心衰急症治疗课件

充血性心力衰竭的急诊治疗 一 为什么要讲心衰 心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段 60 70 心衰是因冠心病引起的 随着人口老龄化及临床对AMI早期的有效干预使更多的病人存活 心力衰竭的发病率日益增高 流行病学资料 美国 1 5 2 0 65岁6 10 五年生存率70 与恶性肿瘤严重患者相仿 中国 0 9 男0 7 女1 0 北方 1 4 南方 0 5 城市 1 1 农村 0 8 住院率 20 死亡率 40 急诊就诊率 11 8 21 心力衰竭的发生和发展是一个 进行性 过程 从左室功能受损 梗塞 炎症 中毒和代谢障碍 到心衰的产生和恶化都持续进展着 表现为左室进行性扩大和球形变伴收缩功能进行性降低 即左室重塑 逐渐发展到心力衰竭 并使心衰不断进展直到终末阶段 心衰的发展过程中除神经内分泌的激活外 尚有多种细胞因子一起损害心肌细胞的活性和功能 刺激心肌纤维化 促进心肌细胞水平重塑 治疗的目的不仅在于改善症状 更重视从无症状性心功不全向症状性心力衰竭转变过程的干预 心脏病防治过程 防发病 防患于未然 防事件 预防ACS或脑卒中等可能致残 致死事件 防后果 发生ACS后的早识别 挽救心肌 挽救生命 防复发 亡羊补劳 为时不晚 防心衰 使慢性重病号回归家庭回归社会 二 什么是心力衰竭 心力衰竭是指在静脉血液回流正常情况下 由于心脏收缩或舒张功能障碍 使心脏泵血不能满足全身组织代谢所需的临床综合征 任何原因的初始心肌损伤引起心肌构与功能的变化 最后导致心室泵血功能低下的一种复杂的临床症状群 是各种心脏病的严重阶段 心脏不能满足代谢需要的血液或只能通过增高充盈压才能达到此目的的一种病理生理过程 三 心力衰竭的病因 从病理生理基础而言 可分为 一 原发性心肌损害 心肌衰竭 1 节段性或弥漫性心肌损害 如心肌梗塞 心肌缺血 心肌炎 扩张型心肌病 肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌损害导致慢性心肌衰竭 2 心肌原发或继发性代谢障碍 维生素B1缺乏 糖尿病性心肌病 心肌淀粉样变性 二 心力衰竭 泵衰竭 负荷过重 1 压力负荷过重 见于高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等所致的收缩期阻抗增高的情况 2 容量负荷过重 1 瓣膜返流性病变 二闭 主闭 三闭 2 心内外分流性疾病 房缺 室缺 动脉导管未闭 3 血循环加速 如甲亢 慢性贫血 动静脉瘘等 四 哪些情况下易发生心衰 诱因 1 感染 2 心律失常 特别是房颤等室上性心动过速 3 血容量增加 4 精神负担 情绪激动 精神压力过重 5 心脏负荷加重 妊娠 分娩 6 合并甲亢 贫血 肺栓塞 7 气候急剧变化 8 治疗不当 如洋地黄中毒 使用对心功能有抑制作用的药物 如 受体阻滞剂 奎尼丁 异搏定等 五 心力衰竭的临床类型 一 急性和慢性心力衰竭 急性心衰以左心衰为常见 发病急 常有诱因 主要表现为急性肺水肿 慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心衰常 其间可有好转和急性加重 大多伴有水钠潴留 内脏淤血和水肿 二 按心力衰竭的发生部位 1 左心衰 特征是肺淤血 2 右心衰 特征是循环淤血 3 全心衰 上述二者皆有 三 按功能来分 1 收缩性心力衰竭 特点是心腔扩大 收缩末期容积增大 射血分数降低 2 舒张性心力衰竭 特点是舒张期心室充盈受损 心室舒张末期容积减少 心室压力的容积曲线向左上方移位 多见于高血压性心脏病 冠心病 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病等 3 混合性心力衰竭 