急性非静脉曲张性上消化道出血诊治课件

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 赣南医学院第二附属医院急诊科 邱京彪 概述 急性非静脉曲张性上消化道出血是急诊科的常见病 随着内镜技术的普及和发展 ANVUGIB的诊治取得显著进步 定义 ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血 包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血 诊断 1 出现呕血 黑便症状及周围循环衰竭体征 急性上消出血诊断基本可成立 2 内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶 ANVUGIB可确立 3 下列可误诊 某些口 鼻 咽部或呼吸道出血被吞入 服用某些药物和食物引起黑便 对可疑可作胃液 呕吐物或粪便隐血试验 4 部分出血量大 肠蠕动过快也可出现血便 少数仅有周围循环衰竭征象 而无显性出血 不应漏诊 病因诊断 1 病因繁多多为上消化道病变所致 少数为胆胰疾患引起 最为常见 消化性溃疡 上消肿瘤 应激性溃疡 急慢性上消黏膜炎症 少见 食管贲门黏膜撕裂综合征 Mallory Weiss 综合征 胃粘膜恒径动脉出血 Dieulafoy病 食管裂孔疝等 全身疾病 感染 凝血机制障碍等 Dieulafoy病 溃疡 病因诊断 2 重视病历与体征在病因诊断中作用 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史 应激性溃疡有明确的创伤史 病因诊断 3 内镜是病因诊断中的关键检查应尽早24 48h进行 备好止血药物和器械 内镜检查禁忌证 HR 120bpm SBP30mmHg Hb 50g L等 应先纠正 仔细检查易遗漏部位 贲门 胃底 胃体垂直部 胃直小弯 十二指肠球部后壁及球后 病因诊断 4 内镜阴性患者的病因检查仍有活动性出血 应急诊选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影 明确部位和病因 必要时栓塞止血 出血停止 病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描 此特异性差 慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查 各种检查仍不能明确而出血不停 病急可考虑剖腹探察 术中可结合内镜检查明确出血部位 定性诊断 对内镜发现的病灶 只要许可 应直视下活检明确病灶性质 对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症 溃疡或恶性肿瘤的诊断 出血严重度与预后的判断 1 必要化验检查常规项目 呕吐物或粪便隐血试验 RBC Hb Hct等 为明确病因 判断病情和指导治疗 尚需凝血功能试验 肝肾功能 肿瘤标志物等 出血严重度与预后的判断 2 失血量的判断根据呕血或黑便量难以判断出血量 根据临床综合指标分为 大量出血 显性出血和隐性出血 根据血容量减少导致周围循环的改变来判断 轻度 中度和重度 见表 上消化道出血病情严重程度分级 出血严重度与预后的判断 3 活动性出血的判断提示出血停止 症状好转 脉搏及血压稳定 尿量大于30ml h 提示活动性出血 1 根据症状和化验情况判断 2 根据内镜检查溃疡基底情况判断 出血严重度与预后的判断 1 根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多 呕吐物呈鲜红或排出暗红血便 或伴有肠鸣音活跃 经补液周围循环无改善 或暂时好转而又恶化 CVP仍有波动 稍稳定又再下降 RBC Hb Hct继续下降 网织红细胞持续增高 补液与尿量足够的情况下 Bun持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血 出血严重度与预后的判断 2 根据内镜检查溃疡基底情况判断再出血出血性消化性溃疡的Forrest分级 出血严重度与预后的判断 4 预后的评估 1 病情严重程度分级 一般根据年龄 有无伴发病 失血量等指标分轻 中 重度 2 Rockall评分系统分级 出血严重度与预后的判断 Rockall评分系统分级高危人群积分5分 中危3 4分 低危0 2分 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统 治疗 80 的消化性溃疡出血会自性停止 但再出血或持续出血的病死率较高 应根据病情行个体化分级救治 推荐的诊治流程 失败 成功 成功 成功 失败 一 出血征象的监测 记录呕血 黑便和便血的频度 颜色 性质 次数和总量 定期复查RBC Hb Hct与BUN等 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管 观察出血停止与否 监测意识状态 P和Bp 肢温 皮肤和甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 尿量等 留置导尿CVP测定老年患者常需心电 SpO2 呼吸监护 二 液体复苏 立即建立快速静脉通道 并选择较粗静脉以备输血 最好能留置导管 补液先晶体液后胶体液 在补足液体下 如血压仍不稳 可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注 二 液体复苏 血容量补足征象 意识恢复 四肢末端由湿冷 青紫转为温暖 红润 肛温与皮温差减少 1 脉搏由快弱转为有力 SBP接近正常 脉差大于30mmHg 尿量多于30ml h CVP恢复正常 输血指征 A SBp30mmHg B Hb120bpm 三 止血措施 内镜下止血 首选 起效迅速 疗效确切 抑酸药物 1 推荐大剂量PPI治疗 奥美拉唑80mgIV 8mg h持续72h2 H2RA 可用于低危患者 止血药物 不作为一线用药 避免滥用 VitK1 抗纤溶药 云南白药 硫糖铝 冰冻去甲肾