowxresistance Volume compliance Physics Flowxresistance Volume complianceplusbaselinepressure A PAW Physics Flowxresistance Volume compliance PEEP A PAW Physics Flowxresistance Volume compliance PEEP A PAW Physics 只能调节2个参数 压力Pressure流量Flow容量VolumeOthervariablebecomesadependentvariable Physics 如果时间先设置 只能调节一个参数 PressureVolumeFlow Thefunctionoftheventilator Maindeterminants Oxygenin FIO2吸氧浓度 meanalveolarpressurePEEP开放肺泡Re openalveoli减少分流 shunt Carbondioxideout ventilation RR呼吸频率 tidalvolume潮气量 Meanairwaypressure Time Pressure Time Pressure 增加潮气量increasethetidalvolume Meanairwaypressure Time Pressure Time Pressure 延长吸气时间Prolongingtheinspiratorytime Meanairwaypressure Time Pressure Time Pressure PEEP 吸气时间Inspiratorytime Setas ofrespiratorycycleI Eratio吸呼比呼气时间不能调节ExpiratorytimenotsetRemainingtimeafterinspirationbeforenextbreath 吸气时间Inspiratorytime 增加吸气时间Increasedinspiratorytime改善氧合Improvedoxygenation非生理UnnaturalpatternofbreathingDeepersedation需要镇静增加气体陷闭Increasedriskofgastrapping PEEP 改善氧合Improvesoxygenation增加平均肺泡压 meanalveolarpressure减少分流 shunting 并发症complications 呼吸机相关肺炎VAPNosocomialpneumonia呼吸机相关肺损伤Ventilator associatedlunginjury气体陷闭Gastrapping Ventilatorassociatedlunginjury 压力伤Highpressures barotrauma 容量伤Highvolumes volutrauma 剪切力Shearinjury Gastrapping 诱发因素Predisposingfactors 气流阻塞哮喘asthmaorCOPD呼气不完全longinspiratorytime expiratorytimeshort highrespiratoryrate absoluteexpiratorytimeshort largetidalvolume结果Effectsprogressivehyperinflationofalveoliprogressiveriseinend expiratorypressure intrinsicPEEP IntrinsicPEEP PEEPi Time Pressure PEEPe PEEPi Gastrapping 副作用Adverseeffects压力伤Barotrauma心血系统受累Cardiovascularcompromise Cardiovasculareffects 前负荷PreloadpositiveintrathoracicpressurereducesvenousreturnexacerbatedbyhighinspiratorypressureprolongedinspiratorytimePEEP Cardiovasculareffects 后负荷减低DecreasedafterloadduetodecreasedLVtransmuralpressure Cardiovasculareffects 后负荷减低DecreasedafterloadduetodecreasedLVtransmuralpressure 机械通气 无创通气阶段 与有创通气相同的地方减轻呼吸困难改善血气VitaccaM etal Physiologicresponsetopressuresupportventilationdeliveredbeforeandafterextubationinpatientsnotcapableoftotallyspontaneousautonomousbreathing AmJRespirCritCareMed2001 164 638 641 比较指标 