【医学ppt课件】临床疗效和疾病预后研究

流行病学Epidemiology 临床疗效和疾病预后研究 EpidemiologicalExperiment 在医疗中使用的药品是否都有效 那一种药品是真正需要的 1966年 美国FDA决定对美国1938年 1962年上市的所有药品 大约有4000种 进行药品有效性研究 全国研究委员会的研究结果是那样的令人触目惊心 评价的4000种药物中 有2000种被认为是 确切有效 的 760种被认为是 无效的制剂 大约600种药品被禁止继续在市场上销售 其余的药物被认为 或许有效 或 可能有效 美国的药品有效性研究 我国50年代后期的神农丸治疗食管癌 在1959年第一届全国肿瘤学术会议的汇编中有两篇报告 第一篇来自大连的报告在51例食管癌中有效率83 3 而第二篇来自天津的报告在88例有效率为6 8 原因是前者以病人的食欲好转为依据 后者以食管造影为指标 神农丸的成分中有马前子具有改善病人食欲的疗效 但不具抗肿瘤效果 在50年代人们已经认识到单靠病人的感受作为疗效指标往往可重复性较差 有时是和某些偶然性因素相关 无效药物及治疗方案 第一节 临床疗效研究 临床疗效研究的重要性临床疗效研究的特点临床疗效研究的方法 临床医生开展高质量的临床试验对临床疗效分析具有重要意义 临床疗效研究主要是帮助临床医生寻找有效的治疗措施 提高疾病的治愈率 降低伤残率和病死率 促进患者恢复健康或提高生存质量 返回 临床疗效研究的重要性 临床疗效研究属实验性研究 遵循实验设计时原则 即对照 随机化 盲法 重复的原则 研究对象是病人 具有特殊性 个体差异显著 临床表现 治疗效果 病人的依从性都不一致 要考虑医学伦理学问题 要科学评价临床疗效 科学实事求是的评价应包括试验的真实性 重复性及实用性三个方面 临床疗效研究的特点 1976年某单位报告了果胶驱铅的疗效观察 30名铅中毒工人脱离现场后住院治疗 治疗前测得尿铅的均数0 116mg L 血铅均数为1 81mg L 服用20天后再测 尿铅均数降为0 087mg L 血铅均数将为0 73mg L 说明果胶有较好的驱铅作用 果胶驱铅 返回 临床疗效研究的方法 随机对照试验 randomizedcontrolledtrial RCT 非随机对照试验 non randomizedcontrolledtrial 随机对照试验 定义 是将研究人群随机分为试验组与对照组 将研究者所控制的措施给予试验人群后 随访并比较两组人群的结果 以判断措施的效果 随机对照试验 特点 注意控制某些外部因素 研究对象分组时必须采取随机原则 必须设立对照 做可比性检验 实验方向是随着实验的开始向前进行的 为了控制人为主观心理因素对结果的影响 最好使用盲法观察结果 随机对照试验研究步骤 无效 有效 实验组 干预措施 对照组 对照措施 样本 目标人群 有效 无效 随机对照试验的设计模式 被选的对象应该确能从实验中受益 即当实验结束时参加研究者的疾病被治愈或症状得到缓解 尽可能选择症状和体征明显的研究对象 尽可能不用孕妇作为研究对象 尽量选择依从者作研究对象 选择研究对象的原则 某种指标在人群中发生的频率P 发生的频率越低 所需的样本量越大 实验组和对照组要比较的数值差异越小 所需的样本量越大 检验的显著性水平 和检验效能1 和 越小 所需样本量越大 单侧检验所需样本量小 双侧检验所需样本量大 样本量的估计 对照方式 待研究的药物或治疗方法 现行最有效的药物或治疗方法 比较统计分析 不能用对症或疗养性药物作对照不能选用低效药物或疗法作对照 标准对照 待研究的药物 安慰剂 比较统计分析 掌握安慰剂的剂型和外观尽量与试验药物相同 掌握安慰剂的使用指征 安慰剂对照 两种药物不能相互影响 不适合于病程较短的急性病治疗效果的研究 应尽可能采用盲法 比较统计分析 交叉对照 用于同时研究几种药物或治疗方法 不设专门的对照 相互对照 用药前 用药后 比较统计分析 在同一研究对象中进行实验和对照 自身对照 实验组 对照组 所有对象都有相等的机会被分配到实验组或对照组中 不受研究者或受试者主观愿望或客观原因的影响 随机分组 研究对象 简单随机化 最常用的方法是利用随机数字表或随机排列表 也可用抽签等方法 区组随机化 基本方法是将条件相近的一组受试对象 如年龄 性别 病情相近 作为一个区组 每一区组内研究对象的数量应相等 再将每个区组内的研究对象进行随机化分组 分层随机化 按研究对象的重要临床特点及预后因素将其分为若干层 再运用随机化方法将每层内的研究对象分到治疗组和对照组 随机分组 将10例实验对象随机地分配到甲 实验组 乙 对照组 两组 先将实验对象编号 然后任意指定随机排列表的第4行 舍掉10 19的双位数字后排列如下 对象编号12345678910随机数字6154078392所属组别甲乙乙甲甲乙甲乙乙甲凡对应随机排列表中偶数者分入甲组 奇数者进入乙组 结果将1 4 5 