收缩性舒张性发病例数60 70 30 40 心衰病程较长较短心衰症状多重心功 多轻心功 心脏扩大正常或稍大室壁正常增厚射血分数50 四 隐性和显性心力衰竭 1 隐性心力衰竭 无症状性心力衰竭 此时心肌细胞已存在或正在发生功能和 或 结构损害 并且伴有明显的心功不全的证据 器械或超声心动图检查提示 但临床上缺乏心功不全的表现 2 显性心力衰竭 有症状性心力衰竭 心脏功能失代偿 并出现相应的症状和体征 五 高心输出量心力衰竭 甲亢 组织缺血 重度贫血 动静脉瘘和脚气性心脏病等 由于静脉回流量均显著增加 致使心脏舒张期充盈过度 心输出量也相应增加 之后 由于心脏前负荷的长时间过重 或同时伴有心肌代谢的障碍 心脏不能搏出同静脉回流量相等的血量 从而发生心力衰竭 此时的心输出量仍可高出正常 但对组织需要来讲已经处于低水平 六 难治性心力衰竭 指病情严重 经积极常规治疗后 心力衰竭仍不能得到控制的状态 六 心力衰竭的诊断 一 症状1 病因或 和 诱因下出现肺循环淤血的临床表现 呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸咳嗽咳痰和咯血 干咳 劳力性咳嗽 咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝 肺泡和支气管粘膜淤血所致 粉红色泡沫痰 肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗入肺泡所致 2 心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现 疲乏无力 头昏失眠 尿少 皮肤苍白或紫绀 心动过速 血压或脉压降低 心排量减少时常伴有外周阻力增高 故动脉压可正常但脉压减小 3 脏器慢性持续淤血水肿症状 食欲不振 恶心 呕吐 腹胀腹痛 夜尿增多或少尿 二 体征1 原有心脏病的体征上出现心脏扩大 心率增快 心尖区舒张期奔马律 P2亢进 两肺底湿罗音 如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音 部分病人有交替脉 2 颈静脉充盈怒张 肝肿大和压痛 肝颈征 心源性肝硬化后此征不明显 低垂部位水肿 胸腹水 胸水 单侧时以右为主 双侧多见 腹水多在晚期出现 胸左缘 肋间可听到舒张期奔马律 三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音 三 物理检查 心电图 X光胸片 二维及多普勒超声 核数超影及心肌现象 脑钠素 血常规 血生化 DSE 七 心功不全的分级与评价 ACC AHA2001版 心功能的分级 心功能的分级 NYHA 1928 I级活动不受限II级一般活动轻度受限 100米 上3层楼 III级活动明显受限 动则气促IV级平静时出现目前的心衰临床试验均NYHA心功能分级为依据 2020 2 27 全国心衰学习班泉州 27 AHA ACC2001心衰指南的心力衰竭4阶段分法 心功能的分期 AHA ACC2001 A阶段 心衰高危病人 B阶段无器质性心脏病和器质性心脏病心衰症状的高危病人无心衰症状Examples高血压MI史冠心病LV收缩功能失调糖尿病无症状性瓣膜病用心脏毒性药物家族性心肌病 心功能的分期 AHA ACC2001 C阶段心衰阶段D阶段有器质性心脏病难治性心衰 现 前有心衰的症状需要特殊的干预治疗如 已知的器质性病人接受最充分治疗后心脏病和气短 乏力如病人反复住院或没有运动耐量下降等症状特殊辅助治疗不能安全出院休息时仍有明显症状 心功能分期 AHA ACC2001Guideline StageCStageD器质性心脏病心衰史器质性心脏病或现有心衰症状难治性心衰需特殊干预治疗Examples已知的心脏病在最大限度的SOB 疲乏 