出入境人员健康检查申请卡.doc

出 入 境 人 员 健 康 检 查 申 请 卡HEALTH EXAMINATION REGISTRATION FORM姓名/Surname Given name 性别/Sex照片(2寸)Photo(2”)o 男/Male o 女/Female国籍/Nationality 出生地/ Birthplace 出生日期（年/月/日）/Birth date（Y/M/D） 年 月 日婚姻状况/Married or not 是否怀孕/Pregnancy or noto已婚 o未婚 o是 o否证件号码/Passport or ID No. 职业Occupation电话/Tel. Number 前往国家或地区/ Destination通讯地址（中国）/Mailing address (China) 签证时限：一年以内 o 一年以上 o人员类别/Classification by purpose of entering or departure （以打”选择 /To be completed with ”）出境（Exit）入境（Entry）o 探亲旅游者/Traveler/ Visitoro 公务人员/ Officero 公务人员/ Officero 商务人员/ Businessman(or woman)o 商务人员/ Businessman(or woman)o 留学人员/ Studento 留学人员/ Studento 旅游探亲者/Traveler/ Visitoro 劳务人员 / Laboro 劳务人员 / Laboro 船员/ Staff of means of transporto 归国人员/ Chinese back to Chinao 其他人员/Otherso 其他人员/Others申请预防接种和预防措施： 黄热疫苗 口服霍乱疫苗 抗疟药 防蚊剂 其他 另增项目： 粪便培养 X胶片 毒品检验 结核杆菌抗体测定 孕检 B超报告 其他 个人史/有以下病史者请打”选择。Personal medical history(If yes,please tick) o 艾滋病 /HIV/AIDSo 手术史 / Operationo 性病 / STDso 哮喘 / Asthmao 结核病 / Tuberculosiso 糖尿病 /Diabeteso 药瘾史/吸毒 /Drug addictiono 癫痫 /Epilepsyo 妊娠(现在) / Pregnancy（present）o 心脏病高血压 / Cardiac disease or hypertensiono 肝炎 /Hepatitiso 药物、食物过敏/Drug/food allergyo 疟疾 / Malariao 水痘 /Chickenpoxo 脊髓灰质炎 /Polioo 精神病 /Mental diseaseo 流感（一周内）/Influenza(in past week)o 腹泻 / Diarrhea(in past week)o 肾脏疾病 /Kidney diseaseo 住院史 /Hospitalization如果选择”，请详细说明（If you select” or any other illness. Please describe it in details）本人申明以上提供的资料都是真实的I declare that the information I have provided above is to the best of my knowledge and belief true.申请人签名 /Signature of applicant 申请日期 /Application date年 月 日体检流程与内容 /procedures of exam（表格内容由工作人员填写盖章/To be completed by staff）咨询填表Fill in your form人像登记form-photo登记缴费registration采血/phlebotomize以下服务不分先后/In no particular order服务项目体检结果描述医师签字/盖章内 科/Internal medicine心率 次/分bmp； 血压 mmHg外 科/Surgery身高 CM 体重 Kg五 官 科/ E.N.T视力：左 右 听力：左 右心电图/ECGX 摄片/X-ray(怀孕者务必申明/Pregnancy must be declared)B 超/B-Ultrasound妇 科/Gynecology咨询窗口/Registration Room 领尿杯/Urine check 免费早点/Free breakfast 注意：体检完毕请将此体检卡交回咨询窗口，以免耽误证件制作，谢谢合作！Notice: Please hand in the form to registration Room, thank you! 温馨提示Tips for physical examl 体检前需空腹，携带护照或身份证原件；l 孕妇和14周岁以下儿童不宜接受X光胸片检查，请及时告知窗口工作人员；1. 前往非洲、南美洲国家需接种“黄热疫苗”请及时与咨询人员联系；2. 出国留学人员预防接种要求请与咨询人员联系并确定目的地国学校的要求，已经接种的项目请提供当地社区医院预防接种原始记录后换签；3. 领证时间：10:30之前体检者当日下午4:00后取证，10:30之后体检者第二个工作日下午4:00后取证，领取证书需凭交费发票。l No foods in morning, take ID card(passport)l No need checking for the pregnant and the children under fourteen years old.l A Chinese-English Internation