【医学ppt课件】主动脉瘤体外循环的经验介绍

阜外医院主动脉瘤体外循环的经验介绍 龙村 您有主动脉瘤体外循环的体验吗 有没有 0 30 已投票 0 您认为主动脉瘤手术最棘手的问题是什么 出血渗血神经并发症肾衰呼衰 0 30 已投票 0 TNDtemporaryneurologicaldysfuntion TND是指术后发生神经错乱 躁动 谵妄 反应迟钝或一过性帕金森样发作等症状 但无局灶性神经定位体征 CT和 或 磁共振等影像学检查亦不能发现阳性病灶主要原因 术中脑保护不够 脑缺氧造成脑功能受损 其影响因素主要是DHCA时程和术中脑保护是否确切充分发生率 5 6 38 DiEusanioM etal AnnThoracSurg2003 76 1181 9 PND PND是指术后发生脑卒中或者昏迷 体格检查可以查及阳性定位体征 颅脑CT和 或 磁共振等影像学检查亦可以发现阳性病灶 主要原因 术中产生的微栓随血流进入脑循环 造成局限性或弥漫性的脑栓塞 与DHCA时程和术中脑保护方法无关 发生率 2 16 DiEusanioM etal AnnThoracSurg2003 76 1181 9 您认为什么是主动脉瘤体外循环方法的决定因素 外科医生主动脉瘤分型灌注师 0 30 已投票 0 主动脉瘤的分型和CPB方法的选择 DeBakey分型 Stanford分型 传统分型的几点不足 只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度不能精确指导手术方式的选择不能正确决定体外循环的方式 主动脉夹层的分型和CPB方法 您熟悉主动脉瘤手术步骤吗 熟悉不熟悉 0 30 已投票 0 主动脉瘤涉及弓部的外科步骤和CPB方法 主动脉瘤涉及弓部的外科步骤 StrauchJ T etal AnnThoracSurg2004 77 581 590 升主动脉替换术 部分降主动脉替换术 远端支架植入术 弓部血管成型术 外科流程 CPB流程 心肌保护降温 停循环 选择脑灌注 复温 深低温停循环原则 尽量不停尽量短停分段长停选择灌注 近心端操作鼻温18 20 全身停循环ASCP流量均为5 10ml kg min降主动脉植入支架 象鼻 重建主动脉弓部 依次吻合LSCA LCA IA 近端与升主动脉做端端吻合 单泵双管cpb技术 您认为脑逆灌和脑顺灌那种最有效 脑逆灌脑顺灌 0 30 已投票 0 SCP示意图 Copyright 2002TheSocietyofThoracicSurgeons TasdemirO etal AnnThoracSurg2002 73 1837 1842 CirculationthroughthecircleofWillisduringarchrepair 顺灌的解剖基础 ACP RCP 经上腔静脉逆行脑灌注是指于停循环时经上腔静脉逆行灌注动脉血进行脑保护的方法 1980年Mills首次提出用于CPB中清除大量气栓的紧急情况 十年前 作为一种脑保护手段广泛应用 现只有10 的使用 AnnThoracCardiovascSurg2008 14 138 148 RCP AnnThoracCardiovascSurg2008 14 138 148 ACPVSRCP ACP AnnThoracCardiovascSurg2008 14 138 148 RCP UsuiA OoharaK LiuTL MuraseM TanakaM etal Determinationofoptimumretrogradecerebralperfusionconditions JThoracCardiovascSurg1994 107 300 8 YeJ etal JThoracCardiovascSurg1997 114 660 665 YeJ etal JThoracCardiovascSurg1997 114 660 665 主动脉瘤CPB的温度管理关键是什么 目标直肠温度目标鼻咽温度匀速变温 0 30 已投票 0 降温 DHCA中降温不均匀 脑血流和代谢不匹配 术后神经精神并发症降温时间应30 50分钟 身体各部均匀降温 HarringtonDK AnnThoracSurg2007 83 S799 804 降温 匀速降温 降温过程容易被忽视预设水温 过低 很容易导致脑降温不均匀过高 水箱来不及降温 降温 减少降温时间 全身均匀降温 相对较短时间内相对最均匀降温核心问题 最短时间内降低膀温而又保持较为合理的鼻 膀温差 5 使二者同时到达目标温度 鼻温18 20 膀温22 25 降温策略 室温 变温毯及氧合器同时降温深度血液稀释 HCT21 左右 以改善深低温导致血液粘滞度增高后的微循环及组织灌注头枕冰帽 选择性脑部低温CPB开始前预设水箱温度为26 预设水温过低可能导致降温不均匀 过高则常常因为水箱来不及制冷而延长降温时间 转流开始立即降温 预充液不保温 并将水温预设至19 保持鼻温 膀温差为5 据此调节水温达到目标温度后以16 水温维持 直至鼻温 膀温平衡 复温 EhrlichMPJThoracCardiovascSurg2001 121 923 31 冷复灌 延迟复温GrieppRB JThoracCardiovascSurg2001 121 425 7 复温温差过大可导致脑血管收缩和脑细胞氧耗增加 复温 术后低温CPB复温不完全 核心 外周温度梯度 温度重新分布创面大 关胸止血时间长的手术 热量向周围环境丢失人体不同的区域测得的温差常规复温过程中 鼻咽温37 时脑温度可达40 术后低温可导致 儿茶酚胺释放增多外周阻力和心率增加以及凝血系统异常 传统复温 传统复温 为加快复温速度最高水温往往可设至40 5 甚至42 传统复温的弊端 鼻温 颈静脉血温温差大 复温时脑温可达40 如在膀温35 以下就停机 可导致较严重的术后低温鼻温复至37 38 停止复温以等待鼻 膀温平衡 事实上此法并不能真正减少复温时间 匀速复温 不 烧水 逐渐升温 水 鼻温差36 方可停止CPB室温升至台上人员能忍耐的最高温度 通常为26 28 停机后将变温毯水温设至39 患者足侧放置电暖器保温 放在头侧不利于脑温 尽量减少人员进 出手术间时开 关门的热量丢失 您熟悉降主动脉瘤的体外循环方法吗 熟悉不熟悉 0 30 已投票 0 常温股动 静脉转流 静脉肝素化左股动 静脉插管体外循环并行 使远端得到灌注需要保温同时监测上下肢动脉压保证近心端灌注压在80 100mmHg 下半身灌注压在40 60mmHg 术中血液回收 常温单纯阻断 血泵法血液回收动脉输入技术 脊髓 肾保护 血泵法血液回收静脉输入技术 简便易行 红细胞分离机 CellSaver 使用 脑保护时的监测 脑血氧饱和度 脑血氧饱和度仪用于监测脑皮质氧饱和度 rScO2 与脉搏氧饱和度不同 它测量的是大脑局部血红蛋白的混合氧饱和度 主要代表监测区域静脉血氧饱和度 反映的是监测区域脑氧供 需平衡 小静脉其占80 的脑血容量 rScO2正常值为55 75 38 为警界线 插管 动脉 升主动脉 24F右锁骨下动脉 22 24F股动脉 20 22F静脉 32 36F房管股 股转流者 24 30F腔房两极股静脉插管侧孔应分别深达下腔静脉入口及心房处 血液稀释及预充 中度血液稀释 Hct转中20 30 预充 晶体 乳酸林格胶体 血定安 血代 羟乙基淀粉等白蛋白或血浆 术前伴心衰 低蛋白血症或需深低温停循环者晶胶比 0 6左右甲基强地松龙 DHCA者30mg kg 转流前和复温时各一半碳酸氢钠及氯化钾 根据化验结果补充硫酸镁0 2