医学治疗下 运动耐力下降休息状态下出现明显的症状 心衰4阶段分期的意义 术语的改变 心力衰竭不叫充血性心力衰竭 是NYHA分级的补充 不是替代NYHA强调心衰的危险因素及其控制心衰防治防线前移早期干预和预防的重要性到出现心衰症状时 为期已晚 但有效 同时药物治疗有一定疗效 很多病人可逆转 心衰防治的方向 早干预 早发现 早预防 早治疗 心衰分阶段治疗方案 A阶段B阶段危险因素的控制A阶段的所有措施 如高血压 高血脂 ACEI 必要时 戒烟 酒Beta Blocker规则运动 必要时 ACEI 必要时 心衰分阶段治疗方案 C阶段D阶段StageA的所有措施StageA B C的所有措施常规应用 机械辅助泵装置利尿剂心脏移植ACEI持续应用静脉用正性肌力药Beta blocker住院治疗洋地黄限盐 八 心衰治疗 缓解症状的治疗可改善血液动力学但并不能改善患者的长期预后和降低死亡率 包括病因治疗 诱因治疗 病生治疗 主要体现在 急性加重期的抢救 纠正恶化的血流动力学障碍改善症状长期维持治疗 抑制心室重构调节神经内分泌活性 药物治疗心衰的目的 1 减轻中央循环充血和水肿 改善全身灌注 2 降低心肌氧耗 增加冠脉灌注 3 维持合适的心率 4 恢复压力感受器功能 逆转神经激素的激活 5 恢复心脏大小 形状 促进心脏和血管的修复 6 提高生产率 改善生活质量 一 心力衰竭的急诊治疗方案选择 1 缺血性 冠心病 高血压性心脏病 慢性收缩性心力衰竭常因缺血性心脏病致心脏泵功能减弱 又因神经内分泌激素的持续作用 使周围血管处于收缩状态 心肌耗氧明显增加 治疗应将扩张血管 减轻心脏前后负荷放在首位 静脉持续应用硝普钠效果显著为首选 同时应用洋地黄制剂 襻利尿剂 呋塞米 治疗 联合应用血管紧张素转换酶抑制剂 2 风心病二尖瓣狭窄治疗中应重视以下几点 A 祛除风湿活动病因 B 重视严重低钠及低钾血症的纠正 C 严格限制输液量 纠正顽固的低蛋白血症 营养不良及心源性肝硬化 间断补充白蛋白 积极利尿 主要应用呋塞米 其用量根据尿量调整 同时口服安体舒通 D 慎用磷酸二酯酶抑制剂和硝酸酯类 禁用硝普钠 压宁定 3 肺心病多存在CO2潴留 在右心衰的基础上常同时合并肺性脑病 难治性低钠低氯血症 是死亡及心力衰竭难以控制的原因 因此 纠正心衰应首先控制感染 畅通呼吸道 及时纠正电解质失调 缓解肺动脉高压 急性期可静脉应用压宁定 硝普钠 氨力农及ACEI制剂 呼吸机氧疗均可起到较好降低肺动脉高压的作用 由于缺氧易增加洋地黄类药物的敏感性 洋地黄制剂应减量 利尿剂应在监测电解质的情况下小量间断使用 4 扩张型心肌病药物疗效差 预后差 在晚期 国外主要进行心脏移植 其急性期的急诊治疗按不同情况选用药物 扩心病伴血压增高趋势的病人 应合理选用血管扩张剂 如果存在体循环淤血或出现严重的体液潴留应根据水肿程度增加利尿剂的用量 心脏特大 血压偏低的治疗最棘手 可短期应用环腺苷酸依耐性正性肌力药物 如多巴酚酊胺 氨力农等 同时存在完全性左束枝阻滞伴心衰者 及早进行双室起搏器植入 以使左右心室同步收缩 可部分缓解心衰 病情稳定的患者应长期应用ACEI 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 可望在细胞水平上防止心肌重构进行性加重并干预神经内分泌 防止病情的快速进展 二 充血性心力衰竭的急诊药物应用 针对急诊抢救过程 主要是血管扩张剂 强心剂 利尿剂的使用 针对长期对策 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 利尿剂的使用 1 血管扩张剂血管扩张剂是急诊治疗充血性心力衰竭的基础 也曾被视为是80年代心衰研究的一座里程碑 近期疗效是肯定的 远期并不降低死亡率 硝酸酯类 ACEI除外 主要的机制是 应用血管扩张剂扩张小动脉和小静脉 