【医学ppt课件】尿路感染病人的护理

平凉医专内儿护教研室 第三节尿路感染病人的护理 概念 尿路感染 简称尿感 可分为上尿路感染和下尿路感染 是由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 是常见的泌尿系疾病之一 是成年人最常见的感染性疾病之一 男性少发 女 男 10 1 未婚少女发病率2 已婚女性5 孕妇7 老年10 分类 上尿路感染 主要是肾孟肾炎下尿路感染 主要是膀胱炎 病因 细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常见的致病菌是肠道G 杆菌大肠杆菌约占60 80 其他 副大肠杆菌 变形杆菌 克雷白杆菌产气杆菌 葡萄球菌 粪琏球菌厌氧菌 真菌 病毒和寄生虫等多为一种细菌 少见混合感染 感染途径 上行感染 逆行感染 最常见正常寄生菌机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤细菌的毒力大血行感染 较为少见 不及10 比较多见于新生儿感染灶的细菌经血流到达肾脏 败血症 淋巴管感染 更为少见通过淋巴管交通支直接感染 十分罕见外伤或邻近肾脏的脏器有感染时 细菌直接侵入肾脏 易感因素 尿路梗阻和尿流不畅 是易于上行感染的最重要原因尿路畸形或功能缺陷 如肾脏发育不全 多囊肾 马蹄肾等膀胱输尿管反流机体免疫功能低下 全身性疾病 重症肝病 肾病 肿瘤 高血压和血管疾患引起肾血流量减少者导尿和作泌尿道器械检查临近其他器官感染妊娠 是重要诱因 年龄大的孕妇和经产孕妇的发病率更高由于女性尿道口靠近肛门 且女性尿道远较男性为短而宽 女婴的尿道口常被粪便污染 故更易致病 遗传因素 临床表现 尿感的症状可无 可轻 可重 4 无症状细菌尿 是一种隐匿性尿感患者有细菌尿而无任何症状 发病率随年龄的增长而增加 不影响寿命致病菌多为大肠杆菌 并发症 肾乳头坏死 高热 剧烈腰痛 血尿 坏死组织排出肾周围脓肿 原有症状加重 单侧腰痛明显 临床表现 实验室及其他检查 一 尿常规 白细胞尿 血尿 脓尿 不能单独诊断 蛋白阴性或微量白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断二 尿细菌学检查 是诊断尿感的主要依据1 标本采集 清洁中段尿培养膀胱穿刺尿培养无假阳性 是诊断的金标准2 真性菌尿 排除假阳性的前提下 105 ml 可疑阳性 104 105 ml 污染20 HP三 血液检查 急性肾盂肾炎白细胞增高 核左移ESR增快血培养可能阳性四 影像学检查 1 IVP 寻找易感因素慢性肾盂肾炎 肾盂肾盏变形 缩窄 外形凹凸不平 两肾大小不等2 B超 可确定肾周积液 肾大小以及肾实质的细节诊断准确率可达91 3 CT 疑有占位性病变时可用 假阳性见于 中前尿收集不规范 尿被白带污染 尿培养在室温超过1hr才检验 检验技术有失误 假阴性见于 患者1周内用过抗生素 尿液在膀胱内停留不足6hr 收集标本时 消毒药不慎混入尿标本内 处理要点 在未有药物敏感实验结果时 应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物 常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑 一 急性膀胱炎 短程疗法 要求尿内浓度高多用3日疗法 SMZ TMP 喹诺酮类 b i d 二 急性肾盂肾炎 要求尿液和血液浓度都高1 一般治疗 急性期需卧床休息多饮水以增加尿量 碱化尿液 减轻尿路刺激症状 同时可增强抗生素疗效 2 抗菌治疗 留取尿标本作常规 培养后即开始应用 1 轻症 口服抗菌药10 14天 或用药至症状完全消失尿检阴性后再用3 5天 2 较重症 全身中毒症状明显先静脉用药 热退后3天改口服 疗程2周 3 重症 严重的全身感染 甚至出现低血压 败血症广谱青霉素 氨基糖苷 3代头孢菌素等静脉用药 热退后3天改口服 疗程2周 三 慢性肾盂肾炎 1 一般治疗 最重要是寻找病因或易感因素 并设法纠正多饮水 勤排尿 增强营养和机体抵抗力2 抗菌治疗 1 急性发作期用药同急性肾盂肾炎 2 根据药敏选药 常需联用车轮疗法 至尿常规 培养阴性为止 总疗程可长达2 4月低剂量长期抑菌疗法 如SMZ 氟哌酸等每晚排尿后睡前服用 疗程达6 12个月 多能有效防止再发 3 停药后随后半年 每月作尿常规 培养一次 四 无症状性细菌尿 一般无须治疗 孕妇和儿童选用肾毒性小的药物五 再发性尿感的治疗 分为复发和重新感染积极去除易感因素 疗程延长至6周 半年 常见护理诊断护理诊断及医护合作性问题 1 体温过高与急性肾盂肾炎发作有关2 排尿形态异常 尿频尿急尿痛与炎症刺激膀胱有关3 