血栓栓塞性疾病的诊断北京同仁医院课件

血栓栓塞性疾病 急诊处理策略 首都医科大学附属北京同仁医院付研 血栓栓塞性疾病的现状 高发病率高致残率 病死率全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病我国每年病死人数100万治疗不规范少预防 血栓分类 1 静脉血栓红色血栓 发生在血流极度缓慢或者停止之后 由纤维蛋白和红细胞组成 下肢静脉血栓 门静脉系统血栓 淤血表现 抗凝药 2 动脉血栓血栓类型早期多为血小板血栓 随后为纤维蛋白血栓 白色血栓 发生于血流速度较快的部位 如动脉 心室 主要由血小板组成 纤维素和红细胞含量相对较少 缺血表现 抗血小板药 世界范围内的主要死因 动脉粥样血栓形成 动脉粥样血栓形成 ACS的病理生理基础 ACS的疾病谱 ACS治疗的发展历程回顾 ACS的救治要点 院前急救 急诊室处理 再灌注治疗 药物治疗 并发症处理 二级预防 围手术期处理 院前急救 及时呼救症状发作5分钟未见缓解或恶化 应呼叫急救系统 ACC AHA指南推荐GRACEregistry 全球急性冠脉事件注册研究结果 大多数患者在症状出现2小时后才就诊 且10年间无很大变化尽可能救护车转运私家车转运 每300人中有约1人死在途中北京AMI注册研究 院前延迟时间平均为219分钟 其中患者延迟166分钟 转运延迟54分钟 仅32 8 由救护车送院 缩短院前延迟 STEMI患者的急诊转运与再灌注策略 急诊室处理 ACS的快速识别处理流程 缺血性胸痛患者 评价18导联心电图 心电图高度怀疑缺血 ST段下移T波倒置 ST段抬高或新发左束支传导阻滞 正常或非特征性心电图 有无缺性或梗死证据 入院 开始抗缺血治疗 留观 评价 治疗和监测 血清心肌标志物浓度 考虑UCG 有 无 观察12 24h 若出现ST段抬高开始再灌注治疗 出院 入院 评价溶栓禁忌症 开始再灌注治疗 目标 30min内开始溶栓或90min内开始急诊PTCA 入院时作常规血液检查 血脂 血糖 凝血功能 电解质 鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度 10min内完成 STEMI的诊断 急诊室处理 ACS的快速诊断 急诊室处理 ACS的快速诊断 不要遗漏不典型的ECG 超急期的 高大T波 S T普遍压低V1 6R波规律失常新的左束支传导阻滞原为倒立的T波突然直立右室梗死RV3 5后壁梗死V1 V7 9 急诊室处理 ACS的快速诊断 急诊应警惕AMI的特殊表现 胸痛症状不典型或AMI超急性期心电图改变不明显 造成误诊或漏诊的常见原因 急诊室处理 ACS的快速诊断 ACS急诊应鉴别的疾病 ACS危险分层的的临床意义 急诊室处理 ACS的危险评估 NSTEMI的评估 STEMI的危险评估对于STEMI患者应根据患者症状发作时间 心肌梗死危险 溶栓的危险和PCI相关的延误综合评估后选择最佳的再灌注治疗策略 急诊室处理 ACS的危险评估 ACS 急诊室处理 ACS的一般治疗 连续监测心律 准备好除颤 吸氧 最好是面罩 镇静安定酌情应用 止痛注射止痛药 标准化治疗抗血小板药及抗凝药物 硝酸酯类 受体阻滞剂 ACE I Ca拮抗剂 溶栓 PCI CABG等 病情交待及记录 STEMI应选择何种再灌注治疗 STEMI应选择何种再灌注治疗 STEMI应选择何种再灌注治疗 直接PCI治疗 溶栓治疗的首选条件 1 2 3 溶栓后冠脉再通的判断 NSTE ACS的药物治疗 常见血栓栓塞性疾病 静脉血栓栓塞症 VTE 肺血栓栓塞症 PTE 深静脉血栓形成 DVT 同一种疾病不同表现形式 PTE的常见临床表现 呼吸困难80 90 胸痛59 9 心绞痛样胸痛40 70 胸膜炎性胸痛4 12 咳嗽20 37 咯血11 30 心悸10 18 晕厥11 20 惊恐 濒死感55 症状 表现多样 缺乏特异性 有典型肺梗死三联症 呼吸困难 胸痛及咯血 的患者不足1 3 PTE的常见临床表现 体征 心动过速30 40 发绀11 16 发热43 颈静脉充盈12 湿啰音18 51 哮鸣音5 三尖瓣区杂音7 8 P2亢进23 胸腔积液24 30 DVT的临床表现 患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 提高PTE临床可能性判断 血栓形成条件及危险因素 高凝状态 肿瘤 肥胖 雌激素 家族史 炎性肠病 全身感染 肾病综合症 血栓形成倾向 血栓形成倾向 活化蛋白C抵抗 凝血酶原基因突变 抗凝血酶缺乏 肝素诱导性血小板缺乏 抗磷脂综合症 同型半胱氨酸血症 狼疮抗凝剂 PTE的常规筛查方法 动脉血气分析常表现为低氧血症 但超过20 患者PaO2正常 低碳酸血症 肺泡动脉血氧分压差增大 但15 20 