大外科-围手术期患者血糖管理解决方案-2014.10.14【ppt课件】

围手术期患者血糖管理解决方案 泉州市第一医院普外科庄思目录 良好的血糖管理直接影响围手术期患者的预后 POCT血糖操作规范 已知DM 应激性高血糖 高血糖 正常血糖 低血糖 NGT 低血糖 控制良好的DM 成人住院患者血糖的构成 院内高血糖标准 AACE ADA ACP NHS 中国住院患者高血糖管理专家共识 住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平 7 8mmol L低血糖标准 血浆葡萄糖水平 3 9mmol L DunganKM etal Lancet 2009 373 9677 1798 807 童南伟 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 征求意见稿 中华医学会第十一次全国内分泌学学术会议论文汇编 7 8mmol L 3 9mmol L 除NGT外 均需要引起医生的关注 成人住院患者近80 出现血糖异常 中华医学会内分泌学分会 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 中华内分泌代谢杂志 2013 29 3 189 195 高血糖发生率 64 2 12 0 高血糖 随机血糖 10mmol L低血糖 随机血糖 3 9mmol L 76 2 围手术期患者血糖异常相当常见 5 21 34 的非糖尿病患者术后出现应激性高血糖2 3 近半数 25 50 糖尿病患者一生要接受一次外科手术1 高血糖是增加患者术后并发症发生率和病死率的危险因素 1 李强 等 中国实用内科杂志 2010 30 782 784 2 GanaiS etal ArchSurg 2007 142 1072 1078 3 MahidSS etal AnnSurg 2008 247 380 388 4 王昆卉 2013年河南外科现代护理理论与循证实践新进展学习班 营养学组分会场论文集 围手术期低血糖发生率为5 1 25 3 4 25 50 21 34 5 1 25 3 外科围手术期患者易发生高血糖 围手术期高血糖的发病机制 伍晓汀等 中国实用外科杂志 2012 32 2 123 125 中国成人围手术期住院患者高血糖管理目标 中国共识 中华医学会内分泌学分会 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 中华内分泌代谢杂志 2013 29 3 189 195 围手术期血糖监测及正确评估至关重要 术前 包括糖尿病及无糖尿病史患者 每日监测晨起 三餐前空腹及三餐后2小时血糖 10 术中 包括糖尿病及无糖尿病史患者 至少每小时监测1次血糖 对于术前血糖波动较大的患者 可半小时测定1次 术后 包括糖尿病及无糖尿病史患者 每2小时监测1次 血糖较平稳者 可每4 6小时监测1次 赵春临 等 肠外与肠内营养 2011 18 114 116 国 内外指南推荐住院患者进行血糖监测 对于绝大部分正常进食的住院患者 餐前和睡前需要应用便携式血糖仪进行床旁血糖监测1对于静脉输注葡萄糖的患者 应每隔30分钟 2小时进行一次血糖监测1 1 AACE ADAConsensusStatement ENDOCRINEPRACTICE 2009 15 4 1 16 2 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 16 38 3 2013年版中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 床旁毛细血管血糖监测是住院患者首选血糖管理方案2无糖尿病病史但入院血糖 7 8mmol L的患者要行床旁血糖定点监测 POC 24 48小时 若血糖始终高于7 8mmol L应持续POC监测并治疗干预2 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分 3 采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法 3 