阻断心衰时的反馈机制 降低心衰时增高的心脏前后负荷 增加心搏出量 减少心肌耗氧量 减轻肺淤血 改善学流动力学障碍 血管扩张剂的选用应根据病因 心脏解剖改变及外周阻力的大小 特别是血压的变化来决定选用何种制剂 适应症 1 有症状的重度AR 2 有左室扩大的AR 3 换瓣前使用 4 换瓣后左室收缩功能不良者 5 伴有高血压的无症状性MR 1 硝普钠扩张血管作用最强 以扩张动脉为主 也有扩张静脉作用 既降低前后负荷和外周阻力 也降低中心静脉压 减轻肺淤血 增加心搏出量 此外硝普钠也具有直接扩张冠状动脉的作用 静滴后1 3分钟起效 停药后5 15分钟失效 适应症A 冠心病 高血压性心脏病合并左心衰 B 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰 C 急性心肌梗塞伴泵功能衰竭 D 正规强心利尿等治疗上仍不能控制者 禁忌症A 低血容量未纠正 B 单纯瓣膜狭窄所致的心衰 C 严重肝肾功能障碍者 用法与用量通常以50mg溶于5 GS500ml中或50mg加入NS50ml中泵入 初始剂量12 5ug 分钟 每5分钟增加5 10ug 直到疗效出现或有低血压副作用为止 维持量50ug 100ug 分钟 根据血压调整滴速 在用药的开始15分钟内一定要严密监测血压 使血压维持在90 100 60 70mmHg 血压偏低而情况紧急又必须使用硝普钠时可同时滴注小剂量多巴胺 20mg 具有最佳的协同作用 一般用3 5天 注意事项A 硝普钠对光很敏感 必须避光使用 B 每次配制的药液应在6小时内滴完 C 用药应从小剂量开始 逐渐调整到症状和体征改善后逐渐减量 应特别警惕在应用过程中突然停药 以免引起冠状动脉痉挛 急性肺水肿 加重泵功能衰竭或心脏骤停 D 停药前要用口服的血管扩张剂 如ACEI制剂及 受体阻滞剂加以替代 2 硝酸酯类主要降低前负荷 也可减轻后负荷 增加心输出量 这类药物的作用机制是 在肝脏代谢后 在血管壁产生活性代谢产物NO 形成亚硝基硫醇 刺激细胞内cGMP 导致血管扩张 硝酸酯类对不同节段的血管具有不同选择作用 小剂量 0 2ug ml 即可扩张静脉 0 5ug kg min可扩张静脉与冠状动脉 可治疗不稳定型心绞痛 心梗 较大剂量 既扩张静脉又扩张小动脉 主要用来治疗心力衰竭 剂型有7种 舌下含化片 口服片 静脉注射剂 经皮吸收软膏 经皮贴膜 气雾剂和肛栓剂 鉴于此类药物小动脉作用经常与ACEI及利尿剂合用 含服和口服剂 一般用于心绞痛和急性左心衰病人在未建立静脉通路之前 首选硝酸甘油片0 5mg含服 通常1 2分钟起效 4分钟达高峰 维持20 30分钟 静脉注射剂 硝酸甘油 硝酸异山梨酯等 A 硝酸异山梨酯 选用原液50ml微量泵输入 初始剂量1 2mg h 根据患者心率和血压 每隔20 30分钟递增2mg h 直到达到最佳效果 通常剂量3 9mg h 维持3 9天 不超过2周 B 硝酸甘油 一般用10mg加入5 GS250ml静滴 初始滴速10ug min 可逐渐递增5 10ug min 如果血压偏低 可加多巴胺20mg或硝酸甘油 多巴胺20mg泵入 使用中要注意晚上至少保持10小时无硝酸酯类药物 以免产生硝酸酯耐受 为避免硝酸酯类耐受 可同服ACEI制剂和 受体阻滞剂来抑制其耐药性的产生 3 肼苯达嗪和硝酸酯类合用虽可提高心衰患者存活率 但长期应用可致狼疮样症位群 故应慎用 4 钙拮抗剂 具有扩张小动脉和抗心肌缺血的作用 但它激活神经内分泌 安氯地平除外 可加重心衰 增加死亡率 5 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 大量应用始于20世纪80年代的中后期 经近十年的研究证明 ACEI能逆转左心室肥厚 防治心室重构 在相当程度上逆转心力衰竭的病理过程 降低心衰患者的死亡率 