临床医学溃结课件

2 27 2020 1 溃疡性结肠炎UlcerativeColitis 2 27 2020 2 定义 溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病 又称非特异性溃疡性结肠炎 概述 2 27 2020 3 病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层 临床表现为腹痛 腹泻 粘液脓血便以及里急后重 病情轻重不等 多呈反复发作慢性病程 本病可发生在任何年龄 多见于20 40岁 亦可见于儿童或老年 男女发病率无明显差别 2 27 2020 4 病因和发病机理 感染因素 遗传因素 免疫因素 精神因素 溃疡性结肠炎 饮食因素 环境因素 2 27 2020 5 病理病变部位 多位于 直肠乙状结肠亦可累及 全结肠回肠末端 呈连续性非节段性弥漫性分布 病变主要限于粘膜与粘膜下层 2 27 2020 6 粘膜弥漫性充血水肿 糜烂 出血 隐窝脓肿 溃疡 炎性息肉 肠壁僵硬缩短 结肠袋消失 肠腔狭窄等 少数癌变 溃疡 炎性息肉 病理表现 2 27 2020 7 临床表现 一 消化系统表现 腹痛与腹泻为主 1 腹泻 多见 偶有腹泻与便秘交替出现粘液脓血便 活动期的重要表现 病变限于直肠者 鲜血附于粪便表面病变达直肠以上者 血混于粪便之中 重点 2 27 2020 8 2 腹痛 程度 多为轻度 中度 并发中毒性巨结肠者 可持续剧痛 部位 多为左下腹或下腹 少数全腹痛 特点 疼痛 便意 便后缓解 临床表现 重点 2 27 2020 9 3 其他症状 腹胀 食欲不振 恶心 呕吐等 重点 2 27 2020 10 4 体征 临床表现 重型 暴发型 左下腹明显压痛 腹胀 轻 中型 左下腹轻压痛 可触及痉挛的降结 肠或乙状结肠 并发中毒性结肠扩张 肠穿孔 全腹压痛 反跳痛 腹肌紧张 肠鸣音减弱 重点 2 27 2020 11 二 全身表现 发热 消瘦 贫血 低蛋白血症 水电解质紊乱等 临床表现 重点 2 27 2020 12 1 初发型首次发作 2 慢性复发型最多见 发作与缓解交替 3 慢性持续型症状持续 间有加重 4 急性暴发型少见 急性起病 病情严重 临床类型 2 27 2020 13 病情严重程度 分型腹泻 次 日 轻型 中型 重型 介于轻型与重型之间 mm h 轻或无 T 37 7C Hb 75g L 30 明显 正常 轻或无 轻或无 4 6 便血 血沉 贫血 发热 o 2 27 2020 14 并发症1 中毒性结肠扩张严重并发症发生于重症及暴发型病人 表现为病情急剧恶化 毒血症明显 鼓肠 腹部明显压痛 肠鸣音减弱或消失 腹平片示结肠扩大 结肠袋消失 预后差 易肠穿孔 重点 2 27 2020 15 患者女 53岁 有溃疡性结肠炎史3年 近期出现剧烈腹痛 血性腹泻 体查腹部膨隆 轻度触痛 肠鸣音减弱 腹部 线平片示巨结肠 横结肠明显扩张 2 27 2020 16 2 直 结肠癌变3 其他并发症 肠出血 肠穿孔肠梗阻 瘘管等 并发症 2 27 2020 17 一 血液检查 Hb WBC ESR CRP 血清白蛋白 电解质失衡 凝血酶原时间延长 辅助检查 2 27 2020 18 二 粪便检查粪便常规检查肉眼观常有粘液脓血便 显微镜检见红细胞和脓细胞 粪便的病原学检查目的是要排除感染性结肠炎 是本病诊断的一个重要步骤 需反复多次进行 至少连续3次 反复检查无特异性病原体发现 2 27 2020 19 1 粘膜多发性浅溃疡 伴充血水肿 病变大多从直肠开始 且呈弥漫性分布 结肠镜检查 最重要 最常用 直肠 乙状结肠 2 27 2020 20 22 2 粘膜粗糙呈细颗粒状 粘膜血管模糊 质脆 易出血 可附有脓性分泌物 