DiaphragmenergyexpenditureLungresistanceandelastanceBreathingpatternDyspnea asmeasuredbyavisualanalogscale Arterialbloodgasmeasurements 与有创通气的不同 有无气管插管Bettertolerated关键 是否需要气管插管部分与完全支持通气落点 是否需要有创通气1是否需要气管插管进行辅助通气2是否完全支持通气 无创通气 桥桥桥桥 无创呼吸机的种类 NIV应用 EvidenceToSupportUseofNPPVforDifferentTypesofAcuteRespiratoryFailure ACCP CHEST2003 124 699 713 Strong multiplecontrolledtrials COPDexacerbationsAcutecardiogenicpulmonaryedema ImmunocompromisedpatientswithbilateralinfiltratesFacilitationofweaninginCOPDpatients 机械通气 有创通气阶段 1需要气管插管进行辅助通气2需要完全支持通气 Siemens900C PB760 Benett7200 PB840 Drager EvitaXL 有创机械通气 呼吸模式四阶段分析法则C A S循环论 呼吸模式四阶段分析法则 模拟生理1吸气触发2吸气相3吸呼切换4呼气相 吸气触发 有或无压力流量容量智能AUTO TRIGER 吸气相 容量目标 定容型压力目标 定压型混合目标 双重控制型呼吸间呼吸内 吸气相特点二元分析法 流速特点波形是否符合生理 易耐受起始流速快慢与肺泡复张压力特点气道压力是否恒定 安全与肺损伤气道平均压力大小与肺泡复张 吸呼切换 是否自主切换时间切换压力切换容量切换流速切换 自主切换自动切换 AUTO CYCLING C A S循环论 ControlAssistSupport Spontaneaus循环 据病人 自主 呼吸情况循环调节 C与A区别有无触发A与S区别是否自主切换 呼吸治疗策略 机械通气模式选择 什么病人需要 选什么模式 病人病情需要医生喜欢 熟悉护士喜欢 熟悉治疗选什么 脱机选什么 后面 ModesofVentilation SIMV VC PS 92 PSV 5 SIMV PC orBiPAP bilevel 3 AJCCAMERICANJOURNALOFCRITICALCARE September2007 Volume16 呼吸治疗策略 呼吸参数的调节 呼吸频率10 15次 分COPD和ARDS者例外 潮气量ALI ARDS病人 潮气量PatientwithoutALI 通常为1 1 5 2 COPD者可调至1 3 5反比通气则为1 4 1 吸呼时比 I E 成人一般为30 70L min调整流速病人的自主呼吸体质状况 病情安静 睡眠降低流速发热 烦躁 抽搐提高流速 吸气流速 Flow 长时间吸氧不超过0 5 0 6可能会发生氧中毒可从高浓度开始 根据PaO2逐渐下调 吸入气氧浓度 FiO2 压力触发时通常为1 3cmH2O流量触发则为2 5L min根据病人自主吸气力量大小调整 触发灵敏度的调节 吸气暂停时间 Pausetime 一般为0 0 6秒不超过1秒 吸呼切换的调节 固定 不可调可人为调节自动调节 报警参数的调节 保证安全保持安静注意 不同的呼吸机报警参数不同大多可调 最佳 最适PEEP 最好的氧合最好的顺应性最大的氧输送最低的死腔量最低的肺内分流最低的血管阻力最小的动态肺充气 最佳PEEP的选择方法 没有 压力一容积环测定PEEPARDS Net肺牵张指数法 测定第一拐点 LIP 二拐点 UIP 三拐点 三拐点C ARDSNettrials 肺复张策略 控制性肺膨胀CPAPPEEP递增法压力控制法吸气相打开肺组织呼气相应用PEEP维持肺开放 俯卧位通气 既往研究6小时或8小时机制促进引流肺泡复张背部通气改善 改善通气血流比减少心脏的压迫目前进展延长期俯卧位17 20hours 10days死亡率下降12 呼吸治疗策略 减少继发肺损伤减少VAP 全身炎性反应 支持 休息 有效气体交换 高氧损伤机械损伤 呼吸治疗策略 ECMO对呼吸的作用 传统策略VT12ml kg平台压 50cmH2O保护策略VT6ml kg平台压 30cmH2O 呼吸治疗策略 ECMO对呼吸的作用 AALAbridgetoXP Hoopes 2009 清醒ECMO 呼吸治疗策略 ECMO对呼吸的作用 高频通气 高频振荡非喷射原理ARDSCOPD和哮喘心胸外手术后人工通气由于医源性 呼吸机使用不当 抢救不当 造成的气体泄漏 气胸等 肺保护与复张的理想结合 呼吸治疗策略 重度ARDS治疗六步法 步骤1 实施肺保护性通气策略 测量气道平台压 如果30cmH2O 进入步骤2b 步骤2a 实施肺复张和 或 单独使用高PEEP步骤2b 实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤3 评价氧合改善效果 静态肺顺应性和无效腔通气 如果改善明显则继续治疗 如果改善不明显 则进入下一步 步骤4 给予吸入