新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南和操作规范图文课件

新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南和操作规范 淮南市妇幼保健院新生儿科 HIE的定义 新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害 临床出现一系列中枢神经系统异常的表现 HIE的诊断标准 本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断临床表现是诊断HIE的主要依据 同时具备以下4条者可确诊 第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例 1 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史 以及严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心 100次 min 持续5min以上 和 或羊水 度污染 或者在分娩过程中有明显窒息史 2 出生时有重度窒息 指Apgar评分1min 3分 并延续至5min时仍 5分 和 或出生时脐动脉血气pH 7 00 3 出生后不久出现神经系统症状 并持续至24h以上 如意识改变 过度兴奋 嗜睡 昏迷 肌张力改变 增高或减弱 原始反射异常 吸吮 拥抱反射减弱或消失 病重时可有惊厥 脑干征 呼吸节律改变 瞳孔改变 对光反应迟钝或消失 和前囟张力增高 4 排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染 遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 HIE的临床分度 HIE的神经症状在出生后是变化的 症状可逐渐加重 一般于72h达高峰随后逐渐好转 严重者病情可恶化 临床应对出生3d内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察 并给予分度 临床分度表参见 实用新生儿第四版 及2005年HIE诊断指南 辅助检查 可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型 有助于对病情的判断 作为估计预后的参考 由于生后病变继续进展 不同病程阶段影像检查所见不同 通常生后3天内脑水肿为主 也可检查有无颅内出血 如要检查脑实质缺氧缺血性损害及脑室内出血 则以生后4 10天检查为宜 3 4周后检查仍有病变存在 与预后关系较密切 1 脑电图 脑电图可反映疾病时脑功能障碍改变 在HIE的早期诊断及预后判断中起一定作用 1 HIE的脑电图表现以背景活动异常为主 以低电压 任何状态下电压都少于10 15 V 等电位 电静息现象 和爆发抑制为最多见 2 生后1周内检查脑电图异常程度与临床分度基本一致 2 3周后脑电图仍无显著好转 对判断预后有一定意义 3 在脑电图检查过程中 要注意清洁头皮 去除胎脂 若能做24小时动态脑电图 更能提高临床应用价值 2 B超 可在HIE病程早期 72h内 开始检查 有助于了解脑水肿 脑室内出血 基底核 丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型 脑水肿时可见脑实质不同程度的回声增强 结构模糊 脑室变窄或消失 严重时脑动脉搏动减弱 基底核和丘脑损伤时显示为双侧对称性强回声 脑梗死早期表现为相应动脉供血区呈强回声 数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔 B超具有可床旁动态检查 无放射线损害 费用低廉等优点 但需有经验者操作 HIE的B超检查所见 1 脑实质内广泛均匀分布的轻度回声增强 伴脑室 脑沟及半球裂隙的变窄或消失和脑动脉搏动减弱 提示存在脑水肿 2 基底神经节和丘脑里双侧对称性强回声反射 提示存在基底神经节和丘脑损伤 3 在脑动脉分布区见局限性强回声反射 提示存在大脑大动脉及其分支的梗塞 4 在冠状切面中 见侧脑室前角外上方里倒三角形双侧对称性强回声区 矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声区 提示存在脑室周围白质软化 CT 待患儿生命体征稳定后检查 一般以生后4 7d为宜 脑水肿时 可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄 基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影 脑梗死表现为相应供血区呈低密度影 有病变者3 4周后宜复查 要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象 CT图像清晰 价格适中 但不能作床旁检查 且有一定量的放射线 CT检查所见 1 CT扫描时要测定定脑实质的CT值 正常足月儿脑白质CT值在20以上 18为低密度 2 要排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象 即在早产儿的额一枕区和足月儿的额区呈现低密度为正常表现 3 双侧大脑半球呈弥漫性低密度影 脑室变窄甚至消失 提示存在脑水肿 4 双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高 提示存在基底神经节和丘脑损伤 常与脑水肿并存 5 在脑大动脉分布区见脑组织密度降低 提示存在大动脉及其分支的梗塞 6 在脑室周围 尤其是侧脑室前角外上方呈对称性低密度区 提示脑室周围白质软化 