老年肺炎 （2）课件

呼吸系统疾病 肺炎 肺炎的危害 肺炎是最常见的感染性疾病 肺为 娇脏 肺炎会对肺脏及全身造成严重影响 肺炎是诱发全身各脏器功能障碍的原发病 也可以是其他疾病的并发症 肺炎是引起人口死亡 特别是老人和儿童死亡重要原因 肺炎的流行病学 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因 在我国则居第5位1 大型医院10 的急诊病人为肺炎患者 2 0 5 5 的住院病人罹患肺炎 3 革兰氏阴性杆菌性肺炎的死亡率可高达50 以上 肺炎 pneumonia 指远端肺组织的炎症 指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 什么是肺炎 病因和发病机制 肺炎是咳出来的吗 是否发生肺炎决定于两个因素 病原体宿主因素 病因 肺炎不是单一原因的疾病 感染性和非感染性病原微生物 细菌 肺炎球菌最常见 理化因素免疫损伤非感染性过敏和药物 易感因素 有些人群易罹患肺炎 包括酗酒 吸烟 糖尿病 心力衰竭和慢性阻塞性肺病者 年龄过小或过大者 卧床不起 瘫痪或神志不清及免疫功能受损 艾滋病 患者 药物 治疗肿瘤和预防器官移植排斥反应的药物 引起免疫系统抑制者 肺炎亦易发生于手术后 尤其是腹部手术或胸部外伤 胸廓 结构上的老化必然导致肺功能的降低 且随年龄加速 20岁 100 60岁 75 80岁 60 通气功能减退肺换气功能下降 老年肺炎易患因素 一 解剖结构及肺功能变化二 免疫功能下降三 口咽部细菌寄殖增加四 其它 解剖结构及肺功能变化 可引起上呼吸道的保护性反射减弱 使病原体极容易进入老年人的下呼吸道 免疫功能下降 老年人外周血T淋巴细胞数仅为青年人的70 75 且其功能发生异常B淋巴细胞分泌特异性抗体能力下降呼吸道分泌性IgA下降 病原菌更容易侵入呼吸道粘膜中性粒细胞趋化能力下降 黏附性增高补体活性 血浆纤维结合素含量下降 口咽部细菌寄殖增加 健康年轻人的口咽部可含有多种细菌 正常情况下 唾液中的酶蛋白以及分泌型IgA能阻止细菌在粘膜表面粘附老年人呼吸道分泌性IgA下降 酶蛋白减少 口咽部寄生菌增加老年人咽喉黏膜萎缩 感觉减退 引起吞咽障碍 寄生菌随食物进入呼吸道 其它因素 老年人体弱多病 各系统 器官功能均下降 御寒能力降低 易受凉感染由于行动障碍或长期卧床及呑咽动作不协调 易误吸而致肺部感染心肌梗死或心力衰竭等老年卧床患者 活动受限 肺淤血 气道分泌物排出困难 致使肺部感染不易痊愈 肺炎吸收缓慢或反复发作睡眠障碍应用镇静药物 抑制呼吸 抑制保护性反射 肺炎的分类 一 解剖分类 1 大叶性肺炎 肺泡性肺炎2 小叶性肺炎 支气管肺炎3 间质性肺炎 肺间质为主的炎症 1 大叶性肺炎 右中叶肺炎CT片肺窗 X线显示节段性片状密度增高影 右中叶肺炎CT片纵隔窗 2 小叶性肺炎 lobularpneumonia 即支气管肺炎经支气管 细支气管 终末细支气管 肺泡多见于小儿 老年人及体弱多病者 病情重 预后差 老人肺炎80 为此型 支气管肺炎大体病理标本 沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 间质性肺炎 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 以肺间质为主的炎症累及支气管壁和支气管周围 有肺泡壁增生及间质水肿 3 间质性肺炎 间质性肺炎CT片肺窗 二 病因分类 1 细菌性肺炎最常见 占肺炎的80 2 非典型病原体所致肺炎 军团菌 支原体和衣原体 3 病毒性肺炎 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒4 真菌性肺炎 白色念珠菌 曲菌等 5 其他病原体所致肺炎 立克次体 弓形体等 6 物理 化学及过敏性肺炎 三 患病环境分类 按发生环境可分为 1 社区获得性肺炎 communityaccquiredpneumonia CAP 2 医院获得性肺炎 hospitalaccquiredpneumonia HAP 1 社区获得性肺炎 CAP CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌 40 革兰阴性杆菌 20 其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌 2 医院获得性肺炎 HAP HAP是指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌 50 肺炎球菌 30 金黄色葡萄球菌 10 二 评估严重程度 重症肺炎的诊断标准主要标准 