感染內科簡介课件

感染內科簡介 ByR4林尚儀 Introduction 成員大家長 陳田柏教授 陳瑩霖教授主任 陳彥旭醫師主治醫師 蔡季君醫師 盧柏樑醫師 林蔚如醫師 陳惇杰醫師 張科醫師 謝効烝醫師 林俊祐醫師 郭政諭醫師 陳立遠醫師總住院醫師 陳季玉醫師 黃崇豪醫師 張雅婷醫師 林尚儀醫師 本科常見疾病 SkinandsofttissueinfectionBoneandjointinfectionFeverofunknownoriginTuberculosisOtherinfectionassociatedwithvectorsInfectiveendocarditisHIV AIDS Pneumonia Community acquiredpneumonia肺實質的急性感染 發生在未住院或住院未滿48小時之病人 病患胸部X光片上有新出現之浸潤 同時表現出急性感染的症 如發熱 體溫過低 發抖 出汗 新出現的 咳嗽 有痰或沒痰 痰色改變 胸部 適 氣促 其他非特定性症 疲倦 肌痛 腹痛 食慾差 頭痛 或聽診之 常 支氣管音 加上 或是局部囉音 Hospital acquiredpneumonia住院48小時後 或上次住院結束後14天之內發生之肺實質的急性感染 胸部X光片上有新出現或持續進展 24小時 之浸潤 同時以下條件至少有 項存在 1 發熱 體溫之上昇 1 或體溫 38 3 或 35 2 白血球上升 白血球之增加 原 值之25 或白血球 10 000 l或 3000 l 3 膿性氣管抽吸液或痰 革 氏染色呈現 25嗜中性白血球 低倍視野 100 Ventilator associatedpneumonia VAP為使用呼吸器48小時以後產生的院內肺炎 Healthcare associatedpneumonia HCAP肺炎病患有下 情況者稱之 在90天內曾在急性病醫院住院大於二天以上者 住在安養院或長期照護機構的患者 30天內接受針劑抗生素 化 傷口照護的病患 洗腎的病人 這些病患得到肺炎應考慮多重抗藥的菌株感染 Adaptfrom台灣肺炎診治指引2007 社區肺炎之嚴重 分類 CURB 65 齡 65歲 新發生的意 態混 BUN 20mg dl RR 30 分 血壓下 收縮壓小於90mmHg或舒張壓小於60mmHg 10 以上每項代表一分 最高五分 pneumoniaseverityindex Adaptfrom台灣肺炎診治指引2007 社區肺炎常 致病菌 Adaptfrom台灣肺炎診治指引2007 院內肺炎常 致病菌及相關 床病徵 Adaptfrom台灣肺炎診治指引2007 Softtissueinfection Cellulitisanderysipelas Similarsymptoms signsLymphangitis inflammationofregionallymphnodesVesicles bullae andecchymosesorpetechiaeDifferentsymptoms signscellulitis deeperdermisandsubcutaneousfatErysipelas theupperdermisandsuperficiallymphaticsaclearlineofdemarcationbetweeninvolvedanduninvolvedtissue MICROBIOLOGY Themostcommonpathogensbeta hemolyticstreptococciStaphylococcusaureus includingMRSAgram negativeaerobicbacilliOtherpathogensAnimalbites PasteurellamultocidaandCapnocytophagacanimorsusWaterexposure AeromonashydrophilaandVibriovulnificusClostridiumspeciesPelvicLND StreptococcusagalactiaePenetratingwound PseudomonasaeruginosaOthers Treatment ElevationtheaffectedareafacilitatesgravitydrainageofedemaandinflammatorysubstancesManagetheunderlyingconditiontineapedis lymphedema andchronicvenousinsufficiencyAntibioticstreatment NECROTIZINGFASCIITIS adeepseatedinfectionofthesubcutaneoustissuethatresultsinprogressivedestructionoffasciaandfatTypeImixedinfectionoccursaftersurgicalprocedures diabetes peripheralvasculardiseaseTypeIIamonomicrobialinfectioncausedbygroupAstreptococcus GAS Streptococcuspyogenes orMRSA Clinicalmanifestations Unexplainedpain whichincreasesrapidlyovertime maybethefirstmanifestationsofttissueinvolvementwithpainoutofproportiontoskinfindings andelevatedCPK Within24to48hours erythemamaydevelopordarkentoareddish purplecolor frequentlywithassociatedblistersandbullae Scoringsystem Atotalscore 6shouldraisethesuspicionfornecrotizingfasciitisascore 8washighlypredictive 75percent CRP 150mg L 4points WBC15 000to25 000 microL 1point or 25 000 microL 2points Hb11 0to13 5g dL 1point or 11g dL 2points Na1 6mg dL 2points Serumglucose 180mg dL 10mmol L 1point CritCareMed 2004Jul 32 7 1535 41 Management Whilesuspicion