肺曲霉菌 纤支镜医学

纤维支气管镜在肺曲霉菌中的应用 1964年日本首次生产纤支镜 我国于70年代初开始使用纤支镜检查技术 支气管镜检查 Bronchoscopy 是指把内窥镜导入气管及支气管内 直接到达病灶的位置 直观地查看可疑病灶 是诊断及治疗呼吸系统疾病的主要手段之一 支气管镜检查的目的是检查气道 从气道中取活体组织 并把一些治疗装置安放在气道内 通常用的支气管镜有两种 1 硬质支气管镜 硬镜 2 软体纤维光学支气管镜 纤支镜 硬质支气管镜 硬镜 是一个远端有光源并操作端有侧孔与呼吸机或通气设备相连的空心不锈钢管 硬镜的优点 保持气道通畅硬镜的缺点 清醒的病人无法忍受离不开专业麻醉师和呼吸机的伴随不能到达小气道 今年以来 我国的医生也认识到硬镜的重要性 经常举办的一些会议和学习班均有硬镜的专题 但硬镜的使用离不开专业的麻醉师 呼吸机的伴随以及一定水平的专业技术 一般来讲 他的作用主要是大型的介入操作使用 其他的使用并不重要 就是西方国家也是部分高度专业的人员会使用 一般的专科医生并不需要熟练掌握 纤支镜的优点 多功能能够到达小气道纤支镜的缺点 对于儿童或气道狭窄者可能引起通气障碍 甚至威胁生命安全 冷光源 吸引管 通道出口 远端 导光板 物镜 弯曲部分 导光部 通道端口 目镜 控制部分 插入管 纤维支气管镜的应用 1 重症感染患者痰液的引流以及痰标本的留取2 治疗肺不张3 引导气管插管4 气道止血 5 其他 1 更换气管插管 2 查找气道异常状况的原因 3 以纤支镜来协助拔管等 肺曲霉菌是肺部少见的感染性疾病 人类最常见的为熏烟色曲菌 近年来激素 免疫抑制剂 广谱抗生素应用 以及肺部结核 肿瘤 艾滋病的发病逐年升高 肺曲霉菌发病率也有增加趋势 肺曲霉菌是由曲霉菌引起的急病 亚急性及慢性炎症反应 形成机制有原发性 及继发性 曲霉菌球一般激发予支扩 肺结核空洞或肺囊肿的囊腔中 曲霉产生的内毒素 溶蛋白酶致使组织溶解出血 其次由于曲霉菌球随体位活动变化摩擦洞壁而致顽固性出血 曲霉菌种不侵犯组织 但可发展为侵袭性曲霉菌病 可有刺激性咳嗽 常反复咳血 甚至发生威胁生命的大咯血 肺曲霉菌的治疗 肺曲霉肿多继发于肺空腔内 是由曲菌菌丝 孢子 变性的组织细胞及粘液混合 粘附而成的球状 块状物 抗真菌药物难以有效地渗入 已形成的曲霉肿也难以分散溶解及从相对狭窄的引流支气管排出 故单纯内科药物治疗难以达到有效的治疗作用 因而外科手术治疗被认为是治疗肺曲霉肿唯一彻底有效的手段 肺曲霉肿最多继发于肺结核病变 尤其是继发于肺结核空洞内 而肺结核病变常因病灶破坏和纤维化而累及支气管和胸膜 造成病变与周围组织粘连严重 手术时易出现分离粘连出血多 损伤大 支气管残端不易愈合 易感染等多种并发症 因而术后出现并发症的机会较无基础病变或基础病变为非结核病变的病例明显增加 因而手术治疗时常出现切除肺叶较多 术后肺功能下降 剥离胸膜粘连时创面出血较多 术后创面易渗血 易感染 形成支气管残端瘘 胸腔残腔 脓胸等多种并发症随着纤维支气管镜 纤支镜 镜下介入治疗技术的广泛开展 经纤支镜进入肺空洞内清除肺曲霉肿的治疗技术已开始临床应用 