已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常 心电图表现为右心室负荷过重 S Q T 征 V1一V3导联T波倒置 右束支阻滞 但这种改变通常与严重的PTE相关联 PTE的常规筛查方法 胸部X线平片多有异常表现 但缺乏特异性 最常见的为盘状肺不张 胸膜渗出和膈肌抬高 存在于15 45 的患者中 血浆D 二聚体 D dimer D 二聚体对PTE诊断的敏感性达92 100 但其特异性仅为40 43 左右 D 二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值 若其含量低于500 g L 可基本除外急性PTE PTE的影像学检查 超声心动图和周围血管超声检查 核素肺通气 灌注扫描 核素静脉造影 螺旋 电子束 CTPA 肺动脉造影 PAA 确诊方法 D 超声心动图 1 右心负荷过重 室壁运动减弱 同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象 提示或高度怀疑PTE 2 具备右室 左室比值大于0 5及三尖瓣返流峰速度大于2 5m s两项特征者 诊断PTE的敏感性为93 但特异性仅为81 3 右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PTE的特异征象 外周血管超声检查 1 下肢B型加压超声造影 US 有可能直接看到股静脉 腘静脉及探头对静脉的压迫情况 2 对于有症状的病人 加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高 分别为95 和98 3 作为临床DVT患者的最初检查 减少对肺部影像学检查的需要 核素肺通气 灌注扫描 如结果正常或接近正常时可基本除外PTE 如结果高度可能 对PE诊断的特异性为96 除非临床可能性极低 基本具有确定诊断价值 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损 并与通气显像不匹配 如结果为非诊断性异常 则需要做更进一步检查 包括选做肺动脉造影 螺旋CT与肺血管造影 螺旋CT能发现段以上肺动脉内的栓子 是PTE的确诊手段之一直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损 部分或完全包围在不透光的血流之间 轨道征 或者呈完全充盈缺损 远端血管不显影 敏感性为53 89 特异性为78 100 肺血管造影为PTE诊断的金标准与参比方法在所有非侵入性检查无明确结果的患者 可以选择肺血管造影肺血管造影的敏感性在98 以内 特异性介于95 98 PTE的辅助检查 PTE的临床表现分型 不能解释 的呼吸困难型 最常见 急性肺原性心脏病型 猝死型 多为中心肺动脉栓塞 肺梗死型 多为周围肺动脉栓塞 慢性栓塞性肺动脉高压型 急性PTE危险分层 临床表现 右心功能不全标志 心肌损伤标志 休克低血压低血压定义 收缩压40mmHg达15分钟以上 除外新出现的心律失常 低血容量或败血症所致低血压 超声心动图示右室扩大 运动减弱或压力负荷过重 螺旋CT示右室扩大 BNP或NT proBNP升高 右室导管示右室压力升高 心肌肌钙蛋白T或I升高 休克或低血压建议作为高危的分层标志 而其它指标用于进一步的亚族危险分层 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内 症状出现48小时内溶栓获益最大 溶栓治疗开始越早 疗效越好 PTE危险分层及相关治疗 危险指标 高危 15 溶栓或栓子切除术 无 右心功能不全 心肌损伤 休克 低血压 右心功能不全 心肌损伤 中危3 15 低危 3 早期出院或院外治疗 分层标准 预期的PE相关早期病死率 住院治疗 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程 不增加 阴性 寻找其他病因 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 高危PTE的急诊救治 监控的氧气治疗对缺氧的PTE患者有益 液体负荷疗法需审慎 一般所予负荷量限于500ml之内 若血压下降 可增大剂量或使用间羟胺 肾上腺素等 右心功能不全 心排血量下降 但血压尚正常的患者 可予多巴酚丁胺和多巴胺 早期血流动力学与呼吸支持 高危PTE的急诊救治 第一代 第二代 第三代 链激酶和尿激酶 无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高 阿替普酶 rt PA 特异性溶栓药半衰期短给药方法复杂 瑞替普酶 rPA 特异性溶栓药渗透性溶栓 溶栓速度更快半衰期较长 可静推给药 溶栓药发展历程 常用溶栓药物比较 注 2010版STEMI溶栓治疗中国专家共识 