consideringimagestudyifnecrotizingfasciitisisconfirmed toperformaggressivesurgicaldebridementoftheinvolvedfasciaAntibioticstreatmentIntravenousimmuneglobulinHyperbaricoxygen FeverofUnknownorigin NewclassificationofFUO 1991 ClassicalFUO 38 3wk 2visitsor3daysinhospitalNosocomialFUONeutropenicFUOHIV associatedFUO EtiologyofFUO InfectionsAutoimmuneorrheumatologicdiseasesNeoplasmDrugfeverandothermiscellaneouscausesUndiagnosed ManagementofFUO DetailedrepeatedhistorytakingTravelhistory contacthistory sexualexposure medication socialhabit foodhistory localizationDetailedphysicalexaminationSkin mucosa lymphnode cardiacmurmur DRE SinusLaboratorytestsBUSroutine WBCclassification biochemistry CXRESR CRPSmear cultureSerology antigendetection PCRetc Therapeutictrial Associatedsymptoms signs AnimalexposureSystemicdiseaseSickfamilyOccupationChronologyIllicitdrug alcohol smokingAllergyTravelEvent procedure operationDrug Harrision sprinciplesofinternalmedicine 16th TuberculosisInfection Tuberculosis 結核菌是長1 10 m 寬0 2 0 7 m而 為彎曲的細長桿菌無鞭毛 無芽胞 無莢膜 有時呈現多形性 如近乎球形或長鏈 其細胞壁富於脂質而會妨礙色素的通過 因而 染色 染色時要以添加媒染劑之色素溶液 加溫染色 結核菌的染色一般推薦Ziehl Neelsen法 故又稱耐酸菌 acid fastbacilli 結核菌屬於偏性好氣菌 strictaerobes 發育最宜溫 為37 C 最宜酸鹼 pH為6 4 7 0 自 床檢體培養結核菌 一般常使用以全 為基礎的固態培養基 如 L wenstein Jensen LJ 培養基結核菌的分 速 很慢 大約每20小時分 一次 痰中結核菌在此培養基中孵養發育 經3 8週形成R型菌 傳染途徑 飛沫核 dropletnuclei 傳染帶菌的結核病患者常在吐痰或藉在公共場所講話 咳嗽 唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌 這些飛沫在塵埃中 乾燥後飛沫殘核飛揚飄浮在空中 直徑小於5 的飛沫殘核 可經由呼吸道到達正常的肺胞 造成感染 結核菌傳染最常發生在較親密的接觸者 常常發生在親近的人 或居住在同房屋者 何時開始治療新病人 臨床診治不曾接受過結核藥物治療或曾接受少於4週結核藥物治療的新病人 如符合以下條件之一 應考慮開立結核藥物 兩套痰耐酸菌塗片檢查陽性 且臨床懷疑肺結核的病人 痰結核菌培養陽性 且臨床懷疑肺結核的病人組織病理學或組織培養證實之肺外結核病人 不具以上條件的病人 安排各項檢查 給予廣效性抗生素治療 經蒐集完整臨床資料後 如認為仍須接受結核藥物治療 方可開藥治療 診療醫師應盡可能避免在缺乏臨床證據下 以嘗試性治療 therapeutictrial 為由給予結核藥物 所使用的廣效性抗生素應避免fluoroquinolone及aminoglycoside 極度重症的疑似結核病人 診療醫師可於驗痰結果未明時 先行給予結核藥物治療 Treatmentcourse INH RMP EMB PZA2個月 再INH RMP EMB4個月一般使用劑量 每日 INH 通常固定給予300mg 不依體重調整劑量RIF 50kg以上病人給予600mg50kg以下病人給予450mgEMB 20mg kgPZA 45kg以下病人給予1000mg46 75kg病人給予1500mg76kg以上病人給予2000kg Treatmentcourse 血液生化檢查 第0 2 4 8週 使用藥物前 第0週 應安排血液及生化檢查 建議項目如下 CBC AST ALT bilirubin uricacid BUN Cre 使用藥物後的第2 4 8週均應追蹤上項檢查 使用aminoglycoside病人應特別注意追蹤腎功能 聽力 及平衡能力 視力 辨色力檢查 每月 使用ethambutol病人 應按月檢查視力及辨色力 胸部 光檢查 新病人及再治病人 第0 1 2月及完治時 多重抗藥病人 每6個月 痰陽性病人最好每月追蹤驗痰直至陰轉為止 病人於完治時 應再安排驗痰 至少應符合世界衛生組織滿2個月 第5個月及完治時各2套驗痰的標準 DengueFever DengueFever 由蚊子 埃及斑蚊Aedesaegypti或白線斑蚊Aedesalbopictus 傳播的急性病毒性熱疾 而以高熱 頭部 肌肉 骨頭 關節的奇痛 後眼窩痛以及發疹為主要症狀 另有一種自1953年開始 發生在菲律賓 泰國 馬來西亞 新加坡 印尼 印度 斯里蘭卡 緬甸 越南等各地的奇異登革熱 主要侵襲3 10歲的兒童 以嚴重而可能致命的出血徵候乃至休克為特徵 所以稱登革出血熱 denguehemorrhagicfever DHF 或登革休克症候群 dengueshocksyndrome DSS 也有續發性登革熱 secondarydengue 之稱 致病原 Infectiousagent 由黃病毒科 Flaviviridae 黃病毒屬 Flavivirus 中的登革病毒亞屬所引起 在登革病毒亞屬裡共有四種登革病毒 它們依抗原性的不同分四型 流行病學 Epidemiology 全球登革熱發生的地區 主要在熱帶及亞熱帶有埃及斑蚊及白線斑蚊分布的國家 特別是埃及斑蚊較多之地區 包括亞洲 中南美洲 非洲及澳洲北部 以及部分太平洋地區島嶼 傳染方式 人被帶有登革病毒的病媒蚊叮吮而受到感染 發病前1天至發病後5天間 病人血液中有病毒活動 稱之為病毒血症期 