POCT规范对于血糖仪的10项要求 中华人民共和国卫生部 医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范 试行 2011 2011年1月10日卫生部医政司正式出台 医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范 适用于各级各类医疗机构采用各类便携式血糖仪进行非诊断性血糖监测 血糖检测的规范操作流程 14 用75 乙醇擦拭采血部位 待干后进行皮肤穿刺 采血部位通常采用指尖 足跟两侧等末梢毛细血管全血 水肿或感染的部位不宜采血 皮肤穿刺后 弃去第一滴血液 将第二滴血液置于试纸上指定区域 严格按照仪器制造商提供的操作说明书要求和操作规程 SOP 进行检测 测定结果的记录包括被测试者姓名 测定日期 时间 结果 单位 检测者签名等 出现血糖异常结果时应当采取的以下措施 重复检测一次 通知医生采取不同的干预措施 必要时复检静脉生化血糖 中华人民共和国卫生部 医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范 试行 2011 拜安捷2血糖仪操作过程 按下 向上拉 放入血糖试碟 盖上后盖 拉出手柄 推进手柄 用采血针扎手指 并轻轻按摩指端形成一滴血 将血样吸到血糖试纸上 显示检测结果 自动弃纸 偏差的来源 一 测试样本 全血 血浆 血清 样本的来源 动脉血 静脉血 毛细血管血 样本采集时间样本的量 过量 适量 不足 静脉采血添加剂的影响糖酵解血细胞比容范围 偏差的来源 二 患者的个体差异试纸保存不当餐后的影响血氧浓度内外源干扰物质使用者操作技术仪器的调码 样本来源 动脉血 静脉血 毛细血管全血动脉血由医生抽取主要来自股动脉静脉血由护士抽取主要来自肘正中静脉毛细血管血所获得的指端末梢血不单纯是毛细血管全血 而是微动脉 微静脉和毛细血管的混合血这三者的差别在于 所含的氧分压不同 动脉血通常 100mmHg 静脉血通常30 50mmHg 毛细血管血通常 50mmHg 所含的养分不同 如葡萄糖 氨基酸 维生素族等等 所含的代谢产物不同 动脉血最少 静脉血最多 毛细血管血介于两者之间 其它一些理化指标也不相同 如颜色 粘度 密度等等 样本采集时间 样本采集时间对于糖尿病人来说 即使是在很短的时间内 他们的血糖水平也会发生很大的波动 因此 在做对比实验时 样本采集后的时间显得十分重要 静脉血样最好在30分钟内被分析完成指血和静脉血采集时间间隔不能超过五分钟 空腹血糖时间掌握不准 前一餐饭后10 12个小时的血糖 样本采集时间 样本采集时间对于糖尿病人来说 即使是在很短的时间内 他们的血糖水平也会发生很大的波动 因此 在做对比实验时 样本采集后的时间显得十分重要 静脉血样最好在30分钟内被分析完成指血和静脉血采集时间间隔不能超过五分钟 空腹血糖时间掌握不准 前一餐饭后10 12个小时的血糖 糖酵解 糖酵解红细胞由于缺乏线粒体会靠消耗葡萄糖供给自己能量在室温的条件下 血细胞会以每小时7 10mg dL的速度消耗葡萄糖 HCT 45 对于全血血样来说 冷藏或是添加保护剂会减缓糖酵解作用 红细胞水平越高 则糖酵解作用越强 患者的个体差异 手指沾有酒精或沾有汗液 怕疼针刺浅 采集的标本以组织液为主 容易造成血糖偏低同一个人同时两次采血结果不一致 第一次患者由于疼痛产生紧张心理使得肾上腺素及去甲肾上腺素分泌增加 从而使第二次血糖瞬间升高产生差异 由于试纸在运输过程和仓库储存时 未满足试纸10 30摄氏度干燥避光的保存条件 特别是夏季炎热气候的影响 会导致试纸提前失效 引起检测结果的显著偏差 试纸保存不恰当 使用时 试纸在空气中暴露时间过长 或受到污染 导致试纸提前氧化 消毒用的酒精或水没有干透就进行采血 采血时用力挤压指尖 采血后用力挤压指尖以形成血滴 仪器操作不规范 1 指尖消毒时 错误地使用了碘酒 碘伏等含有碘成分的消毒剂 血样不足 在血糖仪屏幕出现血滴符号前加样 使用了静脉血加样或二次加样 开启一瓶新试纸时未及时更换调码卡 导致调码错误在开机状态下更换调码卡 导致更新调码失败操作时环境温度不在血糖仪正常工作温度范围内采血时挤压力度不同可含有少量细胞间