高危PTE的急诊救治 尿激酶 负荷量4400IU kg 静注10分钟 随后2200IU kg h 持续静滴12小时 另可考虑2小时溶栓方案20000IU kg 持续静滴2小时 链激酶 负荷量250000IU 静注30分钟 随后以100000IU h持续静滴24小时 用药前需肌注苯海拉明或地塞米松 以防过敏 rtPA 50 l00mg持续静滴2小时 注 每2 4小时测定1次PT或APTT 当低于正常值的2倍 即开始规范的肝素治疗 溶栓方案 rPA 10MU静脉推注一支 间隔30分钟后重复给药一次 注 每2 4小时测定1次PT或APTT 当低于正常值的2倍 即开始规范的肝素治疗 高危PTE的急诊救治 第三代溶栓药物 推注的速度更快 专一性更强 瑞替普酶 reteplase r PA 是t PA的缺失突变体 r PA包含天然组织型纤溶酶原激活剂 t PA 527个氨基酸中的355个氨基酸 突变导致半衰期延长至18min 缺少了与肝脏结合的受体 肝脏代谢的特异性减低 其血浆清除时间延长至18min 主要特点是半衰期长 适合静脉推注 用药方便 减少用药错误 可用于院前溶栓 r PA10MU间隔30min两次静注可更迅速 更完全 更持久的开通梗死相关血管 且给药方便 可静脉推注给药 90min冠脉造影通畅率 85 2 高于rt PA 77 2 中低危PTE的急诊救治 抗凝治疗 基本治疗 DVT的急诊治疗 一旦客观检查确定DVT诊断应立即开始抗凝治疗 如果临床高度可疑而诊断性检查延搁 在等待结果时就应开始治疗 诊断明确后继续治疗 对多数DVT患者不推荐常规应用静脉溶栓治疗 1A 主要的治疗方法是抗凝 常见血栓栓塞性疾病 缺血性脑卒中 AIS 与心房颤动动脉粥样硬化性血栓50 腔隙性梗死25 心源性栓子20 卒中病因众多 心房颤动是缺血性脑卒中的独立危险因素 15 20 的卒中由房颤引起 房颤的危害 心功能 心动过速性心肌病 栓塞 卒中占80 外周血栓栓塞占20 临床症状 Framingham研究年卒中率平均5 50 69岁为15 80 89岁为23 5 非瓣膜病房颤卒中率普通人群的2 7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2 3外周栓塞在下肢血管 其中上肢占15 肾动脉加内脏血管占15 房颤的发生率 GoAS etal JAMA 2001 285 2370 2375 60岁后每10年增加1倍 Framingham卒中风险评估 FSP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 累计卒中风险 随访时间 年 个体卒中风险 10年后 注 1磅 0 45392公斤 1英尺 2 54厘米 D AgostinoRBetal Stroke 1994 25 40 43 AIS急性期治疗策略 评价 诊断与接诊 0小时 急性期治疗策略 评价 诊断和接诊 紧急药物治疗 静脉溶栓 预防复发防止并发症 可能的药物治疗 动脉溶栓GPIIb IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法 0小时 0 3小时 3 8小时 8 48小时 AIS急性期治疗策略 静脉溶栓 0 3小时 溶栓方案 推荐静脉输注tPA 0 9mg kg 最大剂量90mg 其中总剂量的10 首次静脉推注 其余剂量在60分钟内静脉输注 1A 神经系统检查评估 tPA输液期间q15min 随后6小时q30min 直到治疗后24小时q4h 测量血压q15min2小时 q30min6小时 q1h到治疗后24小时 给予tPA前至治疗后24小时 应进行谨慎的降压治疗使收缩压低于185mmHg 舒张压应低于100mmHg C级 D 1 3 2 血管造影发现大脑中动脉闭塞 基线CT无早期严重梗塞征象 且能在症状发作6h内开始治疗的患者 建议应用tPA进行动脉内溶栓治疗 2C 急性基底动脉血栓形成 CT MRI检查未发现明显梗塞证据的患者 建议应用tPA进行动脉内溶栓治疗 2C 不适合溶栓治疗的急性卒中患者 不建议临床医师静脉输注或皮下注射全量抗凝药物 低分子量肝素或类肝素 推荐早期服用ASA160 325mg d AIS急性期治疗策略 可能的药物治疗 AIS急性期治疗策略 预防复发寻找和去除危险因素 房颤卒中预防 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿司匹林 复合抗血小板药 阿司匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华法林 复合抗血小板药物 华法林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 房颤类型与处理策略 房