结肠镜检查 最重要 最常用 2 27 2020 21 结肠镜检查 最重要 最常用 假息肉 炎性息肉 形成 结肠袋变钝或消失 2 27 2020 22 钡灌肠检查 炎性息肉呈多发性浅龛影或小的充盈缺损 2 27 2020 23 急性期粘膜皱襞粗乱或有细颗粒改变3 结肠袋消失 肠壁变硬 肠管缩短 可呈铅管状 重型或暴发型病例一般不宜作钡剂灌肠检查 以免加重病情或诱发中毒性结肠扩张 钡灌肠检查 2 27 2020 24 一 诊断依据具有持续或反复发作的腹泻 腹痛 粘液血便临床表现 结合结肠镜检查表现 粘膜活检 钡灌肠检查表现 在排除细菌性痢疾 阿米巴痢疾 慢性血吸虫病 肠结核等感染性结肠炎 Crohn病 缺血性结肠炎 放射性结肠炎的基础上 可诊断 诊断 重点 2 27 2020 25 病变范围 直肠乙状结肠炎 直肠炎 左半结肠炎 全结肠炎 倒灌性回肠炎 2 27 2020 26 1 慢性细菌性痢疾急性菌痢史粪便培养有痢疾杆菌抗菌素治疗有效2 阿米巴肠炎粪便找到阿米巴滋养体或包囊抗阿米巴治疗有效 鉴别诊断 2 27 2020 27 3 鉴别诊断 大肠癌 2 27 2020 28 4 Crohn病 回肠末端 鉴别诊断 Crohn病病变部位 口腔 肛门 以回肠末段和邻近右侧结肠者最多见 2 27 2020 29 溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别项目溃疡性结肠炎结肠克罗恩病症状脓血便多见有腹泻但脓血便少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末段回肠受累罕见多见肠腔狭窄少见 中心性多见 偏心性瘘管形成罕见多见内镜表现溃疡 粘膜弥漫性纵行溃疡 伴周围粘膜充血水肿 颗粒状 正常或鹅卵石样改变脆性增加 2 27 2020 30 5 血吸虫病有疫水接触史 鉴别诊断 粪便或粘膜活检可见血吸虫卵 2 27 2020 31 一 一般治疗1 休息2 饮食 流质或少渣饮食 严重者禁食 3 纠正水电解质失衡 贫血 低蛋白血症等4 有继发感染者 应抗菌治疗 5 对症治疗 止泻 止痛 但应注意抗胆碱药或止泻药有诱发中毒性结肠扩张之危险 治疗 原则控制急性发作 防治并发症 减少复发 重点 2 27 2020 32 二 药物治疗1 氨基水杨酸制剂 1 柳氮磺吡啶 SASP 常用首选适用于轻 中型或重型经糖皮质激素治疗缓解后 用法 发作期4 6克 日分4次口服缓解期2克 日分次口服维持1 2年 2 27 2020 33 2 新型5 ASA制剂 3 5 ASA灌肠剂 保留灌肠2周 2 27 2020 34 2 糖皮质激素 对急性发作期疗效较好 适用于对SASP疗效不佳者 特别是重型及暴发型患者首选 用法 氢化可的松 地塞米松1周后强的松40 60毫克渐减量病情缓解后逐渐减量至停用 3 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 巯嘌呤 环孢素等 2 27 2020 35 三 手术治疗大出血 肠穿孔 中毒性结肠扩张内科治疗无效者紧急手术 结肠癌变 活动期患者内科治疗无效或药物不耐受可择期手术 2 27 2020 36 预后 大部分患者 反复发作少部分患者 1次发作后停止 慢性持续活动 或反复发作频繁者或重症 合并并发症者预后较差 2 27 2020 37 病例分析 杨某 男性 33岁 反复左下腹痛 腹泻5月 大便一般每天6 10次 有时达20 30次 伴脓血便 食欲下降 既往体健 体查 T36 6 P84次 分R18次 分Bp120 80mmHg 消瘦 神清 精神差 皮肤巩膜无黄染 双肺呼吸音清晰 心界不大 2 27 2020 38 心率84次 分 节律齐 未闻及杂音 腹软