住院运行病历质量评分表.doc

临床科室运行病历质量评分表（100分）项目评估要素缺陷内容标准实扣分说明入院记录30分住院医师书写，主治医师审签缺入院记录丙级围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。专科病历按本专科要求记录。主诉：1简洁明了，一般不超过20字。2主要症状或体征及持续时间。3能导出第一诊断。现病史：1应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1一般项目齐全。2各系统检查有序、齐全。3阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4根据专科需要记录专科特殊情况。诊断：1诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见。2修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由住院医师在24小时内书写签名（未注册医师书写的病历要有注册医师签名），主治医师在48小时内审核签字。48小时内无主治医师审核签字-2完成时间未在患者入院24小时内完成入院记录乙级再次入院记录未按规定书写再次或多次入院记录-5/次一般项目完整一般项目填写不全-0.5/项主诉缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级主诉与现病史不符-3主诉描述有缺陷-1现病史缺现病史或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级本次疾病发生、发展变化过程描述不清-2缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录，缺必要的鉴别诊断资料。-2发病后诊治情况记述不清-1症状描述不全（如疼痛五要素等）-1发病诱因描述不清-0.5既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史-2/项与主要诊断相关内容有重要缺陷-1/处体格检查缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征乙级体格检查顺序颠倒-2/处遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征-1/处体查记录描述不规范-1/处专科情况需写专科情况的病历缺专科情况或缺必要的重点检查。乙级专科情况记录有缺陷-2/处辅助检查辅助检查缺项-2辅助检查记录有缺陷-0.5/处诊断主要疾病漏诊丙级缺初步诊断（或入院诊断）乙级初步诊断、修正或补充或最后诊断书写有缺陷-2/处其他入院记录有其他缺陷-1/处病程记录45分首次病程记录缺首记或首记中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划乙级入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划（提出具体的检查及治疗措施安排）。未在患者住院8小时内完成首次病程记录乙级诊断不规范，诊断依据不充分，次要诊断漏诊-2/项鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分-2/项诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排-2首次病程记录有其他缺陷-1/处日常病程记录缺日常病程记录乙级重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天或出院当天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）；病危患者记录至少1次/天，记录时间具体到分钟；病重患者至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天。危重患者24小时、病重患者2天无病程记录乙级缺新入院病人头3天连续病程记录乙级重要的病情变化未记录乙级重要的治疗措施未记录乙级未反映更改重要医嘱的理由-2/次对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项-2/处缺对异常检查结果的分析和处理意见-2/处未反映特殊检查（治疗）的情况-2/处未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天-1/处缺出院前一天或出院当天病程记录-1抢救记录抢救病历缺抢救记录乙级抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊情况下6小时内补记。未在6小时内完成抢救记录-2/处抢救记录有缺陷-1/处交（接）班记录缺交（接）班记录-4/处交接班、转科、会诊等有记录。转科应有转出及转入记录，发现非本专科情况必须处理并记录，有困难时请相应专科医师会诊并有会诊记录。住院超过30天的应有阶段小结。常规会诊意见记录应当在24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成。未在规定的时间内完成交（接）班记录-2/处交（接）班记录有缺陷-2/次转科记录转科病人缺转出或转入记录乙级转入（出）记录有缺陷或缺转科病人连续3天病程记录-2/处未在规定的时间内完成转入（出）记录-1/处阶段小结住院超过30天无阶段小结乙级阶段小结有缺陷-2/处会诊记录有会诊缺会诊记录或会诊记录超时-2/次会诊记录有缺陷-1/次病程记录未反映会诊意见和执行情况-1/次疑难病例讨论记录疑难病例缺疑难病例讨论记录乙级严格执行疑难病例讨论制度并记录。