焦虑与膀胱刺激征引起的不适 疾病反复发作及担心预后有关4 潜在并发症肾乳头坏死 肾周脓肿 中毒性休克 护理措施 1 急性发作期尽量卧床休息 协助完成各种日常生活活动 以减轻病人的不适2 各项护理操作最好能集中进行 以保证充足的休息和睡眠 以利疾病的康复 3 嘱病人多饮水 勤排尿 以达尿路清洗的目的 减少细菌在膀胱停留的时间 从而减轻膀胱刺激征引起的不适 4 让病人及家属了解饮水的作用及重要性 指出憋尿会加重病情 5 指导病人做好个人的全身及外阴部的清洁卫生 避免劳累 经常参加体育运动 加强营养 以增强机体抵抗力 6 出现肾区或膀胱区疼痛时 指导病人给予局部热敷 按摩 或分散病人注意力 减轻病人焦虑 缓解疼痛 对高热 头痛及腰痛者给予解热镇痛剂 7 按医嘱使用抗生素 注意观察疗效及副作用 并按时 按量 按疗程服药 勿随意停药以达彻底治疗的目的 8 按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液 减轻尿路刺激征 此外 尿路刺激征明显者可给予阿托品 普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗 9 指导病人正确留取尿标本送检常规或中段尿培养 肾病综合征 概述 肾病综合征 NS 是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征 大量蛋白尿 尿蛋白定量 3 5g 24h低蛋白血症 血浆白蛋白 30g l水肿高脂血症 肾病综合征不是对疾病做出的最后诊断在儿童肾小球疾病中约70 90 成人20 30 不同病理类型NS的自然病程 预后等均有所不同 多种病因 多种病理 多种临床疾病 病因 病理生理 1 大量蛋白尿 是肾病综合症的标志是最早出现的临床表现特点 尿量白定性 定量 3 5g 24h大多为选择性蛋白尿 其主要成分为白蛋白表现因蛋白而导致的泡沫尿机制 肾小球滤过膜电荷屏障作用受损肝脏合成蛋白不足 蛋白质摄入减少2 低蛋白血症 持久大量蛋白尿 使血浆蛋白特别是白蛋白浓度降低病人常伴有营养不良 负氮平衡 少数白蛋白浓度可正常 病理生理 3 水肿 是肾病综合征患者最明显的体征特点 最初多见于踝部 凹陷性严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关机制 低蛋白学症 血液胶体渗透压下降有效血容量减少 激活RAAS 水钠潴留肾血流量减少 肾小球滤过率下降4 高脂血症 机理不很清楚是动脉硬化性合并症较多的原因 病理类型及临床特征 引起原发性是跟并综合症的肾小球病的病理类型有五种 各种病例类型的临床特征 对激素的治疗反应和预后不尽相同 具体如下 1 微小病变型肾病占儿童原发性肾病综合症的80 90 占成人原发性肾病综合症的20 25 好发于儿童 男 女 典型临床表现为肾病综合症 15 左右伴镜下血尿 一般无持续性高血压及肾功能减退 90 对糖皮质激素治疗敏感 但复发率高达60 2 系膜增生性肾小球肾炎此类型在我国的发病率显著高于西方国家 占原发性肾病综合症的30 男多于女 好发于青少年 约50 于前驱感染后急性起病 甚至出现急性肾炎的表现 如为非 gA系膜增生性肾小球肾炎 约50 表现为肾病综合征 约70 伴有血尿 如为 gA肾病 约15 出现肾病综合征 几乎均有血尿 肾功能不全和高血压随着病情程度加重会逐渐增加 对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与病情该变轻重有关 轻者疗效好 重者疗效差 病理类型及临床特征 3 系膜毛细血管性肾小球肾炎此类型占我国原发性肾病综合症的10 男多于女 好发于青壮年 约25 30 病人常在上呼吸道感染后发病 为急性肾炎的表现 约50 60 表现为肾病综合症 几乎均伴有血尿 肾功能 高血压及贫血出现早 病情多持续进展 糖皮质激素及细胞毒药物对成人疗效差 发病10年后约50 的病例将进展为慢性肾衰竭 4 膜性肾病此型占我国原发性肾病综合症的25 30 男多于女 好发于中老年 起病隐匿 约80 表现为肾病综合征 约30 可伴有镜下血尿 常在发病5 10年后逐渐出现肾功能损害 肾静脉血栓发生率可高达40 50 单用激素治疗无效 必须与细胞毒药物联合使用 病理类型及临床特征 5 局灶性节段性肾小球硬化此型占我国原发性肾病综合症的5 10 好发于青少年男性 起病隐匿 肾病综合征为主要临床表现 约75 可伴有血尿 约20 可见肉眼血尿 确诊时约半数伴高血压 约30 有肾功能减退 部分病人可伴有近曲小管功能障碍 对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应慢 