7 10号实验对象分入甲组 将2 3 6 8 9号实验对象分入乙组 12345678910 简单随机分组 实验组 对照组 随机分配 区组随机化分组 慢性心房颤动患者分层随机分配 分层随机化分组 盲法 目的 为去除研究对象 观察者及资料整理和分析者的主观心理因素对研究结果的某些干扰作用 种类单盲 研究对象不知道分组情况双盲 研究对象和观察者不知道分组情况三盲 研究对象 观察者 资料整理分析者都不知道分组情况 盲法 资料的收集与分析方法 收集资料的方法有访问法 信访法或电话访问法 对于住院病人可用访问法收集所需的资料 门诊病人可用信访法或电话访问法 分析指标和分析方法 指标 有效率 治愈率 病死率 n年生存率 计量资料 t检验或F 方差分析 U检验等 计数资料 X2检验或非参数检验等 干扰和沾染 干扰是指实验组或对照组额外地接受了类似试验药物的某种制剂 从而人为地夸大疗效的假象 沾染是指对照组的患者额外地接受了试验组的药物 从而人为地造成一种夸大对照组疗效的现象 依从性 在实验的设计和实施阶段采取措施 选择性偏倚 发生于选择研究对象和分组时 防止的方法就是严格掌握研究对象的人选标准 并使用随机抽样和随机分组法 测量偏倚 收集资料过程中因仪器或试剂问题产生的误差 以及观察者操作的误差和被观察者主观的误差 防止的方法主要在于仪器和试剂的标准化和操作的规范化 偏倚及控制 例如外科手术治疗 急重症病人抢救或贵重药物的选用等 在尚无随机对照试验结果或不能获得随机对照试验结果的时候 还是应该予以重视 尤其是对于病例量大的非随机同期对照试验研究 仍有重要价值 又称类实验 quasi experiment 是一类有对照组但没有随机分配或完全没有对照组的实验方法 此类试验受控条件较差 所得研究结果也不如随机对照试验的结果可靠 非随机对照试验 疾病预后研究 预后 prognosis 指疾病发生后的结局 疾病在治疗后的转归包括存活和死亡两个结局 存活者还可分为治愈 缓解 迁延 慢性化 恶化 复发 残疾及发生合并症等结局 第二节 疾病预后研究 疾病自然史影响预后的因素疾病预后研究设计方案生存分析预后研究中常见的偏倚及其控制 指在没有任何干预的情况下 疾病自然发生和演变的过程 包括生物学发病期 亚临床期 临床期和结局四个时期 受自然条件 社会条件 人群机体状况 致病因素等方面的变化的影响 疾病自然史 患者的机体状况疾病本身的特点患者的病情医疗干预效果医院内感染社会 家庭因素 影响预后的因素 研究对象的选择基本原则与随机对照临床试验相同 常用的评价指标疾病致死程度 病死率疾病恢复情况 治愈率 缓解率疾病结局构成 复发率 功能丧失率生存情况 生存率 预后研究的设计方案 随访期限应有明确的观察期限 或全部观察对象出现某种结局为止 明确记录终止随访的原因 如病人出现失效事件或失访 明确各指标计算的起点 上述各率的计算 都应规定将病程的某一点作为零点 两个率或多个率进行比较时必须在同质的情况下进行 计算预后指标时 要注意的问题 概述 是对预后进行评价中 不仅要了解疾病的最终结局 还要了解在观察期内不同时间患者的变化情况 将两者综合考虑进行分析 用以反映疾病在不同时期的预后情况 是目前进行疾病预后研究的主要方法之一 适用范围远期临床疗效的评价人群卫生保健措施的效果评价 生存分析 出现结局 截尾 1 规定随访时间 研究开始 研究结束 分析步骤 随访资料收集后 运用统计学方法计算病后不同时间患者的生存率 以判断疾病的预后 直接法 粗生存率法间接法 寿命表法 3 收集资料 4 资料分析 分析步骤 常见偏倚 常见偏倚失访偏倚 在研究过程中 由于观察时间较长 研究对象中有人因种种原因退出研究队列 到研究终止时 能够分析结果的人数远远少于研究设计时确定的观察人数 影响结果的真实性 由此产生偏倚 通常要求失访率不应超过10 迁移性偏倚 当病人从原来的队列或观察组换到另一队列或观察组时 称为迁移 如果迁移的例数多 则可影响结果的真实性 由此造成偏倚 偏倚与控制 零点偏倚 零点是指疾病随访的起点 在疾病预后的随访过程中 不同的患者应用不同的随访起点 可影响研究结果的真实性 由此造成偏倚 集合偏倚 是一种选择性偏倚 指进入研究队列的患者存在一些除研究因素以外的其他因素不一致 而这些因素本身对疾病的结局发生影响 如疾病的严重程度 病程的长短 是否发生合并症及有无治疗或治疗措施不同的影响 测量偏倚 研究过程中对某些指标进行检测 由于实验仪器或试剂的质量不好及操作人员的操作误差而造成的偏倚 预后研究时 由于调查表的设计有缺陷 记录不完整 调查员的询问方式和态度不同等均可导致测量偏倚 偏倚与控制 偏倚控制 控制方法 控制方法分层 在资料分析阶段 将可疑的或已知的混杂因素按其表现的不同水平分层后 再进行统计分析 多因素分析 可同时处理多个因素 能从中筛选出与疾病结局有关的主要预后因素 以及这些因素在决定疾病预后中的相对比重 Cox回归模型