疑难病讨论记录有缺陷-2/处有创诊疗操作记录缺有创诊疗操作记录-5/次有创诊疗操作记录在操作完成后即刻完成。有创诊疗操作记录有缺陷-2/处上级医师查房记录危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。记录内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。严格执行三级医师查房制度并记录。上级医师对危重患者查房至少1次/天，对病重患者查房至少1次/2天。病人入院2天内有上级医师查房意见，主要治疗方案和修改治疗方案应有上级医师批准，因治疗出现的副作用应报告上级医师，均有相应病程记录。疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级主治医师首次查房记录未在48小时内完成乙级对危重患者上级医师查房1次/天，对病重患者1次/2天乙级主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导-3特殊检查和治疗无上级医师批准，诊断性治疗无科主任审批和相应病程记录-3处治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施-3/处三级医师查房记录有缺陷-1/处缺上级医师日常查房、同意出院的记录-1/处上级医师查房记录无上级医师签名-1/处专科病历专科病历缺专科情况病程记录乙级专科病历应有专科情况病程记录。发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会诊及记录乙级手术病历缺手术记录丙级外科手术病例应有术前小结（急诊手术除外）、手术安全核查记录、手术记录，重大、疑难及新开展手术应有术前讨论记录。术前讨论记录的内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，有具体讨论意见及主持人小结意见。手术记录应由主术在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后应连续3天（含术后当日）病程记录。实施麻醉应有麻醉术前和术后访视记录、麻醉记录（浅表手术局麻除外）。缺麻醉记录丙级缺手术前上级医师查房意见乙级缺术后3天连续病程记录乙级外科手术缺术前小结乙级大型择期手术缺术前讨论记录乙级缺手术安全核查记录乙级缺手术清点记录乙级植入体内的人工材料条形码未粘贴在病历中乙级手术名称不规范-3/处手术记录遗漏关键内容或有其他明显缺陷-3/处缺术前主术查看病人记录-3缺术后3天内上级医师查房记录-3缺麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录-2/处麻醉记录、麻醉术前术后访视记录有缺陷-1/处术前小结、术前讨论记录内容有缺陷-1/处术后病程记录有缺陷-1/处辅助检查7分辅助检查报告缺与主要诊断相关或手术前必须的辅助检查报告单乙级1各种检查报告书写规范、无丢失，按顺序粘贴。2住院48小时以内有血、尿常规结果。医技科室误查、误报、漏报造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级病程已记录检查结果，但无相应报告单-1/项血、尿常规结果住院超过48小时缺血、尿常规化验结果-3病理报告单已做病检且已有结果缺病理报告单-2/处医嘱与报告单有医嘱下达，但缺检验、检查报告单-1/项输血必查项目已输血缺输血前相关检查结果-1/项报告单粘贴报告、检验单粘贴不规范或缺标记-0.5/处基本要求及医嘱单10分病历完整缺病程记录、辅助检查任一整项造成不完整乙级1字迹清晰、无错别字、自创字，修改规范。2签名能辨认。3一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4医嘱内容准确、清楚，下达时间具体到分钟。5医嘱不得涂改，亦不得修改，需要取消时，应当使用红色墨水标“取消”字样并签名和时间。6使用法定计量单位，药品使用通用名。病历不得涂改涂改1处及以上乙级不规范修改-3/处亲笔签名摹仿他人签名-3/处仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名-3/处专业术语规范专业术语使用不规范或错误-2/处24小时制记录未采用24小时制记录-0.2/处书写清楚字迹潦草-0.5/处病历眉栏填写不全-0.2/处用非碳素或蓝黑墨水书写病历-1医嘱时间缺医嘱时间或医嘱时间书写不符合要求-1/处医嘱签名医嘱缺医师签名-2/处医嘱内容应有病危或病重医嘱但未及时下达-5/处药品使用商品名-3/处其他重要医嘱缺漏-3/处医嘱中有非医嘱内容-1/处未使用法定计量单位-1/处知情同意书8分手术同意书缺手术同意书或缺患者（或授权人）签名乙级手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书内容包括术前诊断、手术方式、麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症和意外情况。输血治疗知情同意书内容包括诊数、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果。病危（重）通知书内容包括目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写时间，一式两份，一份交患方，另一份归病历保存。手术同意书缺经治医师和术者签名乙级麻醉同意书缺麻醉同意书或缺患者（或授权人）签名乙级麻醉同意书缺麻醉医师签名乙级病危或病重通知缺病危病重通知书或通知书缺患者近亲属或授权人签名（无亲属除外）乙级特殊检查（治疗）同意书特殊检查（治疗）缺特殊检查（治疗）同意书乙级缺特殊检查（治疗）谈话医师签名乙级医保范围外的自费诊