1 感染 最常见 与大量蛋白尿 低蛋白血症 免疫功能紊乱及激素治疗有关主要见于呼吸道 泌尿道 皮肤 腹腔等感染起病隐匿 症状不典型 是复发和疗效差的主要原因之一 2 血栓形成 栓塞 最常见为肾静脉血栓高凝状态 高脂血症 利尿剂的应用是主要原因 3 急性肾功能衰竭 肾血流量骤减 GFR降低 导致肾前性肾衰 经扩容 利尿可恢复肾间质水肿 管型堵塞肾小管引起者扩容 利尿治疗无效 4 其他 营养不良 小儿发育不良 微量元素D缺乏机体免疫力低下电解质及代谢紊乱 并发症 实验室及其他检查 1 尿常规 尿量白定性多在 可有红细胞 管型等2 24小时尿蛋白定量 3 5g 是诊断之必备条件3 血生化 A 30g 是诊断必备条件 血脂测定 TC TG LDL VLDL HDL正常或稍降肾功能 Scr BUN肾衰时升高4 血液流变学检查 血液粘稠度增加5 肾活检 可明确肾小球病变类型 指导治疗及明确预后6 BUS 双肾正常或缩小 处理要点 一 一般治疗 1 休息 严重水肿 低蛋白血症患者需卧床休息 水肿消失 一般情况好转可起床活动 2 饮食 1 高热量 30 35kcal kg d 2 低盐 3g d 水肿时应限制 但应避免长期不合理的禁盐导致低钠血症 3 正常量优质蛋白 0 8 1 0g kg d 肾功能不全时根据Ccr调整 4 低脂 高纤维素饮食 注意补充微量元素 二 主要治疗 抑制免疫与炎症反应1 糖皮质激素 1 机理 抑制炎症 免疫反应 抑制醛固酮和ADH分泌 影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥利尿 消除尿蛋白的疗效 2 原则和方案 起始量 强的松1mg kg d 8 12w顿服 缓减量 足量治疗后每1 2w减10 可隔日顿服 长期维持 最小有效剂量 10mg d 维持半年左右 水肿严重 有肝功能损害或强的松疗效不佳时可换甲强龙静注 3 长期使用注意激素副作用 4 根据治疗反应可分为激素敏感型 激素依赖型和激素抵抗型2 细胞毒药物 可用于激素依赖型和激素抵抗型 常用环磷酰胺 氮芥等3 环孢素A 难治性NS 处理要点 足 慢 三 对症治疗 1 利尿消肿 原则 不宜过快 过猛 以免造成有效血容量不足 加重血液高粘倾向诱发血栓 栓塞并发症 1 噻嗪类 双氢克尿塞抑制Na Cl 的重吸收 增加K的排泄 长期应用防止低钾 2 保钾利尿剂 安体舒通排Na Cl 保K 常与噻嗪类合用 长期用需防高钾 3 袢利尿剂 双克作用于髓袢 强力抑制Na Cl K 的重吸收 4 提高胶体渗透压 血浆 白蛋白的输注 需严格掌握适应症2 减少尿蛋白 ACEI ARB CCB等在控制血压的同时有减少尿蛋白的作用3 中药辅助治疗四 防治并发症 处理要点 护理评估 询问本病的有关病因 如有无原发性肾疾病 糖尿病 系统性红斑狼疮等 询问有关的临床表现 注意有无发热 咳嗽 咳痰 尿路刺激征 腹痛等感染征象 询问病人的用药情况 有无用过细胞毒药物及其它免疫抑制剂 还应观察实验室检查结果及其他检查结果 肾活组织的病理检查结果等 此外应评估病人的心理 社会资料 例如 病人有无因形象改变产生自卑 悲观 失望等不良的情绪反应 病人及家属的应对能力 社会支持情况等 常见护理诊断及医护合作性问题 1 体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关2 营养失调低于机体需要量与大量蛋白质丢失 胃肠粘膜水肿致蛋白质吸收障碍等因素有关3 焦虑与疾病造成的形象该变及病情复杂 易反复发作有关4 有感染的危险与皮肤水肿 大量蛋白尿致机体营养不良 激素 细胞毒药物等致机体免疫力低下有关5 潜在并发症血栓形成急性肾衰竭心脑血管病发症 护理措施 1 肾病综合症如有全身严重水肿 胸腹腔积液时应绝对卧床休息 并采取半坐卧位 对于有高血压的病人 应适当限制活动量 老年病人改变体位时不可过快 以防止直立位低血压 2 肾病综合症病人饮食要求既能改善病人的营养状况 又不增加肾脏负担 正常量的优质蛋白摄入 但当肾功能不全时 应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量 少食富含饱和脂肪酸的食物如动物脂油 而多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物如植物油及鱼油 以及富含可溶性纤维的食物如燕麦 豆类等 水肿时低盐饮食 勿食腌制食品 注意各种维生素及微量元素的补充 3 保持水肿皮肤清洁 干燥 避免皮肤受摩擦或损伤 指导和协助病人进行口腔粘膜 眼睑结膜及阴部等清洁 定期作好病室消毒 对有上呼吸道感染者应限制探访 遇寒冷季节 嘱病人减少外出 注意保暖 护理措施 4 应用环