常伴有脑室内出血 早产儿多见 7 根据CT检查脑白质低密度分布范围可分为轻 中 重3度 CT分度并不与临床分度完全一致 2 3周后出现的严重低密度 CT值 8 10Hu 则与预后有一定关系 轻度 散在局灶低密度影分布2个脑叶内 中度 低密度影超过2个脑叶 白质灰质对比模糊 重度 弥漫性低密度影 灰质白质界限消失 但基底节 小脑尚有正常密度 中 重度常伴有蛛网膜下腔出血 脑室内出血或脑实质出血 MRI 对HIE病变性质与程度评价方面优于CT 对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感 有条件时可进行检查 常规采用TWl 脑水肿时可见脑实质呈弥漫性高信号伴脑室变窄 基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高信号 脑梗死表现为相应动脉供血区呈低信号 矢状旁区损伤时皮质呈高信号 皮质下白质呈低信号 弥散成像 DW 所需时间短 对缺血脑组织的诊断更敏感 病灶在生后第1天即可显示为高信号 MRI可多轴面成像 分辨率高 无放射线损害 但检查所需时间长 噪声大 检查费用高 注意事项 1 在围产期急性缺氧 包括严重官内窘迫及生后窒息 的新生儿出生后短时间内必定有神经系统症状 生后如无神经系统症状就不能诊断HIE 但生前缺氧的少数病例可在生后数天内无临床症状 2 对一些在生后出现神经系统症状 如兴奋激惹 肌张力增高或减低 拥抱反射不完全 的重症窒息病例 Apgar评分1min 3分 在6 12h内上述症状消失者 不能轻易诊断HIE 需要观察 3 胎心监护在出现胎心无变异及晚期减速时 提示心脑严重缺氧 需高度警觉 4 CT扫描在不同时间可呈现HIE的5种神经病理类型 皮质及皮质下白质软化 脑梗死 基底核出血坏死 脑室周围白质软化及室管膜下脑室内出血 但对出生3 12d的婴儿 依靠CT扫描确定HIE的诊断及判断预后要慎重 至少需要进行1个月的追踪复查 且须将脑白质低密度的范围 低密度的程度 CT值 及低密度形态三者结合 才能通过CT图像客观判断脑损害与否 5 对那些无围产缺氧病史或无严重宫内窘迫史 也无神经系统症状的患儿不要单凭CT的低密度改变来诊断HIE或评估预后等 注意 HIE诊断主要 依据临床 CT检查仅是重要参考 但可确定神经病理类型 CT检查需要复查观察 观察HIE主要病理改变需要在发病3周 4周 因此生后1个月时要复查CT评估脑损害 早产儿评估白质低密度宜在纠正年龄达4O周时 需要临床 NBNA及CT三者综合评估HIE的预后 HIE的治疗 三支持 三对症 分阶段 个体化 综合治疗 1 HIE损伤后的防治目标包括 尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿 支持治疗保证脑的灌注和营养 积极干预脑损伤进程 2 尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿HIE的治疗时间窗很短 因此 患儿生后应尽快确定高危风险度以利于尽早干预 早期判断的内容包括 出生过程中的生命体征异常 胎儿心率异常 出生时长时间低Apgar评分 出生时需要复苏 包括插管 胸外心脏按压和 或使用肾上腺素 胎儿严重窘迫的客观证据 脐动脉pH 7 0和 或BE 16mmol L 脑功能评估异常 结合aEEG可以提高早期识别高危儿的准确率 减少漏诊率 3 支持治疗保证脑的灌注和营养支持治疗应从窒息复苏后立即开始 目的是保证脑的灌注和营养 防止和减轻继发性脑损伤 治疗内容包括维持血气正常 适量控制液体 维持血压 避免低血糖 治疗惊厥 合理的支持治疗是减少神经系统后遗症的关键 生后3天内治疗 1 维持良好的通气换气功能及血气正常合理氧疗 纠正酸中毒 机械通气2 维持周身各脏器足够血流及血压心率正常心音低钝 心率 120次 分 肤色苍白 肢端冷凉 CRT 3秒时应用多巴胺 2 5 5 g kg min3 维持血糖在正常高值 5 0mmol L 葡萄糖速度6 8mg kg min为宜4 控制惊厥苯巴比妥钠 负荷量20mg kg 12h后给予维持量5mg kg d 5 降低颅内压24h以内 速尿1mg kg 可6h重复 24h以后 甘露醇0 25 0 5g kg 可4 6 8h重复 6 消除脑干症状频繁惊厥 昏迷 呼吸节律不规整 瞳孔改变 给予纳洛酮 负荷量 0 05 0 1mg kg继0 03 0 05mg kg h 每日维持4 6h7 亚低温疗法 缺氧缺血性脑组织经历两次能量衰竭 原发性能量衰竭发生在出生后6 12小时之后 随着缺血再灌注和其他损伤机制的相继出现 如兴奋性氨基酸的神经毒性 自由基损伤 一氧化氮和其他炎性因子参与 在损伤48小时之后细胞发生继发性能量衰竭过程 线粒体氧化代谢过程进一步受到损伤 这一病理过程参与了迟发性神经损伤过程 表现为神经细胞的坏死与凋亡 这一过程可持续数周 低温可使脑细胞的氧需量降低 维持脑氧供需平衡 起到脑保护作用 是脑复苏综合治疗的重要组成部分 体温每降低l 可使代谢率下降5 6 国际复苏联络委员会推荐临床亚低温治疗时体温维持在32 34 脑缺氧耐受的时限只有5分钟 因此多数研究者提倡尽早 尽快实施亚低温治疗 ILCOR 国际急救与复苏联合会 声明中认为 降温应尽可能在复苏后立即开始 但临床4 6小时后开始低温治疗也能获得显著的效果 ILCOR基于目前的证据 提出对自主循环恢复的心脏停博患者应进行12 24小时的持续亚低温治疗 临床资料表明持续亚低温治疗48 72小时有较好的疗效 也可维持更长时间 应根据病情需要调整 生后4 10天治疗 主要是促进神经细胞代谢药物或改善脑血流药物 促进受损神经细胞逐渐恢复功能 神经解苷脂 丽珠赛乐 丹参 10天以后治疗 主要是针对重度经上述治疗不满意者 应继续治疗 同时早期干预