提高生存质量 被誉为心衰药物中的 希望之星 已成为治疗心功不全的一线药物 ACEI治疗心力衰竭的机制 A 抑制血管紧张素 转变成活性很高的血管紧张素 从而抑制血管紧张素的不良作用 B 抑制缓激肽的降解 增加循环前列腺素 NO的合成 从而扩张外周小动脉和静脉 减轻心脏前后负荷 ACEI治疗心力衰竭的机制 C 抑制心脏组织的肾素 血管紧张素系统及局部缓激肽的降解 从而抑制心肌间质胶原纤维的合成 阻止心室重塑 D 抑制交感神经系统 降低循环中儿茶酚胺水平 因而ACEI扩张血管不伴心动过速和继发性血去甲肾上腺素升高 E 使心衰患者下调的 受体密度上升而改善心室功能 F 有助于纠正心衰的低钾 低镁血症 降低室性心律失常的发生率 适应症 对种轻 中 重度心衰均有效 尤其是对血去甲肾上腺素水平较高和A 活性水平较高的心衰患者效果更为显著 禁忌症 双侧肾动脉狭窄 无尿性肾功能衰竭 以前应用ACEI导致的血管神经性水肿 慎用 单纯瓣膜狭窄性心脏病 血钾 5 5mmol L Cr 225 2umol L 剂量和用法 在开始治疗时应小剂量 每隔3 7天剂量加倍 逐渐调整ACEI至目标剂量或最大耐受量 在剂量调整过程应严密监测患者的各项指标 常规监测肾功能和血压 常用ACEI参考剂量表起始剂量目标剂量卡托普利6 25mgtid25 50mgtid依那普利2 5mgQd10mgbid培哚普利2mgQd4mgQd雷米普利1 25 2 5mgQd2 5 5mgbid苯那普利2 5mgQd5 10mgbid福辛普利10mgQd20 40mgQd西拉普利0 5mgQd1 2 5mgQd赖诺普利2 5mgQd5 20mgQd 副作用 A 与A 抑制剂有关的副作用 低血压 肾功能恶化 钾潴留 B 与激肽积聚有关的副作用 咳嗽 血管神经性水肿 ACEI应用中注意的问题 1 不作用急诊抢救使用 2 疗效在数周或数月后才出现 即使未见症状好转 仍可降低疾病进展 3 副作用较治疗作用出现更早 不应以副作用发生而妨碍使用 4 必须从极小剂量开始 3 7天加倍 逐渐达到目标剂量 长期维持使用 5 一般需与利尿剂 受体阻滞剂或地高辛联用 并注意利尿是否维持在合适水平 2 洋地黄已有200多年的应用历史 也走过了盛与衰的临床历程 20世纪70 80年代曾受到部分医师的批判 甚至拒绝 认为它是一个具有极大毒性特点的剧毒药物 用它治疗心衰受到冷落 但最近的研究证明 洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物 无论轻重均可受益 洋地黄类药物不仅具有正性肌力的作用 更重要的是具有神经内分泌的调制作用 使异常的神经内分泌正常化后提高生活质量 延长寿命 作用机制 抑制心衰细胞膜Na k ATP酶 使细胞内Na 水平升高 促进Na Ca2 交换 细胞内Ca2 提高 而发挥正性肌力作用 抑制非心肌的Na k ATP酶 副交感传入增加 使中枢下达的交感兴奋性减弱 抑制肾脏Na k ATP酶 肾小管对Na 的重吸收减少 Na 向远曲下管转移 导致肾素分泌降低 洋地黄的使用要点 必须强调剂量的个体化 心衰越重 内环境越紊乱或老年人 缺氧等对洋地黄越敏感 越易中毒 注意药物的联用与配伍 很多药物如奎尼丁 心律平 异搏定 胺碘酮等均可使其血药浓度升高 注意适应症的掌握 心衰合并房颤是其首选 对均匀性心力衰竭 窦性心率 应在使用袢利尿剂 速尿 和ACEI难以控制或患者不能耐受时使用 注意剂型的特殊性 心率快时多选西地兰 不快时选毒K 肾功不好时选 甲基地高辛0 1mg 天 3 非洋地黄类正性肌力药物目前总的疗效不尽人意 它们的共同特点是良好的近期血流动力学效应 长期应用后对心肌有进一步损伤 高发致命性心律失常或使心衰进一步恶化 参考适应症 1 对患者不主张长期应用 只有在心衰为难治性 