取得了较好的治疗效果并较好地避免了手术治疗的弊端 且由于纤支镜治疗是以疏通扩大空洞引流支气管 清除空洞内曲霉肿为主 并不破坏空洞周围的肺组织 相反随着空洞内曲霉肿被清除 引起空洞周围肺组织继发性炎症的病因被去除 肺部炎症会减轻 分泌物会减少 患者的通气功能还会提高 说明这一治疗技术有更广的适用范围 更少的并发症及可能有更好的治疗效果 病人准备 神志清醒的病人告知肺泡灌洗术的目的 简要过程 治疗效果 注意事项及术中可能出现的不良反应 以消除病人的恐惧心理 取得其配合 术前禁食4 6h 在灌洗治疗前5 10min前使用咪达唑仑针或异丙酚针 使病人处于镇静状态 减少病人不适感觉 如病人烦躁时 可使用镇静催眠药 咪唑安定或异丙酚 微量注射泵静推 可减少耗氧量 协助病人取仰卧位 肩部略垫高 头部摆正略向后仰 呼吸机准备 在灌洗治疗前10 15min 呼吸机设置容量控制通气 氧浓度设置100 降低或停用PEEP 术中配合与病情观察 生命体征监测密切观察病人神志 面色 呼吸及生命体征的变化 注意有无面色苍白 口唇发绀 呼吸困难 憋气及喉痉挛等 一旦出现心率加快 或减慢至基础心率的20 或者血氧饱和度降至80 立即提醒医生停止操作 增加吸氧浓度 待血氧饱和度升至95 以上 再行灌洗 严格无菌操作原则 操作过程中严格执行无菌操作 灌洗时间不宜过长 因为纤支镜插入及药液灌注可造成通气及弥散功能进一步损害 灌洗压力13 3 26 6kPa 原则上应以既能吸出灌洗液 又不过分延长抽吸时间的压力为准 3 医生确定需要灌洗的支气管以清除痰栓及血痂时 及时递无菌生理盐水灌洗 每次注入无菌生理盐水量15 20ml 然后注入空气5ml 保证注入的无菌生理盐水进入病人气道 灌洗量根据病人的病情选择 灌洗液总量通常不超过100ml 灌洗时间 30min 观察镇静效果 在治疗过程必需给予充分的镇静药物治疗 以免灌洗治疗引起咳嗽反射和气道痉挛加重 造成气道压力升高致气压伤 治疗过程注意观察病人表情及肢体活动情况 若病人痛苦表情明显 肢体活动增加 心率加快 及时报告医生 必要时追加镇静或肌松药物 注意观察血压的变化 防止低血压 监测呼吸频率 潮气量 气道压变化 注意观察吸引物的颜色 量及性状 如果出现气道损伤 应积极配合医生止血 对气道黏膜出血 用肾上腺素1mg与生理盐水9ml的稀释液滴入止血 气管大出血者 用肾上腺素2mg或凝血酶500U或冰生理盐水局部注入止血 术后作好呼吸道管理 观察机械通气时气道压力及潮气量的变化 经常听诊肺部呼吸音的变化 注意肺部l罗音的变化 观察有无肺水肿 气胸 皮下气肿 纵隔气肿的发生 呼吸机参数调至治疗术前水平 在治疗后20min氧浓度逐渐调至治疗前水平 保持呼吸道通畅 适时按需吸痰 吸痰过程中仔细观察痰液的量 颜色及性状 及时发现气道出血 肺水肿情况 根据病情 经常给予病人翻身 拍背 促使痰液排出 经过1次或多次注射乙醇后空洞内的曲菌球均逐渐溶解 液化 最终被咳出或吸收 其杀菌机制为乙醇能使菌体蛋白变性或沉淀 这种作用在70 乙醇浓度下更强 能够破坏菌体细胞壁 60 一85 的乙醇容易渗透到菌体内 使菌体细胞破坏溶解 对微