viremia 台灣重要的病媒蚊為埃及斑蚊 Aedesaegypti 及白線斑蚊 Aedesalbopictus 病媒蚊經叮咬病毒血症期的病患8 12天後 則具有終生傳染病毒的能力 Maculopapularrashwithislandsparing 通報定義 Casedefinition 1 登革熱 突發發燒 38 並伴隨下列二 含 種以上症狀 1 頭痛 2 後眼窩痛 3 肌痛 4 關節痛 5 出疹 6 出血性癥候 hemorrhagicmanifestations 7 白血球減少 leucopenia 通報定義 Casedefinition 2 登革出血熱 下列四項皆需具備 1 發燒 2 出血傾向 符合以下一項以上 a 血壓帶試驗陽性b 點狀出血 瘀斑 紫斑c 黏膜 腸胃道 注射點滴處或其他地方出血d 血便 吐血 3 血小板下降 10萬以下 4 血漿滲漏 plasmaleakage 因微血管滲透性增加之故 須符合以下一項以上 a 血比容上升20 以上b 輸液治療後 血比容下降20 c 肋膜積水或腹水3 登革休克症候群 具備登革熱及登革出血熱疾病症狀 併有皮膚濕冷 四肢冰涼 坐立不安 脈搏微弱至幾乎測不到 Tourniquettest 1 Thetourniquettestisperformedbyinflatingabloodpressurecuffontheupperarmtoapointmidwaybetweensystolicanddiastolicbloodpressuresforfiveminutes Atestisconsideredpositivewhenthereare20ormorepetechiaepersquareinch 6 25cm2 ontheforearm Tourniquettest 2 Back Infectiveendocarditis DefiniteInfectiveEndocarditis2majoror1majorand3minoror5minor MajorCriteriaPositivebloodcultureViridiansstreptococciS bovisHACEK groupS aureusorenterococcuswithoutprimaryfocusfrom2separatebloodcultureIsolationofamicroorganismconsistentwithendocarditisin1 bloodcultures 12hr or2 allof3ormostof4bloodcultures with1standlast 1hrapartEvidenceofendocardialinvolvementonechoOscillatingintracardiacmassAbscessNewpartialvalvulardehiscenceNewvalvularregurgitation MinorCriteriaPredisposinglesionorIVdrugabuseFever 38oCVascularphenomena Arterialemboli septicpulinfarct mycoticaneurysm ICH conjunctivalhemorrhage JanewaylesionImmunologicalphenomena GN Osler snode Roth sspots rheumatoidfactorPositivebloodculturenotmeetingthemajorcriteriaorserologicevidenceofactiveinfectionwithanorganismthatcauseendocarditisEchocardiogramconsistentwithendocarditisbutnotmeetingthemajorcriteria NativeValveEndocarditis Streptococci 55 Viridansstreptococci75 Streptococcusbovis20 Elderly 80 60y o 1 3MalignantorpremalignantGIlesionColonpolyp coloncancerVillousadenomaS millericancausemetastaticabscessStaphylococci 30 S aureus5 10XthanSepidermidisS epidermidisusuallyinfectsprostheticvalveEnterococci 6 RecentGUmanipulation GUtraumaRelativeresistanttoPG shouldaddaminoglycoside EndocarditisinIntravenousDrugAbusers PathogenS aureus 50 Streptococciandenterococci20 Fungi mainlyCandida 6 Gramnegativebacilli usuallyPseudomonas 6 Only20 withpreviouslydamagedvalvesInfectionsiteTricuspidvalve50 PulmonarysepticemboliMurmursarefrequentlyabsentAorticvalve25 Mitralvalve20 Multiplevalve5 Onsetisusuallyacute ProstheticValveEndocarditis 10 20 ofcasesofendocarditisAorticvalve mitralvalveIntravascularprosthesisProstheticvalvePacemakerwireSuturematerialTheinfectionisusuallyonthesuturelineEarly onsetEndocarditis within60days 50 Staphylococci S epidermidis S aureus 15 Gram negativebacilli10 FungiValvulardysfunctionordehiscenceLate onsetEndocarditis 60days 1 3Staphylococci40 Streptococci HIVinfection HIVinfection PatientswithsuspectedHIVinfectionThrushUnexplainedweightlossorfeversUnexplaineddementiaGeneralizedl