非常严重并危及生命才冒此风险 2 各种原因引起的急性心衰 如心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰 3 慢性心衰病情急剧恶化 对利尿剂 地高辛和血管扩张剂联合治疗无效时可短期应用 以稳定病情 争取下一步治疗机会 等待心脏移植供体的一种有效治疗方式 非洋地黄类正性肌力药物的分类 受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺 普瑞特罗 皮布特罗 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 米力农 威斯力农 乙马唑坦 钙敏化药 匹莫本 1 受体激动剂作用机制 与心肌细胞膜上的 受体结合 通过G蛋白偶联激活腺苷酸活化酶 催化ATP生成cAMP 促使L型通道Ca2 浓度上升 而起到正性肌力作用 多巴胺 是去甲肾上腺素的前体 药理作用与剂量有关 半衰期3 5分钟 多用微泵按不同需要泵入 小剂量 1 3ug kg min 肾剂量 兴奋多巴胺1受体 使肾动脉 肠系膜动脉及冠状动脉扩张 肾滤过率增加 有利尿的作用 中等剂量 3 10ug kg min 心剂量 兴奋 1受体 增加心肌收缩力和心输出量 降低外周阻力 推荐的合适剂量为3 5ug kg min 禁用于室性心律失常 高血压性心脏病并发心衰患者 大剂量 10ug kg min 升压量 兴奋 和 1受体 心输出量增加 动静脉收缩 外周阻力加大 血压上升 多巴酚丁胺 人工合成儿茶酚胺类药物 有较强的正性肌力作用 其药理作用 选择性兴奋 1受体 对 2和 受体作用较弱 剂量2 5 10ug kg min 即可使心肌收缩力加强 心输出量增加 左室充盈压下降 肺毛细血管楔嵌压和血管外周阻力下降 如果剂量15 20ug kg min可有轻度增加心率 半衰期2 3min 目前多数学者认为 多巴胺主要用于低心排血量伴明显血压偏低的患者 也可以应用于顽固性心衰 心脏手术后急性心衰 心源性休克 多巴酚丁胺对低心排且左心室充盈压高的患者优于多巴胺 也用来治疗慢性心衰的失代偿期 术后心衰 AMI 心肌炎和心源性休克 2 磷酸二酯酶抑制剂非强心甙 非儿茶酚胺类药物 通过抑制cAMP在心肌及周围血管平滑肌中的降解而发挥正性肌力作用 氨力农 具有正性肌力作用和直接扩血管作用 可使心脏指数增加 左室舒张末压下降 肺毛细血管压下降 心输出量增加 肾血流量增加 改善肾功能 有利尿消肿作用 用法 每次1 4mg kg 2 3次 d 日总量 300mg 不良反应 血小板减少 5 室性心律失常 腹痛 黄疸 恶心呕吐 肌痛 多发性动脉炎等 使用氨力农不改善运动耐量 长期应用增加死亡率 与地高辛合用不如单用地高辛 与ACEI或血管扩张剂合用可引起低血压 加多巴酚丁胺有叠加作用 米力农 药理作用与氨力农相同 但其正性肌力作用是氨力农的20倍 且无药物性血小板减少症 推荐使用负荷剂量 50ug kg 稀释至10ml静注 而后以0 375 0 75ug kg持续静脉泵入 每日最大剂量1 13mg kg 用3 5天停药 研究结果表明 长期口服米力农可增加死亡率 仅适合于治疗急性左心衰 慢性心力衰竭急性恶化时的短期辅助治疗 4 利尿剂 利尿剂仍是心衰治疗的基石 利尿剂与任何其它治疗心衰药物相比 利尿剂能更快地缓解心衰症状 使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散 也是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键 利尿剂用量不足量造成液体潴留 降低对ACEI的反应 增加 受体阻滞剂的风险 也加大了ACEI和AT 出现肾功不全的风险 使用利尿剂的有利方面是减轻负荷 消除血管及心肌间质水肿 不利的方面是神经 