1 需要有创机械通气 2感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准 1 呼吸频率 30次 分 2 氧合指数 250 正常值为400 500mmhg 3 多肺叶浸润 4 意识障碍 定向障碍 5 氮质血症 6 白细胞减少 7 血小板减少 8 低体温 9 低血压 肺炎链球菌肺炎 pneumococcalpneumonia 细菌性肺炎 肺炎链球菌电镜图片 病因和发病机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损 慢性心肺疾患 免疫缺陷者 细菌进入下呼吸道 在肺泡内繁殖该菌的致病力 荚膜对组织的侵袭作用 病理 分期充血水肿期1 2天红色肝样变期3 4天灰色肝样变期5 6天溶解消散期7天 病变消散后 肺组织结构无破坏 不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差 纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎 大叶性肺炎病理切片 灰色肝样变期 正常肺组织病理切片 一 诱因受凉 淋雨 疲劳 醉酒 麻醉 病毒感染二 前驱症状多日上呼吸道感染史起病多急骤典型症状 寒战 高热 咳嗽 咳铁锈色痰 胸痛 五联征 临床表现 咳痰性状与疾病 肺炎球菌肺炎 铁锈色痰咳绿色脓痰见于绿脓杆菌感染 咳红棕色胶冻样痰见于肺炎杆菌粉色泡沫痰 心衰 肺水肿白色泡沫粘液痰 多见于支气管炎和支气管哮喘 黄色脓样痰 为化脓性感染所致 果酱样痰 肺吸虫病的典型表现之一 大量脓性泡沫痰 是肺脓肿和支气管扩张的典型特点 黑色或灰白色痰 多见煤尘肺和各种矽肺 临床表现 体征 全身体征 1 急性病容 面颊绯红 皮肤灼热干燥 口角及鼻周有单纯疱疹 2 呼吸困难 呼吸过快 辅助呼吸肌的运动增强 肋间肌 腹肌及胸锁乳突肌 鼻翼扇动 3 紫绀 4 皮肤 粘膜出血点 巩膜黄染 5 心率快 可有心律不齐 6 严重感染时可伴发休克 神经精神症状 表现神志模糊 烦躁 呼吸困难 嗜睡 谵妄 昏迷等 体征 肺部体征 早期 患侧胸廓呼吸动度减小 呼吸音减低中期 肺实变体征 语颤增强 叩诊浊音 病理性支气管呼吸音后期 湿啰音 水泡音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 病程 自然病程大致1 2W 5 10天体温可自行骤降或逐渐减退 抗体形成 使用敏感抗生素 体温1 3天可正常 啰音1周消失 X线10 14天消失 老年临床表现特点 老年肺炎与青壮年的肺炎在临床表现上有明显的不同老年性肺炎不象青壮年的肺炎的发病急骤老年性肺炎的症状 体征均不典型 寒战 高热 胸痛及铁锈色痰较少见到 体温并不很高实验室检查 外周血白细胞可以不高合并症较多 病程较长 吸收缓慢 而且可以反复发作 预后较差 并发症 1 感染性休克2 胸膜炎 胸腔积液 脓胸3 肺脓肿 休克性肺炎表现 表现为 肺炎表现 休克表现面色苍白 冷汗淋漓 四肢厥冷 脉搏细速 血压下降 口唇及肢体发绀 尿少或无尿 意识模糊 烦躁或嗜睡 甚至昏迷 正常 24小时尿量在1500毫升左右 多尿 若经常超过2500毫升者 少尿 24小时尿量少于400毫升 或每小时尿量小于17毫升 无尿 24小时尿量少于50毫升或100毫升 或者12小时全无尿 常成人夜间排尿0 2次 尿量为300 400毫升 相当于全日总尿量的1 4 1 3 若夜间尿量和次数明显增加 称为夜尿多 实验室检查 血常规 白细胞升高 N 80 核左移或中毒颗粒痰涂片 革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养 可以确定病原体 痰标本送检注意事项 用药之前收集器皿洁净无菌 避免污染漱口后取痰痰取深部咳出的脓性或铁锈色 右中叶肺炎正位片 X线检查 右中叶肺炎右侧位片 诊断要点 1 有受凉 淋雨或上呼吸道道感染等诱因 2 急性起病 高热 寒战 3 咳嗽 咳铁锈色痰 粘液脓性痰 气急 胸痛 4 具备肺实变的体征或有湿性中啰音 5 X线可见叶 段性均匀的大片密度增高 6 白细胞计数增高或中性粒细胞比例增高 7 血或痰培养链球菌可确诊 鉴别诊断 1 金黄色葡萄球菌肺炎2 肺炎支原体肺炎3 侵袭性肺曲霉病4 肺结核5 肺癌 治疗 1 抗菌药物治疗2 支持治疗3 并发症的处理4 感染性休克的治疗 首选 青霉素G 弗莱明发现青霉素 AlexanderFleming 1881 1955 1928年 于伦敦圣玛丽医院 首选 青霉素G 1 抗菌药物治疗 首选 青霉素G对青霉素过敏 耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类 头孢噻肟三代头孢 万古霉素等疗程 通常14天 或退热后3天停药或由静脉用药改为口服 维持数日 老年人抗菌素治疗 一般可以血清肌酐量做为判断肾功能减退的指标 但有时血清肌酐含量也不足以反映肾功能损害的程度老年人由于内脏血流减少 可导致肾血流量减少 尽量减小对肾功能的影响等这些因素在选用抗菌素之前都应加以考虑50岁以上的患者肾功能逐渐减退 用药剂量应酌情而定 局部用药 抗菌素的雾化吸入 气雾剂治疗效果不但取决于所选用的药物种类 也与气雾颗粒的大小密切相关通常直径为1 5um的气雾颗粒易于进入小气道 并可达到肺泡氨基糖甙类 广谱青霉素及某些头孢菌素类 均可雾化吸入治疗肺部感染 除此之外 经纤维支气管镜局部给药治疗肺炎 2 支持疗法 精心护理极为重要卧床休息 补充热量 水分 蛋白质及维生素等 对症护理 休息 病室应保持安静舒适 温湿度适宜 急性期病人应卧床休息 感染性休克病人应采取仰卧中凹位 抬高头胸部20 抬高下肢30 饮食 给予足够热量 蛋白质和维生素的流质或半流质 膳食要清淡 易消化 鼓励病人足量饮水 2000 3000ml 天 失水者遵医嘱补充液体 对症护理 3 保暖与降温 寒战时注意保暖 适当增加被褥 高热时给予物理降温或按医嘱给予小剂量退热剂 退热时需补充液体 以防虚脱 4 保持口腔 皮肤清洁 保持口腔湿润 舒适 口唇疱疹者可涂液体石蜡或抗病毒软膏 防止继发感染 5 氧气吸入 气急发绀者用鼻导管及鼻塞法给氧 4 6升 分 纠正组织缺氧 改善呼吸困难 3 并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者 可能有细菌耐药 肺炎球菌的肺外感染 混合感染 药物热或并存其它疾病 4 感染性休克的治疗 抗感染 抗休克 补充血容量 低分子右旋糖酐 平衡盐溶液等血管活性药物的应用 多巴胺 阿拉明等 维持收缩压 90mmHg 以保证重要器官的血液供应控制感染 对病因不明的重症感染患者 宜选用强而广谱的抗菌素 待病原菌明确之后 再作调整糖皮质激素的应用 病情危重 全身毒血症重者纠正水 电解质和酸碱紊乱保护重要脏器功能 病例1 崔xx 男性 30岁 3天前受凉过劳后突然出现寒战 高热 体温40 C 以午后 晚间为重 伴咳痰 胸痛 咳暗红色血痰 并逐渐加重 气促 烦躁 四肢厥冷 出汗 急诊入院 体温39 5 C 脉搏120次 分 节律规整 呼吸28次 分 血压10 6 0kPa 75 45mmHg 神志模糊 烦躁不安 口唇发绀明显 四肢发凉 右肺上部叩诊浊音 语颤增强 可听到支气管呼吸音 心律齐 心率120次 分 指端发绀 辅助检查X线胸片 图6A B 显示右肺上野可见大片状致密阴影 血常规 WBC15 0 x109 L L0 08 N0 92 问题 根据病史 体征和辅助检查 考虑诊断及诊断根据是什么 解说1 1 诊断 肺炎球菌肺炎合并感染性休克 2 根据 青壮年 有典型的肺炎球菌肺炎的临床症状和体征 符合大叶性肺炎的胸部X线表现 有血压下降 四肢厥冷 多汗等休克表现 预防 预防上呼吸道的感染 平常要加强耐寒锻炼重视口腔卫生 上呼吸道慢性感染病灶的治疗 如 龋齿 扁桃体炎 鼻窦炎 牙龈脓肿避免淋浴受寒 醉酒 过度疲劳等诱因积极治疗原发病 如慢性心肺疾病 糖尿病和口咽部等疾病 有条件的可注射肺炎免疫疫苗 预防 那些人应接种疫苗 适应症 年龄大于60岁者2岁以上体弱多病的儿童如肺 心疾病患者 免疫系统功能低下者 慢性病如糖尿病 作用 肺炎球菌疫苗可使70 的人群免受严重的肺炎球菌感染 预防心血管动脉硬化 预防中耳炎 儿童 7价 和老人型 23价 多价 该疫苗经一次注射后 15天产生保护性抗体 保护期至少持续五年 禁忌症 对疫苗中的任何成份过敏者 正在进行免疫抑制治疗的病人 严重心脏病或肺功能障碍的病人 妊娠期和哺乳期的妇女 祝国庆节快乐 远离肺炎 附 传染性非典型肺炎 病原体 SARS冠状病毒 SARS associatedcoronavirus 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性56 以上90分钟即可杀死病毒 严重急性呼吸症候群SevereAcuteRespiratorySyndrome SARS 严重急性呼吸综合征 severeacuterespiratorysyndrome SARS SARS由冠状病毒引起 症状 干咳 高热 38 呼吸困难 外周血白细胞不升高或降低等 肺部以弥漫性损害为主 冠状病毒 传播途径 以近距离空气飞沫传播为主 直接接触病人的粪便 尿液和血液等也会感染 医务人员为高发人群 有家庭和医院聚集现象 实验室和其