激素的激活 水电解质平衡的紊乱 利尿剂的分类 按利尿剂作用部位不同分为 A 作用于Heale袢利尿剂 速尿 丁尿胺 利尿酸 它们能有效阻滞大多数氯化钠的转运 即使在肾小球滤过率低下时亦有效 B 作用于远曲小管的利尿剂 双氢克尿噻 美托拉宗等 这类药物作用时间长 但效力不如袢利尿剂 并且依耐GFR C 作用于集合管的利尿剂 螺内酯 氨苯喋啶 这类药物作用相对较弱 但可利用其保钾 抑制H K 交换 作用或直接对抗醛固酮的作用而与其他药物联合应用 常用制剂的用法 A 速尿20 40mg 次 1 3次 d 无效时1 5mg h静滴 重度心衰时 肾灌注减少 肾小管药物释放有限 有利尿剂抵抗 持续静滴反而有效 每日量可达250 500mg B 利尿酸25 50mg 次 1 2次 d C 丁尿胺1 2mg 次 1 2次 d 或0 2 2mg 静注 1 2次 d D 双克25mg 次 1 3次 d E 安体舒通20 40mg 次 3 4次 d 3 严重心衰时单用大剂量利尿剂效果不佳时的策略 A 联合输注袢活性利尿剂 速尿1 5mg h泵入 每日剂量250 500mg B 联合使用不同作用部位的利尿剂 袢利尿剂 噻嗪类 联合以增加噻嗪类敏感的氯化钠转运 C 袢利尿剂 滴注肾脏剂量的多巴胺 1 3ug kg min D 避免使用非淄体类消炎药 能抑制多数利尿剂的利钠作用 4 利尿剂不良反应的处理 A 电解质紊乱 加强监测 及时补钾 并用ACEI或保钾利尿剂 B 神经 激素的激活 加用ACEI C 低血压和氮质血症 可以是过度利尿造成 也可能是心衰恶化的表现 首先减少利尿剂量 减少以后血压无回升或氮质血症加重则是外周有效灌注量减少的反映 应继续使用利尿药 短期使用正性肌力药物或扩血管药物以改善终末器官的灌注 三 急性左心衰的抢救1 诊断要点 1 突发的呼吸困难 焦虑不安 端坐呼吸 2 以间质性肺水肿为主者 咳嗽无泡沫痰 听诊为哮鸣音伴细湿罗音 以肺泡水肿时则咳嗽频繁 咯粉红色泡沫痰 双肺布满大中水泡音伴哮鸣 3 心率增快 可有奔马律 原有心脏杂音变得不清楚 4 皮肤苍白 湿冷或紫绀 严重者出现血压下降 甚至休克 2 与非心源性肺水肿的鉴别 心源性非心源性病史基础心脏病史感染 中毒 过敏末梢循环四肢冰冷四肢温暖奔马律有无颈静脉充盈有 常怒张无心电图缺血或梗死正常或窦速胸部X片沿肺门分布外周分布肺毛压 18mmHg 18mmHg 3 急性心源性肺水肿处理 1 一般治疗体位 取坐位 双腿下垂吸氧 流量6 8L min 面罩SPO2 95 消泡 氧气通过50 70 酒精湿化瓶吸入吸入二甲基硅油消泡剂 2 药物治疗 立即舌下含服硝酸甘油0 4 0 6mg或消心痛5 10mg 5 10min可重复 连续4次 如果SBP 90 100mmHg可静脉使用硝酸甘油或其它硝酸酯类药 开始剂量0 3 0 5ug kg min 对硝酸酯类反应不迅速或由严重二尖瓣返流或主动脉瓣返流或高血压所致者 可用硝普钠0 1ug kg min 逐渐增加剂量 直至SBP最低限85 90mmHg 立即速尿20 80mg静注 如果不是肺心病 无呼吸或代谢性酸中毒者 可用硫酸吗啡3 5mg静注或5 10mg皮下注射 15分钟后可重复 西地兰0 4mg 5 GS20ml静注 排除二尖瓣狭窄者可用压宁定12 5 25mg静注 然后用100 400ug泵入 合并低血压时用多巴胺 2 5ug min或多巴酚丁胺2 5 7 5ug min泵入也可两者联合应用 心源性与非心源性难于鉴别时用氨茶碱0 25 5 GS20ml缓慢静推 20分钟 渗出多或伴支气管痉挛时可用糖皮质激素 地塞米松10 20mg琥氢200 300mg稀释后静注或静滴甲强龙80 160mg 3 机械通气 指征 严重低氧血症 严重基础肺病呼吸性酸中毒 心电活动不稳 模式 CPAPBiPAPPSV 4 血